1、腹透管及其放置,新疆医科大学第一附属医院 肾病科,导管的材料,金属、不锈钢、玻璃、硬塑料等 硅胶：硅胶是多聚甲基硅涂上一种分子量更高的硅橡胶制成的。硅胶是一种惰性材料，柔软，在较大的温度范围内有弹性，有令人满意的生物相容性，对周围组织无创，临床上无害。 聚氨基甲酸乙酯：这种材料制成的导管更薄、管腔更大，流速可以更快，随着温度的增加会更柔软。,腹透管的类型,急性导管-直、相对较硬-直径3mm，长25-30mm-腹透管带有一个袖套-保留时间小于3天-并发症相对较多,慢性腹透管-由柔软材料制成-单袖套或双袖套-腹透管：腹外段皮下隧道段腹内段-直管，卷曲管-腹内段末端10cm的管壁 上有直径0.5-1
2、.0mm的小 孔60-110个,腹透管的类型,更新设计目的：便于导管的更长久的放置使患者更舒适类型：-Coiled Tenckhoff导管-Toronto西部医院导管（TWH）-Missouri Swan Neck导管-胸骨前Swan Neck导管,不同的袖套与预后的关系,USRDS 1992；Warady等1996：单袖套的导管首次发生腹膜炎的时间短Lidbkad等1988；Favazza等1995：单袖套出口并发症明显多于双袖套，导管的使用寿命短,慢性腹膜透析的病人应选择双袖套导管,目前应用最广泛的仍是标准的双袖套Tenckhoff直管，它能满足大多数病人的需 要，目前尚没有结论性的证据表
3、明其他腹 透管比Tenckhoff管有更多的优点,ISPD1998,导管植入技术（一）,穿刺法 局限性：肠穿孔大量出血早期渗透引流失败感染切口疝,Seldinger法（腹中线或旁正中） 腹膜切口大小与Tenckhoff管直径相同。无需荷包缝合，渗透较Trocar法少，因后者切口较大。 如采用旁正中切口，需分离腹直肌。 Allon 1998：leaking 2.6% Smith 1994：leaking 13%,导管植入技术（二）,外科切开植管术：切开皮肤，分离腹部脂肪，切开腹直肌前鞘，暴露腹膜后作一小 切口植入导管，荷包结扎，观察透析液进 出通畅后关闭。,导管植入技术（三）,Peritoneo
4、scope vs Laparoscoppe 可在直视下确认导管末端位置正确、有无包裹 与经皮穿刺法，旁正中或腹直线，套管针（trocar）或Seldinger法结合使用 手术时间30-60分钟,有关腹透管放置的几个问题,入口位置？ 出口位置和方向？ 浅部涤纶套位置？ 深部涤纶套位置？,深部涤纶套的位置,皮下：在腹白线上（腹中线） 皮下：腹直肌上（旁正中） 腹直肌后鞘下方，腹膜上方 肌内层（旁正中：腹直肌） 全部在腹腔内 有一半在腹腔内,那一种最佳？那些是不可取的？,腹透管的并发症,渗漏 出血 移位 堵塞 大网膜包裹，纤维素阻塞 出口处感染 浅层涤纶套外露 入液压力引致疼痛不适 植入位置不当 膀
5、胱，腹膜外 内脏穿破、损伤 切口疝,成功的关键因素,术前准备 定位 预防渗漏 预防切口疝 预防移位 皮下隧道 出口处,术前准备,病人的选择和宣教-检查有无疝，内脏突出以及薄弱的腹壁，如有在插管前纠正-让病人了解腹透-了解病人的操作能力和操作环境 备皮，洗澡或肥皂擦拭局部 明确鼻腔是否携带金葡菌 排空肠道和膀胱 皮肤上标记出口位置坐位或立位，保持躯干正直避开腰带、瘢痕、腹部皮肤皱折处能最大地发挥病人的自我护理技能,术前准备,抗菌素-预防性使用抗生素可防止随后的隧道感染、腹 膜炎和伤口化脓（ Golper Tranaus 1996） 建议：围手术期内预防性使用抗生素，通常在术前1小时和术后6-12
