1、规范行为 珍爱生命,施建达 2014,内容提要：,第一：正确的安全理念是做好安全的前提第二：大事故由小错所致，所以说安全无小第三：安全问题存在于工作学习生活全过程第四：安全与当事人十大关系和五个方面的问题第五：违章屡禁不止的根源分析第六：粗心大意放过细节，后果是害人又害己第七：不良习惯是事故的根源第八：做好安全需诚实接受监督第九：要高度关注蝴蝶效应第十：防范于未然，灭事故萌芽,第一： 正确的安全理念 是做好安全的前提,安全的概念 字的象形及其字面背后的深刻内涵 如何诠释安全 无危则安，无缺则全， 细节习惯性小错误事故,真正的安全：免除了死亡 损伤或损坏 职业引起的疾病 其它形式的价值损失,伤害
2、、损坏 免 死亡 除 疾病 其它形式的价值损失,任何地方，没有绝对安全的概念，也没有绝对安全的行业，也没有绝对安全的工作岗位，只是安全系数有差异。但是，这个系数是在人的安全意识、安全技能、行业规范、执行措施等方面处于同一个水准的情况存在的差异性。 安全与不安全是相对而言的，没有绝对安全的状态。在行业之间，所谓高危行业与低危行业的区别就在于，高危行业的违章行为导致事故的概率较高，而低危行业的违章导致事故的概率较低。 仅此而已！,航空、航天、航海、弹药制造、化工是不是高危行业？如果不重视每一个工序、每一个人的行为规范，其结果如何呢？如果不是每时每刻都必须是严格执行规范，不发生丝毫差错，后果又如何？
3、如果第一个有都 认为自己所从事的工作有危险，稍有不慎就会性命难保，其工作状态会怎么样？,在煤矿一次两次，甚至几十次违章有些人一辈子老违章，是不是一定会发生事故？,安全问题是一个简单的、浅显的、每一个人都有可能做好的问题，主要是人的意识问题。只要每一个人能够正确认识它，只要能够重视它、正视它，它就不是个问题。 如果轻视它、回避它，就成了问题。 从哲学的角度讲： 规则意思不强，违反制度，一定会发生安全问题，这是报应！,第二： 大事故由小错所致 所以说安全无小事,第一例：泰坦尼克，1.5亿美元 这可能是世界上最知名的沉船事故，1912年4月15日，当时人类所能修建的最巨大的远洋游轮在航行时撞上冰山，
4、1500人丧生，耗费7百万美元(按今日价值折算为1.5亿美元)建造的豪华大船沉入海底。 经科学家通过对打捞上来的泰坦尼克号残骸进行实验室试验后发现，导致泰坦尼克号沉没的原凶是船体上的铆钉强度不够。,第二例：德国的罐车与桥，3.58亿美元2004年8月26日一辆运载32立方燃料的车在德国 Wiehltal 桥上发生交通事故后从近30米高的桥上掉下导致起火爆炸车毁桥塌。临时修理花费4千万，修桥花费3.18亿。,第三例：美国火车对撞，5亿美元2008年9月12日在加利福尼亚，MetroLink 城郊客运火车与一列洛杉矶开过来的货运车相撞，25人丧生。,第四例：B-2轰炸机坠毁，14亿美元2008年美
5、国空军称一架美军B-2隐形轰炸机当地时间2月23日周六上午10点45左右在关岛安德森空军基地起飞时坠毁，两名飞行员安全逃生，目前状态良好。据报道，当时安德森空军基地有两架B-2起飞，第一架顺利升空，几分钟后第二架起飞时由于不明原因坠毁，两名飞行员在飞机坠地之前弹射逃生。安德森空军基地公共事务部门官员目前对此还没有发表评论，附近居民称他们看到从军事基地里冒出浓烟，而关岛消防部门则称今晨有人拨打911报告目击了巨大的爆炸，他们随即派出两个小组前往出事地点。B-2轰炸机单机造价12亿美元(摊上研制费用则每架高达22亿美元)，目前共有21架，2004年之前全部部署在美国本土密苏里州怀特曼空军基地，美军
6、2004年开始从中抽调一批B-2和B-1以及B-52轰炸机一起部署到关岛。目的主要是为了在屯兵中东的同时加强美国在亚太地区的军事存在。 在对事故原因进行分析后，美国空军方面6月5日宣布，传感器受潮是造成轰炸机失事的罪魁祸首。,第五例：埃克森瓦尔德斯（Exxon Valdez ）油轮泄漏，25亿美元1989年3月，在船长 Joseph Hazelwood 离开控制室后 Exxon Valdez 不幸触礁，1.08亿加仑(4万立方)的原油泄漏。因为事故地点偏远，只能用直升机和小船通达，结果清理费用高达25亿美元。1989年3月23日埃克森瓦尔德斯油轮满载原油从阿拉斯加瓦尔德斯石油口岸向南经由威廉王
