1、第一节 自身免疫病概述一、自身耐受与自身免疫机体对某种抗原的刺激不表现出免疫应答的现象称为免疫无应答性（unresponsiveness）。这种状态主要由两种原因引起：一为机体的免疫系统异常，例如免疫缺陷病（见第二十七章）；二是特异性免疫不反应，即免疫耐受性（immunetolerance）。免疫耐受产生的机制尚未完全明了，可能与抗原的性质和剂量、免疫刺激的途径和时相、以及机体的免疫状态等多方面的因素有关（参见第七章）；所有不利于产生免疫应答的条件均可能诱导免疫耐受。免疫耐受是一种重要的生理现象，不论是在基础理论研究还是临床医学实践方面都具有重要的意义。例如可以用诱导免疫耐受的措施缓解变态反应
2、、抑制器官排斥反应、治疗自身免疫病等。正常情况下，免疫系统对宿主自身的组织和细胞不产生免疫应答，这种现象称为自身免疫耐受（autoimmunetolerance）。自身耐受是维持机体免疫和谐的重要因素，其机制与胚胎期的免疫接触有关。根据 Burnet 的克隆选择学说，在胚胎期或新生期免疫系统尚未发育成熟时，抗原刺激不会引起免疫应答，而只会引起相应淋巴细胞克隆的永久性抑制，被抑制的细胞群称为禁忌克隆。一般情况下，在胚胎期免疫系统能够接触到的抗原都是自身物质；另一方面，也几乎所有的可暴露性自身抗原都在胚胎期接触过免疫系统，所以出生后免疫系统对自身抗原表现为天然耐受状态。当某种原因使自身免疫耐受性削
3、弱或破坏时，免疫系统就会对自身成分产生免疫应答，这种现象称为自身免疫（autoimmunity）。微弱的自身免疫并不引起机体的病理性损伤，在许多正常人血清中可发现多处微量的自身抗体或致敏淋巴细胞。这种自身免疫现象随着年龄递增而愈加明显，在 70以上的正常老年人血清中可查出自身抗体。这些低度的自身抗体能促进体内衰老残疾细胞的清除，帮助吞噬细胞完成免疫自稳效应，以保持机体生命环境的稳定。二、自身免疫病的概念及特征健康个体的正常免疫调节功能会将自身耐受和自身免疫协调在一个相辅相成的合理水平上。当某种原因使自身免疫应答过分强烈时，也会导致相应的自身组织器官损伤或功能障碍，这种病理状态就称为自身免疫病(
4、autoimmunedisease,AID)。自身免疫病有以下特点：1患者血液中可以检出高滴度的自身抗体和（或）与自身免疫组织成分起反应的致敏淋巴细胞。2患者组织器官的病理特征为免疫炎症，并且损伤的范围与自身抗体或致敏淋巴细胞所针对的抗原分布相对应。3用相同抗原在某些实验动物中可复制出相似的疾病模型，并能通过自身抗体或相应致敏淋巴细胞使疾病在同系动物间转移。上述三个特点是自身免疫的三个基本特征，也是确定自身免疫病的三个基本条件。除此之外，目前所认识的自身免疫病往往还具有以下特点：4多数病因不明，常呈自发性或特发性，有些与病毒感染或服用某类药物有关。5病程一般较长，多呈反复发作和慢性行迁延的过程
5、，病情的严重程度与自身免疫应答呈平行有关系。6有遗传倾向，但多非单一基因作用的结果；HLA 基因在某些自身免疫病中有肯定的作用。7发病的性别和年龄倾向为女性多于男性，老年多于青少年。8多数患者血清中可查到抗核抗体。9易伴发于免疫缺陷病或恶性肿瘤。三、自身免疫病的发病机制许多自身免疫病的起始原因和发病机制尚不清楚。但不论何种原因使机体产生了针对自身抗原和抗体或致敏淋巴细胞时，就可以通过各种途径导致免疫炎症，使机体发生组织损伤或功能异常，表现相应的临床症状。1隐蔽抗原释放机体有些组织成分由于解剖位置的特殊性，正常情况下终生不与免疫系统接触，称为隐蔽抗原。例如眼晶状体、葡萄膜和精子等都是隐蔽抗原。机