6、小时内使用第一代头孢菌素类 抗生素。,术中,严格消毒腹部皮肤 切口选在旁正中，以耻骨联合为标志 逐层切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，推开肌肉，暴露并切开腹膜 挤压腹透管袖套中的气泡后紧贴腹壁向道格拉斯窝方向插入 荷包开始和结束的位置位于腹透管的上侧方 观察腹透液通常后紧密缝合前鞘 沿深皮下引出腹透管，导管出口向下，皮下袖套距皮肤出口2cm,置管后透析,置管后2周左右开始首次腹膜透析 如果需要立即透析，应取仰卧位或半斜卧位并减少交换液量（500-1500ml）或以血透过渡,导管出口的固定,应用敷料或胶布固定导管 在出口和隧道完全愈合之前（4-6周）避免高举重物、爬楼梯、便秘或咳嗽等（Twardo
7、wski等1996），可减少创伤的发生率，促进组织的生长。,植管后出口的观察,出口外部特征,触痛：无或有 结痂（scab）或结硬皮（crust）：无，有 围绕出口的肉芽组合组织：无，有 围绕出口的皮肤颜色：正常，暗（较周围皮肤略暗），淡红，粉红，红斑（深红或红） 引流物量：无，少量，大量 引流物特征：血性，血清血液性，浆液性，脓性，稠厚,窦道特征,上皮范围 上皮颜色：白色、淡红、粉红、深红 窦道衬里及质地：平、坚硬、白色，柔软，赘肉 引流物量：无，少量（仅在看的到的窦道深部潮湿），多量（几乎完全覆盖于可视窦道中，和/或按压窦道时可流到外面） 引流物特征：血性，凝块，血清血液性，粘性的,稠厚而白
8、色的，脓性（液体，黄色，浑浊的）,与导管愈合相关的因素,原发病（如糖尿病） 合并症（营养状况、肿瘤、一般状况） 卫生条件 无菌操作 导管牵拉、移动,出口的分类,出口为无痛或轻触痛 淡红色的直径小于13mm 窦道中可见到血清血样引流物或血块 窦道中看不到上皮 肉芽组织是硬的、平坦的、白色的,触痛减轻 肉芽组织仍然是白色平坦的，窦道变得干燥 2-4周内上皮开始长入窦道，并于植入后4-6周覆盖窦道可见部分的至少一半,触痛持续存在 出口周围有颜色的直径增加 窦道中的肉芽组织高度增生 植入后5-6周上皮还未长入窦道 浆液性引流物变为黄色，脓性 引流物,第一周,（快愈合出口）,（慢愈合出口）,出口特征与出
9、口感染,快愈合出口最少变成感染 早期出口处移生是早期出口感染的重要因素。,术后短期护理,保持伤口干燥清洁，避免细菌繁殖,出口由数层吸收性好的纱布敷料覆盖，并用粘性好的胶布固定透析管 每周更换敷料一次，不频繁更换敷料（6w）-及时采用无菌操作，每次更换敷料有可能使细菌进到出口处-透析管的操作越少，出口创伤的机会越低,术后短期护理,置管后应由经过训练的人员更换敷料并采用无菌技术、戴口罩和消毒手套 愈合过程中，出口部位不能浸水以避免水微生物的繁殖 出汗会影响更换敷料的频率,抗菌素预防感染 减少腹腔内压，防止渗漏 导管制动防止出口的创伤和对袖套的牵拉,术后短期护理,出口长期处理,每天液体肥皂清洗出口，保持出口清洁，减少细菌繁殖 清洁后用干净毛巾擦干 不要强行去除痂皮以免损伤出口并使皮肤破损，增加感染的机会 定期淋浴 每天检查导管出口处,结束语,腹透管是腹透病人的生命线，有关导管知识的进展有助于获得一条通往腹腔的安全的通路，并能延长导管的使用时间。植入的导管是否成功很大程度上依赖于小心的护理和对细节的注意。坚持插管时和插管后的处理和护理的原则时成功腹透的基础。,Thank You !,