7、子海峡，开始了它第28次远航。Joseph Hazelwood船长对海岸警卫站发电说为了避开一些小冰山，他需要改变路线。这些小冰山是从哥伦比亚冰川漂入海峡的。船长随后获得可以沿北行线前进的许可。在离开船舱之前, Joseph Hazelwood船长指示他 的三副Gregory Cousins一旦船Busby岛的灯光成直角(大约前方2分钟)就开始返回原路线。 虽然Cousins确实命令舵手向右边操舵, 但是船体没有足够迅速地转向，3月24日上午12:04船体击中Bligh礁石。究竟是Cousins命令发得太晚还是舵手没有正确的完成指示就不得而知了。,第六例：阿尔法Piper Alpha 石油钻塔
8、，34亿美元 Piper Alpha 钻塔一度是世界上最大的石油基地，它每天能出产31万7千桶原油。 1988年7月6日，技术员在定期维护时，在检查的100个危险的液化气安全阀时不幸出错，忘记替换其中的某一个。当天晚上10点，当连接液化石油气泵的开关按钮被按下后，这场世界上最大的石油钻塔事故发生了。在2小时内，90多米高的钻塔被大火吞没，167名工人丧生。,第七例：美国挑战者号航天飞机失事1986年1月28日，挑战者号在进行代号STS-51-L的第10次太空任务时，因为右侧固态火箭推进器上面的一个O形环失效，导致一连串的连锁反应，并且在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。机上的7名宇航员都在该次意外
9、中丧生。原因是一个高压密封圈没装 。根据美国航空航天局最新调查,挑战者号航天飞机失事的最初原因是由于在高压气舱中一个高压密封圈没装,从而导致漏气解体.该种密封圈一直是由美国西力库克公司(C.LeeCook)提供。,事故原因：发射时气温过低，发射台上已经结冰，造成固定右副燃料舱的O形环硬化，失效。在点火时，火焰从上往下烧O型环要及时膨胀，但O型环已经失效，火焰往外冒，断断续续冒出了黑烟。但是由于燃料中添加了铝，燃烧形成的铝渣堵住了裂缝，在明火冲出裂缝前临时替代了O型环的密封作用。 在爆炸前十几秒，宇航飞船遭到一股强气流，威力相当与卡特里娜飓风。凝结尾出现了不同寻常的“Z”字尾接下来的震动让铝渣脱
10、落，移除了阻碍明火从接缝处泄漏出来的最后一个屏障，火焰喷射在主燃料舱上。,在爆炸前一秒，火焰烧灼让主燃料舱的O型环脱落，造成了主燃料舱底部脱落。助推器的顶端也撞上了主燃料舱的顶部，灼热的气体窜入顶端充满氧气的舱室，导致了大爆炸。在发射后73秒，“挑战者”号在40000公升燃料的爆炸下，炸成了几千个碎片。 其实这场事故本来可以避免。在发射前13小时，一位重要工程师向公司上级召开了电话会议，指出了上次“挑战者”号的发射由于助推器O型环失效差点毁灭，但上级由于急着完成快捷而便宜的太空旅行，保持了自己的观点。在发射前30分钟，一架波音757客机报告了强气流的存在，但发射中心也没有注意。,第八例：威望（
11、Prestige） 号漏油，120亿美元 2002年11月13日，运载了7万7千吨原油的 Prestige 号油轮在西班牙的加利西亚遭遇风暴导致12个油罐中的1个爆炸，船长担心沉船于是向西班牙救援队求助，希望能让 Prestige 号入港。但是当地政府没有同意，船长只得转而求助法国和葡萄牙，但是距离太远。最终船体被风暴干成两截，2千万加仑(7万6千立方)的原油倾入大海。根据 Pontevedra 经济学家委员会的报告，该次总清洁费高达120亿美元。,第九例：哥伦比亚号太空穿梭机，130亿美元哥伦比亚(Columbia)号是美国航天局空间轨道里最有价值的一个航天飞机。在从德克萨斯返航的16天前发
12、现一侧的机翼有一个洞，2003年2月1日它发射之后就挂了。事故的总成本包括调查取证和残骸搜救等共花费130亿美元，还不算重新搞一个穿梭机的钱。,第十例：切尔诺贝利，2000亿美元发生于1986年4月26日的切尔诺贝利核泄漏事件是和平时期最严重的人类浩劫，它让整个乌克兰50%的地区受污染，170万人受到直接影响，20万人被迫撤离，之后因癌症死亡的人数估计约12万5千人。对整个事故的清理、受害者迁居和补偿的费用大约是2000亿，而重新建设切尔诺贝利核电厂又花费了200亿。据说事故的起因是因为电厂技术员无视安全规定的违规操作。,第三： 安全问题存在于工作学习生活全过程,在谈到安全问题时，我们生活中的