6、体不能建立对这些组织的免疫耐受性。出生后由于感染或外伤等原因，隐蔽抗原释放出来，与免疫系统接触便能诱导相应的自身免疫应答，导致自身免疫病发生。例如交感性眼炎等。2自身组织改变一些理化因素（例如 X 线照射或服用某些药物）或生物学因素（例如受病毒感染）可直接引起组织抗原变性或改变细胞代谢过程的基因表达，从而改变自身抗原的性质，诱导自身应答，导致自身免疫病。例如自身免疫性溶血性贫血和特发性血小板减少性过敏性紫癜等。3共同抗原诱导某些外源性抗原（例如微生物）与人体某些组织有类似的抗原结构，这些抗原进入人体后诱发的免疫应答可以针对相应的组织发生反应。例如 A 群 溶血性链球菌与人的心肌间质或肾小球基底
7、膜有共同抗原，所以在链球菌感染后容易发生风湿性心脏病或肾小球肾炎。但既然是共同抗原，为什么自身组织不引起免疫应答，而外源性抗原会引起免疫应答?这可用旁路激活途径来解释。在形成免疫耐受（例如自身耐受）时，T 细胞形成耐受状态的速度快，持续时间久；但 B 细胞产生免疫耐受慢，持续时间短；所以免疫耐受实际上经常处于 T 细胞耐受而 B 细胞敏感的不同步状态。但对 TDAg，单独 B 细胞敏感不足以引起免疫应答。由于 T 细胞识别抗原的载体，而 B 细胞识别半抗原决定簇；所以当共同的半抗原决定簇与另一载体（如病毒或药物）结合时，即可诱发 B 细胞活化，导致自身免疫耐受的破坏。4先天易感性遗传因素对自身
8、免疫病的发生也起一定的作用。例如某些带有特殊 HLA 抗原的人群容易发生自身免疫病。5多克隆 B 细胞活化有许多外源性或内源性的 B 细胞活化剂（例如细菌脂多糖、淋巴因子、抗 Ig 抗体等）可以直接作用于 B 细胞，使多克隆 B 细胞活化，包括针对自身抗原的B 细胞也活化，绕过了 T 细胞的控制而产生自身免疫应答。6免疫调节失常正常情况下，免疫功能处在一个调节网络的控制之下，当调节作用失控或抑制细胞缺陷时，可以使禁忌克隆的细胞复活，重新获得了对自身抗原的应答能力，就有可能发生自身免疫性疾病。所以在免疫缺陷病或恶性肿瘤时易伴发自身免疫病。这种理论很容易解释，但是很难得到证实。人类自身免疫病的研究
9、得益于一些实验动物，最常用的是新西兰黑小鼠(NZB)及其与新西兰白小鼠(NZW)杂交的子代。NZB 小鼠会自发地出现免疫调节失常和自身免疫病，疾病的表现与人类的系统性红斑狼疮非常相似。另外，还可在其他小鼠、大鼠、豚鼠及家兔等实验动物中人为地诱导制造出一些自身免疫病模型，例如实验性变态反应性脑脊膜炎和实验性自身免疫性甲状腺炎等。四、自身免疫病的分类目前自身免疫病尚无统一的分类标准，可以按照不同方法来进行分类。常用的方法有两种：按发病部位的解剖系统进行分类，例如可分为结缔组织病、消化系统病和内分泌疾病等；按病变组织的涉及范围进行分类，可分为器官特异性和非器官特异性两大类（表 25-1）。表 25-
10、1 常见自身免疫病分类类别病名自身抗原非器官特异性 系统性红斑狼疮胞核成分（DNA,DNP,RNP,Sm） 类风湿性关节炎变性 IgG,类风湿相关的核抗原 干燥综合征细胞核（ SS-A,SS-B）,唾液腺管 胞浆线粒体,微粒体,红细胞,血小板 混合性结缔组织病细胞核（RNP）器官特异性 乔本甲状腺炎甲状腺球蛋白、微粒体 Graves 病甲状腺细胞表面 THS 受体 Addison 病肾上腺皮质细胞 幼年型糖尿病胰岛细胞 萎缩性胃炎胃壁细胞 溃疡性结肠炎结肠上皮细胞 原发性胆汁性肝硬化胆小管细胞、线粒体 重症肌无力乙酰胆碱受体 自身免疫性溶血性贫血红细胞 特发性血小板减少性紫癜血小板一般，器官特
