1、血液气体分析和酸碱测定一、人体酸碱的来源1、酸挥发性酸：碳酸；非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约 50100 mmol/L。2、碱有机酸盐：蔬菜、水果 (柠檬酸盐、苹果酸盐)二、人体的缓冲系统：H 过剩1、细胞外液缓冲作用：血浆：NaHCO 3/H2CO3= HCO3-/ PCO2-；红细胞：KHb/HHb、KHbO 2/HHbO2。细胞内缓冲作用：3H 、K 、2Na 交换。骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲。2、肺调节作用：调节 CO2呼出量，维持血HCO 3-、PCO 2-。3、肾调节作用：肾排 H ，泌 NH3，重吸收 HCO3-，维持细胞外液HCO 3- ,
2、肾小球滤液中 HCO3-重吸收，肾小管酸化，肾小管内可滴定酸的形成、排出 (结果仍是排出 H ) 三、血浆电解质的电中性原则阴阳离子的平衡：阳离子：Na 140mmol/L阴离子: Cl -103mmol/L+ HCO3-25mmol/L+ AG12mmol/L四、血电解质与酸碱失衡的关系：Na +与Cl 的关系Na/Cl 平衡：Na +:Cl 1.4:1 Cl 变化与 pH、水代谢均有关， Na +代谢仅与水有关. Na +:Cl 失调提示酸碱失衡Cl HCO 3-，Cl HCO 3-(Cl 转移，以及 Cl 与 HCO3-负相关)。Cl Na +提示代碱；Cl SB，诊断为呼吸性酸中毒，A
3、B 代偿变化推论 1 ：HCO3-/ PaCO2 相反变化必有混合性酸碱失衡 推论 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或 HCO3-/ PaCO2 明显异常而 PH 正常常有混合性酸碱失衡 推论 3：原发失衡的变化决定 PH 偏向例 1：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mmol/L。判断原发失衡因素。例 2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素。 三个概念：1.AG 血浆中未测定阴离子(UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要
4、阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：816mmol意义：1）16mmol，反映 HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高 AG 酸中毒。 2）AG 增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3）AG 降低，仅见于 UA 减少或 UC 增多，如低蛋白血症例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 单从血气看，是 “完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26m
5、mol，16mmol，提示伴高 AG 代谢性酸中毒2.潜在 HCO3-：高 AG 代酸（继发性 HCO3-降低）掩盖 HCO3-升高，潜在 HCO3- = 实测 HCO3- + AG，即无高 AG 代酸时，体内应有的 HCO3-值。意义：1）排除并存高 AG 代酸对 HCO3-掩盖作用，正确反映高 AG 代酸时等量的 HCO3-下降2）揭示被高 AG 代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测 HCO3- 24mmol/L 似乎完全正常，但因 AG=2
6、6mmol 16mmol，提示存在高 AG 代酸，掩盖了真实的 HCO3-值。几个有关概念：1. PH 与H+:体液酸碱度可用 PH 或H+形式来表示，正常 PH7.357.45; H+为 3644mmol/L。PH是H+的负对数形式，即 PH=log1/H+,两者间呈负相关。在 PH7.1-7.5 范围内，有人提出在 PH7.40和 PH7.40 时,PH 每变化 0.1 单位所得的H+分别为换算因子 0.8 和 1.25 乘以原有H+, 实例介绍：Eg1.PH7.46 比 7.40 增加 0.06，故H+应比 40nmol/L 下降 6nmol/L,即H+ 为 34nmol/LEg2. P
7、H7.31 比 7.40 下降 0.09，故H+应比 40nmol/L 增加 9nmol/L,即H+为 49nmol/LEg3. PH7.30,用“0.81.25”法估计， H+=40*1.25=50nmol/L。Eg4. PH7.50,用“0.81.25”法估计， H+=40*0.8=32nmol/L。2.PH、HCO3-和 PCO2 之间的关系：PH、HCO3-和 PCO2 之间的关系可用 H-H 公式来表示：H2CO3 与被溶解在体液内的浓度成正比。PHPka+logHCO3-/HCO3=6.1+log 24/1.2=6.1+1.301=7.401酸碱失衡的判断方法现主要介绍使用 PH、
8、PCO2、HCO3指标的判断方法。1.首先要核实结果结果是否有误差：PH、PCO2 和 HCO3三个变量一定要符合 H-H 公式，若报告所示的：PH、PCO2 和 HCO3代入 H-H 公式等式不成立，必表明化验有误差，可不必分析。H-H 公式涉及了对数形式，在实际应用中较繁琐，因此 Kassier 和 Bleich 提出了用 Henderson 公式来判断，既:H24PCO2HCO3通过上述介绍的 PH 和H的换算关系，现将 PH 换算成H,然后将H 、PCO2、 HCO3三个变量代入 Henderson 公式来判断，方法简便，便于临床应用。Eg5. PH7.4、HCO324mmol/L、C