13、安全问题无处不在。但有很多人会认为：我住在家里，还能有什么事？还能有什么安全问题？ 其实不然，呆在家里也不一定安全。我们的饮食起居、穿衣、走路，都有安全问题，如果不加以防范，都有可能危及人的生命。,报废热水器变身室内杀手,维修工人在对一居民家中的直排式燃气热水器进行维修安全性能差事故隐患多大多在超期服役,“九死一生”的悲剧,2008年4月24日，北京市朝阳区光辉南里小区5号楼，北京某房地产公司的10名女售楼员被发现在租住的宿舍内昏迷，其中9人死亡，一人经抢救脱险。调查人员称，事故原因系当事人在洗澡过程中较长时间使用室内燃气热水器，导致一氧化碳中毒。,出行安全问题,在交通安全问题上，一个小错误或
14、小失误，都有可能使一个个鲜活生命稍舜即逝。,穿衣安全问题令人担忧,衣服既是我们人体的“第二皮肤”，又是维护健康的第一道护卫线。但在选购和穿着衣物时，相当数量的消费者只注重价格、款式、质地、颜色、是否易洗等因素，而忽略了安全方面的问题。中国消费者协会曾对北京、天津市场上的部分纯棉免烫衬衫进行比较试验。结果表明，部分产品的甲醛含量较高，有的甚至高达每公斤400多毫克。,而按照相关规定，接触皮肤的纺织品甲醛含量应低于每公斤75毫克，婴幼儿服装应低于每公斤20毫克。2010年，某省工商局对市场上的服装质量进行了专项抽查，结果发现部分产品存在着使用说明不合格、色牢度不合格、纤维含量不合格、ph值不合格等
15、问题，不合格产品中包括20多个国际知名品牌的样品。,瓜果的安全问题不容忽视激素、化肥、农药、催熟剂、催红素等,各种调料中的添加剂超标问题,环境污染引发的安全问题,生活垃圾不可忽视,有机与无机垃圾混合,工业垃圾隐形污染,废弃的电子产品,废弃的汽车及其它设备,工业排污,植物病虫害,福寿螺把禾苗吃得稀稀落落,附着在禾苗上的幼虫,社会政治环境安全问题,自杀式恐怖袭击,云南昆明恐怖事件,第四： 安全与当事人十大关系和五个方面的问题,（一）安全与当事人的十大关系1、安全与当事人的思想意识的关系2、安全与当事人的行为习惯的关系3、安全与当事人的家庭氛围的关系4、安全与当事人的人际关系的关系5、安全与当事人的
16、工作环境的关系6、安全与当事人的责任意识的关系7、安全与当事人的工资薪酬的关系8、安全与当事人的劳动技能的关系9、安全与当事人的当下情绪的关系10、安全与当事人的上司态度的关系,十大关系：,安,全,（二）五个问题1、安全与当事人的家庭、企业社会问题2、安全与当事人的孝道问题3、安全与当事人眼前及长远利益问题4、安全与当事人的品德问题5、安全与当事人的企业主人翁意识问题,事,关,家庭企业社会,大家一起算一算安全与人生的账,人的一生按最长寿算100岁，一生要度过36500天。某个工人今年36岁，人生已过13140天，还有23360天。但在正常正常情况下，人的一般寿命78岁，即28470天。那么36
17、岁的人已走过人生的46%，这个时候也应该知天命了。如果按照55岁休，按月工资3500元计算（包含各种福利和保险等），退休前可得工资84万元。退休后还有23年，按每月2000元计算，还可得退休工资55万元。那么这名工人今生还有139万元的工资收入。虽然并不富裕，但也算是温饱生活吧！但是，如果因违章导致事故而离世，工亡补助加救济也就是20多万元吧，20多万元能做什么用啊？孩子上学？父母养老？老婆怎么办？,再算算我们的一天与一生的关系：刚才算过了，一个36岁的工人，他的后半生还有139万元的工资收入。而我们一个班的工资按照刚才每月3500元计算，每天140元（每月上25个班）。大家想想，如果不了14
18、0元这一区区小事，要丢掉139万元，还要丢掉全家老小的幸福，值不值啊？再说了，如果因某种原因不能完成任务，也不一定当班一分不得！有时候仅仅是为了省点力，为了提前一会儿完成，为了早一会儿上井。因小失大是傻子都会的事情啊！没错！你有经验，感觉有把握违章不会出事，你的把握有多大？一次没事，两次没事，三次，四次.一百次有把握吗？万一出事了，可以后悔吗？,第五： 违章屡禁不止的根源分析,88,违章和违规的眼前益处： 省时、省力、省材料、省工序、省成本、超额完成任务，同时也得到一定的经济实惠。违章的不良后果： N次违章，可能会遭至事故的伤害，或伤害自己，或伤害别人，甚至伤害整个团体或社会公众。伤害的程度，