11、异性自身免疫病预后较好，而非器官特异性自身免疫病病变广泛，预后不良。这处区分并不十分严格，因为在血清检查中常可出现两者之间有交叉重叠现象，如自身免疫性状腺炎是属于器官特异性自身免疫病，但患者血清中除可检出抗甲状腺球蛋白抗体外，还可检出抗胃粘膜抗体、抗核抗体和类风湿因子等。1系统性红斑狼疮（systemiclupserythematosus，SLE ）是一种累及多器官、多系统的炎症性结缔组织病，多发于青年女性。其临床症状比较复杂，可出现发热、皮疹、关节痛、肾损害、心血管病变（包括心包炎、心肌炎和脉管炎）、胸膜炎、精神症状、胃肠症状、贫血等；疾病常呈渐进性，较难缓解。免疫学检查可见 IgG、IgA
12、 和 IgM 增高，尤以 IgG 显著；血清中出现多种自身抗体（主要是抗核抗体系列）和免疫复合物，活动期补体水平下降。2类风湿性关节炎（rhumatoidarthritis，RA）一种以关节病变为主的全身性结缔组织炎症，多发于青壮年，女性多于男性。本病的特征是关节及周围组织呈对称性、多发性损害，部分病例可有心、肺及血管受累。免疫学检查可见血清及滑膜液中出现类风湿因子（rhiumatoidfactor，RF），血清 IgG、IgA 和 IgM 水平升高。第二节 自身抗体的检测及临床意义多数自身免疫病患者血清中都会出现自身抗体。虽然有些自身抗体在疾病中的确切意义尚未得到严格的证实，但其与疾病的相关
13、性已得到认可，所以这些自身抗体在自身免疫病的诊断和疗效评价方面都具有重要的意义。一、抗核抗体抗核抗体（antinuclearantibodies ，ANA）泛指抗各种核成分的抗体，是一种广泛存在的自身抗体。ANA 的性质主要是 IgG，也有 IgM 和 IgA，甚至 IgD 和 IgE。ANA 可以与不同来源的细胞核起反应，无器官特异性和种属特异性。ANA 主要存在于血清中，也可存在于其他体液如滑膜液、胸水和尿液中。ANA 在 SIE 患者的滴度较高，但也出现在其他许多自身免疫病中，在许多研究报告中，都将检出 ANA 作为自身免疫甚至自身免疫病存在的依据。这种现象的机制尚未明了，有待于进一步研
14、究。（一）ANA 的类型及意义由于细胞核成分的复杂性，不同成分的抗原性也不同；因此就会有多种不同的 ANA。1抗核蛋白抗体核蛋白抗原（DNP）由 DNA 和组蛋白组成。由于 DNP 抗原存在不溶性和可溶性两个部分，可分别产生相应的抗体。不溶性 DNP 抗体通常不完全被 DNA 和组蛋白所吸收，它是形成狼疮细胞的因子；可溶性抗原存在于各种关节炎病人的滑膜液中，其相应抗体也出现于 RA 病人的滑膜液中。2抗 DNA 抗体可以分为两大类：抗天然 DNA（nDNA）抗体，或称抗双链 DNA（dsDNA）抗体；抗变性 DNA 抗体，或称抗单链 DNA（ssDNA）抗体。抗 dsDNA 抗体对 SLE 有
15、较高的特异性，7090的活动期 SLE 病人该抗体阳性，效价较高，并与病情有关。抗 ssDNA 抗体可见于多种疾病中，特异性较差。3抗 ENA 抗体可提取性核抗原（ENA ）多从动物的胸腺中提取。先将胸腺匀浆并破碎细胞，分离出细胞核；再经盐水或磷酸盐缓冲液处理后，很容易从胞核中提取出来。ENA 不含 DNA，对核糖核酸酶敏感。近年来的研究表明，ENA 可分为十几种，现仅介绍几种主要的 ENA 及其相应抗体。（1）抗 PNP 抗体：PNA 即核糖核蛋白，对核糖核酸酶和胰蛋白酶敏感，加热 561h 变性。抗 PNP 抗体多见于混合性结缔组织病。高效价的抗 PNP 抗体对混合性结缔组织病有诊断意义，
