1、湖南省人民医院儿科医学中心 钟礼立 ,儿童上呼吸道梗阻 Upper Airway Obstruction in Children,引言,病例1-上呼吸道梗阻与反复肺部感染关系,上呼吸道梗阻（UAO）是一种危重的情况，要求快速诊断和刻不容缓的治疗，可导致突然窒息，是呼吸衰竭的常见原因,病例2对于梗阻部位的判断,上呼吸道定义,The upper respiratory tract primarily refers to the parts of the respiratory system lying outside of the thorax1 or above the sternal angl
2、e. Another definition commomly used in medicine is the airway above the glottis 2 or vocal cords. Some specify that the glottis (vocal cords) is the defining line between the upper and lower respiratory tracts yet even others make the line at the cricoid cartilage.3.,Edward Alcamo; John Bergdahl (29
3、 July 2003). Anatomy Coloring Workbook. Ronald M. Perkin; James D Swift; Dale A Newton (1 September 2007). Pediatric hospital medicine: textbook of inpatient management. Jeremy P. T. Ward; Jane Ward; Charles M. Wiener (2006). The respiratory system at a glance.,上呼吸道定义,从外鼻到环状软骨 包括： 鼻 鼻咽 口咽 喉 (声门上，声门下
4、) 气管 (胸腔外) 从梗阻意义划分-从鼻到气管隆突为上呼吸道,上呼吸道的特点及作用,鼻及鼻窦 咽及耳咽管 喉：是呼吸系统最狭窄的部位 气管：胸外段，胸内段 在整个解剖死腔中上呼吸道约占一半，呼吸道阻力的45%来自鼻与喉 对吸入气体有加温加湿和过滤的作用 此外上呼吸道还与发音，吞咽，反流等有关,上气道梗阻诊断,病史 体格检查 辅助检查,年龄 阻塞位置 严重度 梗阻原因,病史采集,发作情况：突然的，诱发的 持续时间：几秒，几分，数小时，数周 相关症状：发热，咳嗽，声嘶，发音障碍，呼吸困难，咽下液体或固体困难 既往史：饮食，创伤，慢性感染，近期插管，肺疾病，肿瘤，甲状腺疾病 家族史 变态反应性疾病
5、：药物，食物，昆虫,体格检查,一般情况：神志，面色 体位（坐位，三角架位，仰卧位，俯卧位） 发音： 能否发音（失音意味着完全梗阻） 音调：声门上疾患声音沉闷像口含热土豆，声门病变发出粗糙模糊的声 吞咽：流口水 气管位置,呼吸情况： 呼吸频率 辅助肌做功 鼻翼煽动，三凹征 缺氧情况 异常呼吸音以及异常呼吸音发生的时相,辅助检查,床旁胸片，颈部正侧位片 床旁纤维喉镜或纤支镜 心电监护，氧饱和度监护 电解质及血气检查 肺功能 注意：不要因为辅助检查而延误治疗,上气道梗阻诊断,病史 体格检查 辅助检查,年龄 阻塞位置 严重度 梗阻原因,年龄因素,婴儿已产生气道食道分离，但因为气体几乎完全经鼻吸入，喉位
6、置高，软化。异物、胃内容物。食物容易呛入气道,小婴儿更易上气道梗阻,易发生梗阻！,梗阻位置判断,梗阻位置判断,梗阻位置判断,Inspiratory stridor,Expiratory stridor,Biphasic stridor,气道梗阻部位,上气道梗阻严重征象,三凹征气促 心率增快呼吸性呼吸困难 (腹肌收缩)意识障碍发绀 呼吸声小或无声,不同部位梗阻的原因,鼻，鼻咽 口咽 喉声门上 喉声门 喉声门下 气管主支气管,先天结构 感染 外伤 新生物 血管 医源性 中毒/代谢,Start,Finish!,鼻 & 鼻咽部,先天因素 鼻后孔闭锁 先天性梨状窝狭窄 先天性面颅畸形,感染炎症 鼻炎 咽
7、喉壁脓肿 腺样体肥大,外伤 异物,新生物 脑膨出 Dermoid 神经胶质瘤,血管,医源性,中毒,后鼻孔闭锁 Choanal Atresia (CA),流行病 Rare: 1 in 10,000 births Females males 50% unilateral, 50% bilateral 两种类型: membranous or bony29% bony 71% mixed bony-membranous 发病机制不清,(Brown et al, Laryngoscope 1996),后鼻孔闭锁 Choanal Atresia (CA),临床表现 呼吸困难 反常发绀 进食困难 联合畸形