19、或是轻伤，或是重伤，或是死亡。 轻伤和重伤，由企业承担治疗费用，伤残后同企业供养。 N是个未知数，也许是一次，也许是几百次，甚至上千次。,酒后驾驶容易引发交通事故，类似的血的教训仍然不足以引起人们的警觉，多少年来严禁酒后驾驶的禁令不能得到较好的执行，为什么呢？是价值趋向问题，很多人认为，为朋友要讲义气，酒品如人品啊！宁愿为酒伤身，也不能让朋友扫兴。忘却了生命的价值是至高无上的。直到国家用法律的手段加以强制，酒后驾驶才得以有所控制，但还是时常发生酒 驾肇事的案件。,还有食品安全问题，各种添加剂能否使用及用量，国家有时文规定。但是，出于个体或小团体的利益，竟然有人冒天下之大不讳，肆意添加各种不合格
20、的、无卫生许可证的添加剂。假酒、毒奶粉、注水肉、瘦肉精、农药超标蔬菜、催熟或催长素培育出的瓜果，等等等等，听起来令人毛骨悚然。 难道这些人不知道国家的相关规定吗？不知道是在违规和犯罪吗？他们知道，他们在为取得职业证书而接受培训时，已经知道了有关的法律法规。尤其是那些制造瘦肉精、催长素、催红素的专家们，更是知道。但是，在金钱面前，道德是天平发生倾斜，价值趋向被扭曲。,企业在组织生产活动时，也存在着价值趋向偏离道德轨道的问题。安全设施不可靠、不合格、隐患没有消除就生产，有互有害气体超标，不处理，重生产轻安全的歪风占领领导层的思维模式。 煤矿安全事故、地铁工程事故、桥梁工程事故、交通事故、铁路运输事
21、故等等，都反应出管理层在价值趋向上存在的意识问题。,第六粗心大意放过细节后果是害人又害己,2004年11月21日，中国东方航空云南公司CRJ-200机型B-3072号飞机，执行包头飞往上海的MU5210航班任务，飞机起飞过程中，由于机翼污染使机翼失速临界迎角减小。当飞机刚刚离地后，在没有出现警告的情况下飞机失速，飞行员未能从失速状态中改出，直至飞机坠毁，造成55人（其中47名乘客、6名机组人员和2名地面人员）遇难，直接经济损失1.8亿元。,苏联战略火箭大爆炸。,1960年10月24日，苏联战略火箭部队司令伊万诺维奇元帅和73名技术人员死于一场大爆炸。事故原因是：技术人员在排除新型洲际核导弹故障
22、过程中，不慎触及了导弹二级发动机启动指令程序的开关，使导弹内部起火，二级发动机的启动点燃了一级发动机内一百二十多吨的燃料，大爆炸瞬间发生。,胶济铁路线特大相撞事故,“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。,2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间，在吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台
23、车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。钢水包倾覆，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。,2005年 2月 14日 15时 01分辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井，由于井下大量瓦斯异常涌出，造成局部瓦斯积聚，工人违章带电检修照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸，造成214 人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。,2006年10月1日13时33分，重庆公路运输（集团） 利民出租汽车有限公司711路客车驾驶员吕富华驾驶宇通客车途经嘉陵江石门大桥南引桥时，在限速 40公里/小时的路段上，在雨天路面湿滑的条件下，驾驶大客车进入嘉陵
24、江石门大桥南引桥右转弯时，未降低行驶速度，车辆后轮出现向左侧滑，因处置不当，车辆冲上人行道，撞坏护栏，坠落引桥下，造成 30 人死亡、20人受伤（其中10人重伤），直接经济损失739万元。,广义的意外事件包括不可抗力事件和意外事件。根据刑法第十六条的规定，行为在客观上造成了损害结果，但不是出于故意或过失，而是由于不能抗拒或者不能预见的原因所引起的，不是犯罪。狭义的意外事件，根据刑法第十六条的规定，所谓意外事件，是指行为在客观上虽然造成了损害结果，担不是出于行为人的故意或者过失，而是由于不能预见的原因引起的。以下案例从狭义的意外事件分析。 疏忽大意的过失，是指行为人应当预见到自己的行为可能会发生