16、而低效价的抗 PNP 抗体可在 SIE 患者中发现。（2）抗 Sm 抗体：该抗体在一名 Smith 姓的患者血中首次发现，便以其名字的前两个字母命名。Sm 抗原系非核酸性糖蛋白，对 DNase 及 RNase 均不敏感，但经碘酸盐及胰蛋白酶处理后可被水解。抗 Sm 抗体是 SLE 的特异性标志之一，但阳性率偏低，约为 304；可能是 SIE 的一种回忆性抗体，故在非活动期亦可检出。若将抗 dsDNA 和抗 Sm 抗体同时检测，可提高 SLE 的诊断率。（3）抗 SS-A 抗体：SS-A 为干燥综合征（SS）的 A 抗原，可从动物胸腺的胞浆中提取。抗 SS-A 抗体主要见于 SS，但也可见于其他
17、自身免疫病如 SLE 中。（4）抗 SS-B 抗体：SS-B 为 SS 的 B 抗原，亦可从动物胸腺或小鼠肝细胞浆中提取，可被胰蛋白酶、轻度加热或改变溶液 pH 而破坏。13的 SLE 及 30的 SS 患者有抗 SS-B 抗体。（5）抗组蛋白抗体（AHA）：组蛋白是一种碱性蛋白质，含有大量的赖氨酸及精氨酸。目前已经发现组蛋白抗原可分为 5 个亚单位：H-1、H2A、H-2B、H-3、H-4 。抗组蛋白抗体及其抗亚单位抗体见于 SLE 及药物诱发的 LE。SLE 病人血清中的抗组蛋白亚单位抗体检出率顺序为：抗 H-2B、抗 H-1、抗 H-3、抗 H-2A 及抗 H-4，以抗 H-2B 和抗
18、H-1 为主，并与 SLE 的活动性有关。（二）ANA 的检测方法由于 ANA 的复杂性及多样性，故测定方法繁多。目前 ANA 常用的方法有免疫荧光法、放射免疫法、ELISA、免疫双扩散、对流免疫电泳及免疫印迹技术等。1免疫荧光法检测血清总 ANA 最常用的方法是荧光免疫组化法。多用小鼠肝切片或印片作为细胞核基质，结果比较稳定可靠，在荧光显微镜下见到的细胞核有荧光着色为阳性反应。如将患者血清先进行不同比例的稀释，可以做大致的定量试验，在 1:80 稀释仍然虽阳性时，对 SLE 的诊断有较大的参考价值。在油镜下观察结果，可以将 ANA 阳性的荧光现象分成 4 种主要的荧光核型，核型的确定对临床诊
19、断有进一步的参考价值。周边型表示抗 DNA 抗体存在；均质型表示有抗 DNP 抗体；斑点（颗粒）型多为抗 ENA 抗体；核仁型多为抗核小体抗体。SLE 患者常出现周边型、匀质型或混合型，斑点型多见于混合结缔组织病，而硬皮病多为核仁型；周边型对 SLE 有较高的特异性。近年有人用锥虫或血鞭毛虫（例如绿蝇短膜虫试验）作基质测定抗 dsDNA 抗体，因为这些血寄生虫的动基体内含大量的纯 dsNDA，无其他抗原干扰；在阳性结果时，可见鞭毛一端的动基体显示清晰的荧光。因此该试验用于测定抗 dsDNA 抗体具有特异性强和敏感性高的优点。另外，短膜虫对人畜无害，可以人工养殖，来源方便，值得推广。2放射免疫法
20、常用检测抗 DNA 抗体，有 Farr 法及过滤法。Farr 法的原理为用同位素标记 DNA，被标记的 DNA 和被检血清的抗 DNA 抗体结合，经 50硫酸铵饱和液沉淀，然后比较沉淀物和上清液中的放射活性，从而得出 DNA 结合活性，一般结合率大于 20为阳性。过滤法是在分离结合物时用纤维素酯薄膜滤器（孔径为 0.45m）进行过滤，游离的 DNA 被滤去而与抗体结合的复合物被阻留在滤膜上。3ELISA 临床上主要是应用间接 ELISA 检测抗 dsDNA 抗体，其重复性及敏感性均较对流免疫电泳及双扩散为高。目前已有试剂盒供应。4免疫印迹（immunoblotting ）先将混合抗原作凝胶电泳