9、O240mmHg.判断：H40nmol/L，将数值代入代入 Henderson 公式:40=24*40/24,等式成立，表明此结果是正确的。Eg6. PH7.35、HCO336mmol/L、PCO260mmHg.判断：PH7.35 较 PH7.4 降低了 0.05 单位, 故H应比40nmol/L 高 5nmol/L,即H=45nmol/L, ，将数值代入代入 Henderson 公式，45246036，表明此结果有误。2.分清原发和继发（代偿）变化:根据上述的代偿规律和结论，一般的说，单纯性酸碱失衡的 PH 是由原发失衡所决定的。如 PH7.40，原发失衡可能为碱中毒。例. PH7.34、H
10、CO3-15mmol/L，PaCO228mmHg。分析：PaCO228mmHg7. 40 偏碱。 结论：呼吸性碱中毒。（三）分清单纯性和混合性酸碱失衡1. PaCO2 升高同时伴 HCO3-下降，肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。例：PH7.22、PaCO250mmHg ，HCO3-20mmol/L。2. PaCO2 下降同时伴 HCO3-升高，肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。例：PH7.57、PaCO232mmHg ，HCO3-28mmol/L。3. PaCO2 和 HCO3-明显异常，同时伴 PH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。4.单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：目前，临床上
11、直接应用各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断。常用的各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式：代谢性酸中毒:原发HCO3,继发 PCO2,预计代偿公式: PCO2=1.5*HCO3 +82,代偿时限 :1224 小时 ,代偿极限 :10 mmHg 代谢性碱中毒:原发HCO3,继发 PCO2 ,预计代偿公式 PCO2=0.9*HCO35 ,代偿时限 :1224 小时 ,代偿极限 :55 mmHg 呼吸性酸中毒:原发 PCO2继发HCO3- 急性：代偿引起 HCO3-升高 34 mmol/L,代偿时间:几分钟,代偿极限: 30mmol/L慢性：代偿公式:HCO3-=0.35*PCO25.58代偿时间 35
12、天,代偿极限: 4245 mmol/L 呼吸性碱中毒 :原发 PCO2，继发HCO3- 急性：代偿公式:HCO3-=0.2*PCO22.5,代偿时间:几分钟,代偿极限: 18mmol/L慢性：代偿公式:HCO3-=0.5*PCO22.5 代偿时间 35 天,代偿极限: 1215 mmol/L 例.PH7.34、HCO3-15mmol/L、 PaCO228mmHg。分析：PaCO228mmHg7. 40 偏碱。 结论：呼吸性碱中毒。例.PH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg。分析：PaCO260mmHg40mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HCO3-32mmol/L24 m
13、mol/L，可能为代谢性碱中毒，但因 PH7.3540mmHg，可能为呼吸性酸中毒；HCO3-32mmol/L24 mmol/L，可能为代谢性碱中毒，但因 PH7.457. 40 偏酸。 结论：代谢性碱中毒。例：PH7.24、PaCO260、 HCO3-27mmol/L，结合病史可诊断急性呼吸性酸中毒。例：PH7.34、PaCO260、 HCO3-31。HCO3-0.35（60-40）5.5875.58HCO3-2475.58 315.58=25.4236.58实测HCO3-31mmol/L 落在 25.4236.58 mmol/L 范围内。结论：结合病史，可诊断为慢性呼吸性酸中毒。例：PH7
14、.48、PaCO229mmHg、 HCO3-23mmol/L。HCO3-0.2（2940）2.52.22.5预计:HCO3-242.22.5=21.282.5=19.324.3 mmol/L实测HCO3-23mmol/L 落在此范围内，结论：结合病史可诊断急性呼吸性碱中毒。例：PH7.42、PaCO229mmHg、 HCO3-19mmol/L。HCO3-0.5（2940）2.55.52.5HCO3-245.52.518.52.5=1621 mmol/L实测 HCO3-19mmol/L 落在 1621 mmol/L 范围内。结论：结合病史可诊断慢性呼吸性碱中毒。例：PH7.32、PaCO230m
15、mHg、 HCO3-15mmol/L。PaCO21.5158222.582 30.52实测 PaCO230mmHg 落在此范围内，结论：代谢性酸中毒。例：PH7.49、PaCO248mmHg、 HCO3-36mmol/L。PaCO20.9（3624）510.85预计: PaCO2=正常 PaCO2PaCO2=40+10.8550.85实测 PaCO248mmHg 落在此范围内，结论：代谢性碱中毒。例：PaCO267mmHg、HCO3-40mmol/L，HCO3-0.35（67-40）5.8 9.455.58HCO3-正常HCO3-HCO3-249.455.58 27.8739.03 mmol/L实测HCO3-4039.03 mmol/L，提示代谢性碱中毒存在，结论：慢性呼酸合并代谢性碱中毒。例：PaCO250mmHg、 HCO3-17mmol/L，PH7.15HCO3-17（33.52）mmHg,提示呼吸性酸中毒存在。结论：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