25、危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见到，以致发生这种结果的心理态度。特征有二：一是行为人应当预见到自己的行为可能发生危害社会的结果。应当预见是行为人在行为时负有预见到行为可能发生危害结果的义务。判断能否预见的标准应以主观标准为基础，兼采客观标准。,疏忽大意导致意外事故将追究刑事责任,案例一：在80年代时，民兵连长训练归来时，带着一个民兵。民兵连长当天下午到了他的一个亲戚家，亲戚是一个老猎户，老猎户让他们当晚住在他家，而且要求他们当天晚上一起去猎野猪，因为野猪对庄稼毁坏比较严重。在吃饭的过程中，老猎人安排他们到时一起去指定的位置，不能随意走动，在收工的时候听口令、听指挥一起收工。让大家注意不要
26、误伤自己的人。安排完后到指定的位置。被告人民兵连长当时在一个庄稼地偏高的位置，下面是开阔的庄稼地，不远处是老猎人的位置。晚上在观察的过程中，民兵连长看到有一个黑影在庄稼地里移动，也能听到声音，认为是野猪来了，瞄准射击，打中了黑影，走过去一看把他的亲戚老猎人打死。,案例二 ：李某驾驶一辆东风卡车在大道上行驶，突然刹车失灵，将前方正在人行道上穿越公路的三人撞倒，一人当场死亡，两人重伤，其中一人经抢救无效也于当晚死亡。事故发生后经技术鉴定，事故的原因是该车总泵皮碗破裂致使刹车失灵所致。鉴定结论为纯机械事故。但在两天前，李某曾去万通汽车修理厂要求检索刹车系统，当时修理工问他车有什么问题，他回答说：“好
27、象刹车有点毛病”。修理工说：“今天很忙，要么你把车放在这里，要么你去其他修理厂看看。”李某就将车开走了，后来因事也没有去修理。,第七：不良习惯是事故的根源,“小和尚剃头”与习惯性违章,有这样一个故事，从前有一个小和尚出家后，开始学剃头。老和尚先让他在冬瓜上练习，小和尚每次练习完剃头后，将剃刀随手插在东瓜上。后来在给老和尚剃头时，也将剃刀随手插在了老和尚的头上。 这个故事告诉我们，坏习惯的危害很大。在所有事故的原因中，大多与习惯性的不规范行为有关，这种行为我们在工作中也称之为“习惯性违章”。而习惯性违章发生的主要原因就是行为人的安全思想认识不深，存在侥幸心理，错误地认为习惯性违章不算违章，殊不知
28、这种细小的违章行为却埋下了安全事故发生的苗头，成为灾难发生的根源。美国学者海因星曾经对55万起各种工伤事故进行过分析，其中80是由于习惯性违章所致。,相关的事故资料也进一步证实：绝大部分事故的发生都源于小错误，而90以上的小错误是由人为因素造成的。更令人痛心的是：只要当事者态度认真，把事情做到位，悲剧是完全可以避免的。 按照美国海因里希的事故比例理论，重大事故、 一般事 故、 未遂事故的比例关系大概是1：29：300， 呈金字塔形排列。小错误是这个金字塔的塔基，要减少恶性事故的发生，就必须尽力缩小这个金字塔的基础。,图1 事故比例理论示意图,无数个小错误,正常状态,一般性事故,严重事故,重特大
29、,人们可通过观察发现，大部分人对小错误的危害缺乏应有的重视。人们在遇到麻烦时，主观上总是倾向于忽略它，潜意识中本能地希望它自动消失。最常见的借口是：“这是小毛病，只要大的方面不出错就行了。”然而，隐患从来都不会主动归零，其生长速度犹如癌细胞一样，以成倍的速度快速复制，其他因素也随之伴生，还有一出人意料因素。因此，就象癌症暴发一样，发现时已经是晚期。即使是暂时平安无恙，但如果不及时纠正小错，发展到一定时，局面就无法控制。因此，小错误迟早会酿成大事故。,就如同吸烟和酗酒的人一样，只和一辈子吸烟或酗酒且还活着的80岁以上的老人比，不喜欢听到因吸烟或酗酒而身患绝症趟在病床上，或已经太平间里的那些英年早