21、，分离开不同的区带，然后将这些带转印到硝酸纤维素膜上，最后用酸标抗体或放射性同位素标记抗体进行检测和分析（方法见第十五章）。由于该试验不需纯化的单个抗原，可在同一固相上作多项分析检测，灵敏度高，特异性强。故目前已广泛用于自身免疫病患者血清中多种自身抗体的检测，如检测抗 Sm 抗体、抗 RNP 抗体、抗 SS-A 抗体及 SS-B 抗体等。另外，还可用传统的琼脂双向扩散法、对流免疫电泳法、间接血凝法和补体结合试验等。这些试验要求的实验条件比较低，但敏感性也比较低。二、类风湿因子类风湿因子（RF）是抗变性 IgG 的自身抗体，主要为 19S 的 IgM，也可见 7S 的 IgG及 IgA。它能与人
22、或动物的变性 IgG 结合，而不与正常 IgG 发生凝集反应。RF 主要出现在类风湿性关节炎患者，约 7090的血清中和约 60的滑漠液中可检出 IgG 类 RF，这很可能是自身 IgG 变性所引起的一种自身免疫应答的表现。IgG 是感染等原因诱导的免疫应答中的主干抗体，这些抗体与相应抗原结合时会发生变性；此外，在炎症等病理条件下滑漠或其他部位可能产生不正常的 IgG；这些变性 IgG 就构成自身抗原，刺激免疫系统产生各种抗 IgG 抗体。滑膜液中的 IgG 类 RF 与变性 IgG 结合而形成中等大小的免疫复合物，比血清中的 IgM 类 RF 更具有致病意义，因为这一类免疫复合物易于沉积在关
23、节滑膜等部位，可激活补体，形成慢性渐进性免疫炎症性损伤。RF 的检测最初是用致敏绵羊红细胞凝集试验（Rose-Waaler 法）进行检测，目前最常采用 IgG 吸附的胶乳颗粒凝集试验；但此法的灵敏度和特异性均不高，而且只能检出血清中的 IgM 类 RF。IgG 类和 IgA 类 RF 则需要用 RIA 或 ELISA 等方法检测。RF 在类风湿性关节炎患者中的检出率很高，RF 阳性支持早期 RA 的倾向性诊断，如对年轻女性应进行 RA 和风湿热间的鉴别；而对非活动期 RA 的诊断，需参考病史。但 RF 也象ANA 一样，并不是 RA 独有的特异性抗体。在 SLE 病人均有 50RF 阳性，在其
24、他结缔组织病如 SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。三、其他自身抗体一）抗甲状腺球蛋白及微粒体抗体这类抗体可以针对甲状腺的多种成分，以甲状腺球蛋白和微粒体为代表。抗体主要是IgG，可以介导 ADCC 活性，引起慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称乔本（Hashimoto）甲状腺炎。检测方法多用免疫荧光技术，以甲状腺组织的冰冻切片作基质。也可用 RIA、ESISA 等方法进行检查。强阳性反应或高滴度抗体对乔本甲状腺炎和原发性甲状腺功能减退症有诊断意义，抗体变化对于疾病治疗转归的评价甚为重要，对乔本甲状腺炎与甲状腺功能亢进的鉴别诊断也有较大价值。正常人血清中很少检出甲状腺抗体，或
25、仅有 510无疾病症状人群有低度反应；女性和年龄较大的人群检出率较高。检出该抗体可提示既往患过自身病，也可能是自身免疫病的早期指标。在甲状腺功能亢进(Graves 病)患者的血清中存在甲状腺刺激抗体 (TSAb)，包括长效甲状腺刺激素(LATS)和 LATS 者(LATS-P) 。这些抗体作用于甲状腺细胞表面的 TSH 受体，使受体活化并促进甲状腺素的释放；过多的甲状腺素引起机体的代谢亢进。（二）抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体（AchR）抗体可结合到横纹肌细胞的乙酰胆碱受体上，引起运动终板的破坏，使神经肌肉之间的信号传导发生障碍，导致骨髓肌运动无力，称为重症肌无力（myastherniagr