8、C- 眼 H- Heart anomaly A- 后鼻孔闭锁 R- 生长迟滞 G- 生殖发育异常 E- 耳,诊断线索 临床表现 不能插入 8 Fr 管道 纤支镜不能进入 Axial CT 证实,管理 Initial McGovern nipple Oral airway or McGovern nipple 外科 通过鄂 Better visualization, high success rate Can damage palate growth plate=cross bite deformities 通过鼻 Less blood loss, faster procedure Increa
9、sed CSF leak and meningitis risk 镭射 CO2, KTP, Holmium:YAG Good success with KTP + endoscopic techniques Operating microscope with CO2 laser also being employed,治疗处理,先天性梨状窝狭窄 (CNPAS),临床表现 类似 CA 呼吸困难 喂养困难 阵发发绀 鼻插管不能 鼻CT,管理 保守治疗为主 McGovern nipple, 减充血剂, 激素 外科 预后 轻度可发育正常 外科效果好,先天性梨状窝狭窄 (CNPAS),腺样体肥大,腺样体
10、组织异常增生肥大时，堵塞了上呼吸道，就会出现相应症状症状体征。腺样体肥大儿童OSAHS最常见的病因之一,腺样体肥大,症状体征： 耳部症状：咽鼓管咽口受阻，将并发非化脓化中耳炎，导致听力减退和耳鸣。 鼻部症状：腺样体肥大常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声 咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起阵咳，易并发气管炎 由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容” 全身症状全身发育和营养状况较差，并有夜惊、磨牙、遗尿、反应迟钝，注意力不集中等反射性症状。此外，长期呼吸
11、道阴塞、肺换气不足，将引导起肺动脉压升高，重者可导致右心衰竭。,腺样体肥大,诊断： 患儿张口呼吸 有时可见“腺样体面容” ，常伴有腭扁桃体肥大。 纤维鼻咽镜检查在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶关状淋巴组织， 鼻咽侧位片测量：可测量鼻咽气道的阻塞程度 X线鼻咽侧位拍片，有助于诊断。CT：轴位像可见鼻咽气腔变形变窄，后壁软组织增厚，密度均匀，与头长肌相近，左右侧对称，前缘光滑或呈波浪状，向气腔突入，咽隐窝及咽鼓管咽口隐约可见或显示不清，不同程度的阻塞后鼻孔，咽旁间隙清晰，邻近骨质无破坏。CT轴位像测量，腺样体指数0.70。,腺样体肥大,治疗：主要针对病因如过敏，感染等，应用孟鲁司特，开瑞坦
12、，适当使用抗生素，鼻腔鼻窦适当引流等。对于严重病例或当药物治疗不能缓解症状，或长期存在呼吸不畅，尤其是有呼吸暂停现象时，手术切除肥大的腺样体和扁桃体常是最有效的治疗方法。,Start,Finish!,口咽部 & 喉咽部,先天因素 舌后坠 舌甲状腺 血管囊肿 颅面畸形,感染炎症 咽喉壁脓肿 扁桃体肥大,外伤 异物,新生物 血管瘤 淋巴瘤,血管,医源性,中毒,Pierre-Robin Pic,咽后壁脓肿,流行病 大多发生在儿童 70% 6 岁 病生 咽后间隙淋巴化脓 临床表现 舌咽痛 进行性呼吸困难 流涎水,体查 咽后壁不对称隆起 颈后仰 发热 喘鸣 多涎 实验室/影像 血象 颈部侧位片 咽后组织
13、 At C2: 7mm At C6: 14mm 颈部CT,管理 蜂窝织炎 静脉抗生素 48小时或随时复诊 脓肿 切开排脓,咽后壁脓肿,Babl and Pascucci, N Engl J Med 337(7):472 August 14, 1997.,椎体前软组织增大,脓肿形成,先天因素 喉软化 会厌囊肿,感染炎症 会厌炎 神经血管性水肿,外伤 异物,新生物 血管瘤 淋巴瘤 乳头状瘤,血管,医源性,中毒,喉软骨软化,一般 先天性喉鸣主要原因 生后数天数周发生 1岁后缓解 病生 喉鸣声门上脱垂进入喉内结构异常,喉软骨软化,临床表现 低音调吸气喉鸣 6-9月达高峰 位置变化 吸气凹陷 活动后加重