30、逝的愚蠢的人的悲剧。违章者的心态也是如此，比那些在概率这外的侥幸者。 如果人们了解到上述悲剧发生的根源，就是自己平日视而不见的小错误，那么，心态可能会随之而改变。 纠正小错误，便可避免事故的发生。反之，悲剧将接踵而至。,2009年6月16日下午，代表中国东风郑州日产奥丁锐骐车队参赛的徐浪驾驶着第 239号赛车进行第五赛段的比赛。受大雨的影响，比赛路程十分泥泞，徐浪的赛车也因此与其他几辆赛车一起陷入了淤泥中。在救援车实施援救的过程中，32岁的徐浪头部意外遭到撞击，随后被送往当地的奥伦堡州州立医院进行抢救。17日上午，噩耗传来，徐浪因伤势过重抢救无效死亡。,一位先生在喝骨头汤时，误将牛骨头随汤喝下
31、，卡住食道，经手术脱险。,一位即将完婚的女子，在医院看护弟弟时，发生意外。,一位母亲在孩子吃花生米时，与之逗玩，花生米卡住孩子的气管，窒息死亡。,2008年3月19日下午2时25分，在九江市繁华的大中路柴桑小学对面居民楼上，一名女子不慎从8楼阳台坠落，坠落过程中，腹部被3楼裸露的防盗网钢筋戳穿，悬在3楼半空九江消防人员紧急赶到现场，经过6分钟的紧急营救，伤者被成功救下送往九江市第一医院急救。昨日下午3时许，事故现场一片混乱，一名中年妇女悬在防盗网上，两根手指粗的钢筋穿腹而过，腹部鲜血淋漓。女子正好落在向天立起的钢筋上，鲜血顺着钢筋不断往下流。,焦急万分的伤者家属悲痛万分，失声痛哭 一名目击者说
32、，事发前那名女子在8楼收衣服，一不小心滑出阳台，楼下的晒衣栏杆承受不住，她掉到5楼被挂了一下，再掉到3楼。 围观者将街道堵塞，为尽快救出受伤女子，浔阳消防一中队官兵携救援工具迅速向事故现场冲去。为防止女子再次受伤，几名好心居民正将其稳稳托住。看到消防官兵赶来，围观者不约而同让开。,消防官兵用绝缘剪剪断钢筋，希望将穿体钢筋分离。救援人员小心翼翼地用湿毛巾为女子降温，并对身体受伤部位进行保护，其他官兵则用绝缘剪剪断钢筋。 由于女子悬在半空中，抢救难度相当大，钢筋剪也很难用得上力。现场指挥员果断下达命令，由一人操作绝缘剪，一人小心护住绝缘剪，将抵住女子的钢筋逐个剪断。,“托高点，托起来，一、二、三，
33、剪！”“过来帮忙，外面接一下！”随着两声“咔嚓”，两根钢筋终于被成功剪断，女子脱离钢筋柱的“束缚”，现场响起一阵热烈掌声。受伤女子被抬出来时神志模糊，被迅速送往医院抢救。,一名女大学生在观看喷泉时，走进音乐喷泉中心区，被高压水头射入下体，致阴道与肛门撕裂，导致残废。,一位优秀的中学生，因交往不慎，被数名不良少年轮奸后杀害。一位女研究生，轻信一名女骗子（文盲农妇），被拐卖到深山沟里，当了一名近50岁的光棍的老婆，生了2个小孩。几个男孩游泳时，做“打闷子”比赛，下水后就再也没有起来。一个从没有骑过摩托车的青年，看到朋友的新车，擅自过车瘾，一命呜呼。一个正在渡蜜月的新娘，因为好奇心，只顾看（打架）热
34、闹，横穿马路被当场撞死。,安全意识的淡薄是与人的规则意识有关联的。主要表现为漠视小错误。对小错误不以为然的态度与中国人的传统观念有关。在儒家文化的熏陶下，中国人“重道德礼义，轻法治”的观念根深蒂固，普通百姓判断是非的标准通常是“善”或“恶”，而不是“合法”或“非法”。这种思维方式使道德与法治之间的界限模糊不清，成为纵容小错误的借口。(留洋博士两次失恋的故事),常犯小错误还与当事人的心态相关。有一种人，只对做大事感兴趣，满怀雄心壮志，希望机会尽快来临，而对眼皮底下的问题不屑一顾，工作中经常出现这样、那样的差错。 一个人的眼光越高，就越容易被脚下的石头绊倒。有这样一句常常被失败者验证的俗语很能说明
35、问题：“大风大浪都闯过来了，没想到却在小河沟里翻了船。”如此描述因小失大的下场非常形象，然而又有多少遗憾在其中!,在此，如果能以一家之言使人们认清 “ 小错误”的破坏力，促使每个人都能身体力行，避免人为事故的发生并积极应对各种自然灾害， 使国家和公民的财产免受损失， 从而挽救一个个鲜活的生命，岂非一件无量善事?,大家从“三不伤害”的角度想一想：,我不伤害自己：如何做？我不伤害别人：如何做？我不被别人伤害：又应该如何？,面对无数个事实，我们不得不承认： 改变不重视小事的心态，是做好安全工作的关键。 危险固然可怕，但比它更可怕的是人们的麻痹大意。 危险并不一定会引发灾难，人的疏忽才是灾难的真正源头
36、。,第八： 做好安全需诚实接受监督,扁鹊与蔡恒公的故事,扁鹊（公元前407前310），名秦越人，勃海莫人（今河北内邱县）， 战国时代名医。又家于卢国（今山东长清一带），因名之曰卢医。史记等载其事迹涉及数百年。扁鹊精于内、外、妇、儿、五官等科，应用砭刺、针灸、按摩、汤液、热熨等法治疗疾病，被尊为医祖。相传扁鹊曾医救虢太子，扁鹊死后，虢太子感其再造之恩，收其骨骸而葬之，墓位于今永济市清华镇东。 扁鹊年轻时虚心好学，刻苦钻研医术。他把积累的医疗经验，用于平民百姓，周游列国，到各地行医，为民解除痛苦。由于扁鹊医道高明，为百姓治好了许多疾病，赵国劳动人民送他“扁鹊”称号。,扁鹊晋见蔡恒公，站在恒面前观察
37、了一会儿，说：“您皮肤的纹理中有点小毛病，不医治恐怕要加重。”蔡桓公说：“我身体很好，根本没有病。”扁鹊退出以后，蔡桓公对身边的大臣们说：“医生就喜欢为没有病的人治病，把治好这样的病当做自己的功劳!”lO天后，扁鹊又来见蔡桓公，他关心地说：“您的病已经深入到皮肤和肌肉里，不及时医治将会更加严重。”蔡桓公还是不加理睬。扁鹊离去后，蔡桓公不太高兴。又过了lO天，扁鹊再次晋见蔡桓公，劝说道：“您的病已经发展到肠胃内，必须马上治疗否则必定更加严重。”蔡桓公依然置之不理。扁鹊走后，蔡桓公对他的劝告很反感。,又过了10天，扁鹊远远望见蔡桓公马上转身溜了。蔡桓公特意派人问扁鹊为什么见他就跑，扁鹊说：“皮肤纹
38、理中的小病用汤熨的方法就能康复；皮肤和肌肉里面的疾病，针灸的力量能够治愈；肠胃里的疾病，火剂汤的力量能起到疗效；至于病到骨髓里，那是上天说了算的地方，医药已经无能为力了。现在桓公的病在骨髓里面，我没有必要再过问了。”5天后，蔡桓公身体疼痛难忍，派人到处寻找扁鹊，而扁鹊早已逃到秦国去了。不久，桓公病死。,如果蔡桓公能及时警觉到身体的问题，在病情轻微时听从扁鹊的劝告，尽旱医治，完全可以毫不费力地控制住病情、尽快康复；等到病入膏盲时，即使是神医扁鹊也无回天之术了。 人的习惯性违章或不规范的作业行为，如同人的身体患病一样，如不予以重视，不尽早进行治疗，微小的早期症状就会病入膏盲。无论是管理者还是普通人
39、，多听善纳，才可以防患于未然。此外，绝大部分隐患的出现都不是简单的偶然事件，而是一连串偏差或错误得不到纠正，不断累积、叠加、扩散，最终发生质变的结果。,第九：要高度关注蝴蝶效应,战国时期的风赋中有言：“风起于青萍之末，侵淫溪谷，盛怒于土囊之口”意思是说，风开始形成的时候，先在浮萍草头上轻轻飞旋，接下来吹遍河流山谷，气势越来越大，最后聚集在山口。成为盛怒的飙风。比喻事物的发展总是从小到大，从微至显。 类似的俗语还有“患生于所忽，祸起于细微 ”、“ 千里长堤，溃于蚁穴 ”、“ 千里之差，兴自毫端 ”、“ 凡大事皆起于小事，小事不论，大事又将不可救”。 由小事演变为大事，就是蝴蝶效应。,蝴蝶效应的由
40、来： 美国气象学家洛伦茨的一个偶然发现，形象地揭示了其中的奥秘。 1961年冬季的一天，洛伦茨在皇家麦克比型计算机上进行天气预报的数据计算。他在某一初始值的设定下已算出一系列气候演变的数据，当他再次开机要考查这一系列数据更长期的演变时，为了节省时间，他没有让计算机从头运行，而是把上次运算的一个中间数据直接作为计算的初始值输入，然后按同样的程序进行计算，希望得到相同的结果。 1 小时后，他意外地发现：本次计算的结果同上次的结果偏离很大，短时间内的相似性完全消失了。,经过一番认真思考后，他认为问题出在这次作为初始值输入的数据上。计算机内原储存的是16位小数0506127但他输入的是保留了3位小数的
41、0506。进一步的计算表明，输入的细微差异很快表现为输出的巨大差别，这种现象被称为“初始条件的敏感依赖性”，在气象预报中，被称为蝴蝶效应”。“蝴蝶效应”得名于洛伦茨一次演讲的题目：一只蝴蝶在巴西扇动翅膀会在得克萨斯引起龙卷风吗?,当时，这个发现无法被人们所理解，几家科学杂志都拒绝刊登他的文章，认为这违背“常理”：相近的初始值代入确定的方程，结果也应相近才对，怎么会大大偏离呢?事实上，“蝴蝶效应“说的是“一件小事”对结果的影响只改动了一点原始数据而结果却会相差十万八千里。那么,在我们日常工作中,会有什么样的情况会诱发“蝴蝶效应“呢?,蝴蝶效应事例1：苏联红军的受挫,1944年春，苏联红军向德国纳