14、 (进食等) 很少发绀 发绀注意其他畸形 合并其他畸形,喉软骨软化,喉软骨软化,Laryngomalacia,The supraglottic structures are pulled into the lumen around a vertical axis with inspiration,Collapse of arytenoid mucosa; shortened aryepiglottic folds; tubular epiglottis with posterior collapse,Supraglottoplasty,喉软骨软化,管理 保守治疗 外科 (10% of case
15、s) 严重喉鸣, 不长, 窒息, 肺源性心脏病, 肺动脉高压,会厌囊肿,喉鸣患儿中的少见病 典型症状 喉鸣 喂养困难 发绀 管理 内镜切除,会厌囊肿,急性会厌炎,病因 感染 外伤 临床表现： 急，发热畏寒全身不适 呼吸困难 喉痛剧烈 唾液外溢 因语言含糊不清,急性会厌炎,检查：间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌 面可见黄白色脓点 治疗： 大剂量广谱抗生素 如肿胀严重，伴有呼吸困难者应同时加用激素静脉滴注，以减轻会厌水肿 对于出现明显喉阻塞症状者，应及时作气管切开，以免发生窒息。 有脓肿形成者，可在喉镜下切开排脓 局部给以抗生素加激素雾化吸入，以促进炎症消退。,St
16、art,Finish!,声门,先天因素 喉蹼 喉闭锁 喉裂 喉狭窄 声带麻痹 喉囊肿,感染炎症 喉炎 神经血管性水肿,外伤 异物 血肿 断裂,新生物 血管瘤 淋巴瘤 乳头状瘤 肉芽肿,血管,医源性,中毒,先天性喉蹼,提示诊断：出生时异常音调哭闹，呼吸困难 内镜诊断 证实 其他畸形排除该诊断 治疗 小喉蹼 严重喉蹼需喉正中切开术加支架 内镜镭射治疗, 声音嘶 误吸 通常无喘鸣 分级 与严重度有关 4级,Type II Cleft,声带麻痹,一般情况 10% 伴有先天后损害 先天后天不清 大多自发 病因 损伤/自发 产科手术 心血管手术 食道手术 其他伴随畸形 心脏 CNS,声带麻痹,单侧 呼吸哭
17、声 中度喘呼吸困难 误吸 处理 说话训练 气管切开很少需要，如需要需采用去套技术,双侧 严重喘鸣 误吸 治疗 气管切开系列内镜手术手术至少一年才有改善,反复呼吸道乳头状瘤,Start,Finish!,声门下腔,先天因素 狭窄 囊肿,感染炎症 喉炎 狭窄,外伤 软骨炎 异物,新生物 血管瘤 乳头状瘤,血管,医源性,中毒,Steeple sign 尖塔征,“Steeple Sign”,“Thumb Sign”,喉炎影像,Overdistension of the hypopharynx,Dilatation of the laryngeal ventricle,Narrowing of the s
18、ub-glottic trachea,Mild croup: 2 Moderate croup: 3-7 Severe croup: 8,管理,糖皮质激素 DXM0.15 or 0.6mg/kg/day orally to max. 10mg 普米克令舒 强的松 2mg/kg/day 分两次， x 2 days,管理-2,雾化肾上腺素 May be repeated every 15-20 minutes, effects 2 hrs Racemic epinephrine 0.05ml/kg/dose (Max. 0.5ml ) L-epinephrine 0.5ml/kg/dose (Ma
19、x. 5ml)湿化,MJA 2003; 179 (7): 372-377,声门下腔狭窄,先天 获得 临床表现 狭窄程度 严重出生喉鸣 轻度可无症状. 难拔管（新生儿）,声门下气管蹼,声门下腔狭窄,Intubation,Pressure necrosis on subglottic mucosa,Edema & ulceration,Granulation tissue,Secondary infection & perichondritis,Fibrous tissue deposition,Stenosis!,声门下血管瘤,流行病 1.5% of all congenital larynge
20、al anomalies 2:1 female to male ratio 最常见气道新生物 临床 出生无症状. 双向喉鸣- 6 月左右出现症状 常伴皮肤血管瘤 一般1岁停止生长,声门血管瘤,www.chop.edu/ent/images/sub_hemagioma_thmb.gif,鉴别诊断,Start,Finish!,气管支气管,先天因素 气管蹼 血管环完全气管环 囊肿 食道气管裂,感染炎症 化脓性气管炎 支气管炎 哮喘,外伤 软骨炎 异物,新生物 血管瘤 乳头状瘤 甲状腺瘤 胸腺瘤 纵膈肿瘤,血管 血管环,医源性,中毒,血管环,双主动脉弓 Persistance of fourth br