42、粹军队实施了强大的反攻战。仅在第聂伯河两岸，就投入了四个方面军的兵力，其中，乌克兰第二方面军所属的一个集团军率先应敌，向德军发起猛攻。然而， 在这关键时刻，极为重要的“火力拳头”炮兵却未能按指令准时投入战斗。炮兵迟到的原因是缺少弹药，缺少弹药的原因是运输弹药的车辆没有及时跟进，而弹药车没有及时跟进是因为缺少油料，未能及时补充油料则是因为在泥泞道路上行驶的运油车没有安装防滑链。 古往今来，“兵马未动，粮草先行”是军事战争中的重要原则之一，微不足道的防滑链也能决定大规模反攻行动的胜利与否，也就不足为奇了。可见，没有小事情，只有不被重视的事情。,蝴蝶效应事例2：泰坦尼克号沉没之迷,古罗马帝国消亡的教
43、训提醒我们，要关于发现和纠正那些常被我们看似正常的行为和习惯，防止蝴蝶效应的发生。,蝴蝶效应事例3：古罗马帝国消亡之迷,曾经显赫一时的古罗马帝国，在公元476 年以后,从全盛时期迅速崩溃，逐渐走向衰亡。是什么原因使其覆灭得如此迅遵除了政治、军事、经济等原因外，是否还有其他原因? 考古学家们发现，古罗马人的尸骨上有一些黑斑，经考考证：这些黑斑的主要成分是硫化铅。美国化学家认为，是铅中毒导致了古罗马帝国的崩溃。,由于科学不发达，古罗马帝国时期，人们对铅的毒性毫无认识（以偏概全），帝国的贵族们不但普遍使用铅制的餐具和含铅的化妆品，且特别钟爱含铅的葡萄汁，这种葡萄汁是把葡萄放在铅锅中长时间熬煮而成的，
44、由于长期饮用这种入口香醇且不易变质的葡萄酒，古罗马帝国的皇戚贵胄大多寿命短暂，其平均寿命不超过25岁。平民百姓受铅的毒害相对要少些，但是也不可避免，因为他们常饮用的水都是通过铅制的水管供应的，铅与水中的氧作用生微溶于水的氢氧化铅，人类饮用之后同样会中毒。因此，古罗帝国的人们才会在盛世时以惊人的速度大批大批地死亡。,人类认识世界的过程充满艰难和曲折，历史是在黑暗中不断摸索而写就的。人们走过了各种误区，付出了昂贵的代价，留给后代的既是教训，更是财富。古罗马帝国有着辉煌灿烂的文化，但是当时人们的认识毕竟有限，他们只认识到含铅的葡萄汁味美，却没有意识到美味带给身体的伤害，而这种伤害最终成为地跨欧、亚、
45、非三洲的强大帝国覆灭的重要原因之一。,美国沃顿商学院教授罗伯特米特斯雷德，曾以“协和式超音客机坠毁事件为模型，概括了危机中“蝴蝶效应”发生的情形： 一架美国大陆航空公司的客机从巴黎机场起飞。 (初始条件的误差：日常疏于检查保养)在起飞过中，发动机外表的一个金属紧固件脱落，掉在了跑道上。(事物间存在相互依赖性)约5分钟后，法国航空公司的协和客机也从这条跑道上起飞该飞左起落架的轮胎从这个金属紧固件上压过。,蝴蝶效应事例3：一起空难事故,(初始条件的误差：未及时清理跑道)导致轮胎爆破。(不可预测性因素)一块很大的轮胎碎片碰巧击中了飞机左翼的下方，碰轮胎爆破时的碎片飞撞产生的冲击力破坏了位于左翼上方的
46、油箱密封口，导致燃油外泄； (又一不可预测性因素)另一块轮胎碎片则击中了起落架控制系统的一根电源线。,第十： 防范于未然灭事故萌芽,图11事故发展的非线性曲线,“蝴蝶效应”发生的模型说明了如下事实：我们不可能彻底避免孤立和偶然错误的发生。但可以监控到错误发生质变前的种种征兆。只要能及时采取措施。完全可以控制局势的发展，切断错误链条，防止小错误变成大事故乃至灾难性事故。将一只青蛙扔进热水锅中，青蛙会立刻跳出来；而如果把同一只青蛙放在凉水锅里，用火慢慢加热，青蛙会一动不动地浮在水中，等它感觉到热想跳出锅时，已经无力逃生了。,发生这种现象的原因，在于青蛙对所处环境的变化感觉迟钝，意识不到危机存在，对
47、即将到来的厄运没有预料，以致逐渐丧失了逃离险境的能力。,这条错误链的变异过程如下： 首先，一个小的错误或事故萌芽了，但没有被认识到，或没有被制止(凉水锅下面点着火)；随后的发展加剧了初始行为的破坏力和严重性(水已经慢慢变热了)；有关人员未能立即评估问题的严重性，在试图解决问题的同时，也在自欺欺人地掩盖问题(青蛙一动不动地浮在水中)；终于意识到危险时，情况已完全失控，大祸临头(青蛙感觉到热想跳出锅时，已经没有力气了)。,我们对各类事故进行调查和分析时发现，错误链的第一环初始的“小错误”。总是发生在最易于被人们忽略和轻视的那一点上。 “蝴蝶效应”发生的模式提醒企业各级管理者：对小错误要多些敏感，灾难性的结果往往是由小错误诱发的。只要在可控范围内对差错采取行之有效的解决方法，就可以逃脱差错被不断地放大成事故的诅咒。反之，发现与处理的时机一旦越过可控与不可控的分界线，“错误链条”瞬间就会被贯通，届时将很难找到全身而退的机会。,