21、anchial arch and dorsal aortic root bilaterally 最常见的血管环,肺动脉吊带 Most symptomatic of noncircumferential anomalies Right mainstem bronchus affected in majority of cases Associated with presence of complete tracheal rings,气管、支气管狭窄或软化,双主动脉弓压迫,血管环,表现 也有轻微 双向喉鸣 慢性喘咳 反复支气管炎 肺炎 喂养困难 不长 影像诊断 平片价值不大 钡餐 充盈缺损 CT
22、（增强）or MRI 内镜 评估压迫程度,手术 绝对指针 反流窒息 延长插管 相对指针 反复呼吸道感染 活动不耐受 吞咽困难不长 持续喘等,Double Aortic Arch,Pulmonary Artery Sling,www.virtualpediatrichospital.org,气管软化,气管环的先天性畸形 呼气性喉鸣，喘鸣，呼吸性窘迫 与程度位置有关 诊断 纤支镜（醒觉病人） 处理：保守，去病因，少数支架,气管/支气管软化,软骨/膜部的比例小于3:1,管腔至少50%的塌陷,Tracheomalacia,病例,女，13岁，学生，因反复气促、喘息5年 5年前因受凉后出现呼吸困难，呼气时
23、为甚，予抗感染及对症治疗，病情好转。但每隔2-3月患者因受凉后出现上述症状，且呼吸困难逐渐加重 2年前给予哮喘治疗，半年前给予脱敏治疗，症状仍加重 无哮喘家族史，否认肺结核病史,病例,查体：生命体征平稳，锁骨上淋巴结不大。双肺可闻及散在的干罗音。心界不大，心率96次/分，率齐，无杂音。腹部检查正常。双下肢无浮肿,病例,病例,病例,气管,左主支气管,病例,异物,容易发现的异物,难以发现的异物,病例,患儿，男 ，1岁，咳嗽1月，加重伴发热1天 曾在当地医院住院2次，均好转后出院，出院时考虑为“婴幼儿哮喘并感染”，出院后单声咳，坚持辅舒酮治疗，无气喘，但患儿精神较前差 入院前1天咳加重，伴发热（最高
24、T40）有寒颤 既往有咳嗽2次，有喘息，经输液治疗好转快。否认“肝炎，结核”等传染病接触史,病例,T 38 P:140次/分 R：70次/分 wt：11Kg 发育正常，营养中等，精神反应差。咽充血，气管居中，可及轻度三凹征，呼吸急促70次/分，浅快，左肺呼吸音稍低，双肺可闻及湿罗音。心（），腹软，肝右肋下3cm，脾左肋下1cm,化验,BR：36.33*109/l N：0.794 Hb100g/l Pt：456109/l UR （），SR（） ESR：25 CP（） 血气分析：pH：7.312 pCO2 30.3mmHg pO2：67.2mmHg BE -9.6mmol/L CRP：367mg/
25、l 痰培养：肺炎克雷伯菌10,影像学,胸部CT： 左下肺大叶性炎症 左侧胸腔内积液，有包裹 右侧中叶内段慢性炎症,诊断？,重症肺炎 脓胸（包裹性） 呼吸功能不全,病原诊断 细菌G+,G- 结核 支原体 真菌,病因诊断 哮喘 异物 全身免疫功能 局部免疫功能,完善相关检查,入院完善相关检查： 血气 纤维支气管镜 胸水检查：渗出性，中性粒升高，ADA40 血培养、痰培养、灌洗液培养 肺功能、哮喘三项、变应原皮试,纤维支气管镜,左主支气管下叶开口处可见一黄白色多角形物体。,咽喉反流性疾病(LPRD）,定义：是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称 临床症状：表现为声嘶(或发
26、音障碍)，咽喉疼痛，咽喉部异物感，持续清嗓，慢性长期咳嗽，呼吸困难，喉痉挛等 喉部体征：可有声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等,由于咽喉反流性疾病无特异性的症状和体征，而且被认为诊断咽喉反流性疾病的金标准是24 h双探针食管和喉咽部pH监测 健康人异常喉咽部pH事件的发生率也很高，因此，目前只能依靠详细的病史、喉镜检查、24 h双探针食管和喉咽部pH监测以及抗反流治疗效果综合判断。,咽喉反流性疾病的诊断,咽喉反流性疾病的诊断,GERD指胃食管反流性疾病；LPRD指咽喉反流性疾病；PPI为质子泵抑制剂,小结,急救问题 返流问题 梗阻部位及原因分析,谢谢 ! 敬请指教 !,