26、avis，MG） 。疾病可发于任何年龄，最先出现的症状常是眼肌无力，进而累及其他部位，常呈进行性加重。抗 AchR 抗体多用较敏感的方法进行检测。 ELISA 法：以 -银环蛇毒素包被酶标板，并与骨骼肌匀浆（含 AchR）作用，再加入待测血清和对照血清，最后加酶标抗体。试验的正常结果为阴性或0.03mmol/L。放免法：将放射性同位素标记的 -银环蛇毒素与骨骼匀浆结合，再加入患者血清和抗人 IgG 使之沉淀，检测沉淀物的放射性。抗 AchR 抗体的检测对 MG 具有诊断意义，且特异性和敏感性较高，大约 90的 MG 患者阳性；伴有眼肌症状的病人，抗体效价低于普通症状的病人；同时还用来监测对该疾
27、病免疫抑制治疗的效果。肌萎缩侧索硬化症患者用蛇毒治疗后可出现假阳性。（三）抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体（ASMA）产生机制不明，但与肝和胆管的自身免疫疾病有关，尤其是慢性活动性肝炎（狼疮性肝炎）和原发性胆汁性肝硬化（PBC） 。该类疾病的发生与自身免疫性密切相关，试验结果有助于诊断以及与其他肝病的鉴别诊断。ASMA 的检测用间接免疫荧光法，用大鼠胃大弯或小弯的冰冻切片作基质；正常结果为阴性或1:20。检出阳性率较高的疾病有慢性活动性肝炎和 PBC；而在肝外性胆汁阻塞、药物诱发性肝病、急性病毒性肝炎及肝细胞癌等时 ASMA 的检出率极低。（四）抗心肌抗体在心肌受损（例如手术、感染或梗塞等）时，心肌细
28、胞内的物质释出，作为隐蔽抗原刺激机体产生抗体。这些抗体与心脏结合可导致新的免疫性损伤，例如心包切开综合征、风湿性心脏病等。抗心肌抗体的检测用胎儿或大鼠心肌的冰冻切片作抗原基质，进行免疫荧光检测，正常值为阴性。阳性结果相关的疾病有：心脏术后综合征、心肌梗塞后综合征和风湿性心脏病等。（五）抗线粒体抗体（AMA）检测抗线粒体抗体（AMA）所针对的抗原是内层线粒体膜，无器官特异性和种属特异性。该抗体主要是 IgG，与 PBC 相关，但对肝细胞或胆管没有直接的损伤效应，在疾病中的作用尚不明确。AMA 用免疫荧光法进行检测，用大鼠肾的冰冻切片作基质；也可用补体结合试验来检测。正常结果为阴性或效价在 1:5
29、 以下。PBC 患者可有 7994为阳性反应或效价1:160；长期持续性肝阻塞、慢性活动性肝炎；、原因不明性肝硬化等也可呈阳性反应。但是肝外性黄疸为阴性。（六）抗胃壁细胞抗体抗胃壁细胞抗体（APA）可以破坏胃粘膜的壁细胞，使内因子产生障碍，有时也可发现抗内因子抗体而使其功能受阻，从而导致恶性贫血的发生。患者可无前驱症状或患有胃炎。APA 常以间接免疫荧光法检测，用人或家兔的胃冰冻切片作抗原基质，正常成人为阴性反应，正常儿童可有 220的检出率。恶性贫血患者能检出抗胃壁细胞或抗内因子抗体。而其他各种贫血患者不能检出其中任何一种抗体。胃溃疡或胃癌等极少该抗体阳性。（七）抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体在体
30、内可与胰岛素结合形成抗原抗体复合物，使胰岛素的活性明显降低甚至无效；从而导致胰岛素依赖性糖尿病，必需注入大量胰岛素才能有疗效。该抗体主要为IgG，其他 4 类 Ig 也存在；其中 IgE 类抗体可引起病人的变应性反应，IgM 类可能引起胰岛素耐受。检测抗胰岛素抗体及其免疫球蛋白类别可用各种琼脂扩散试验、间接血凝和 ELISA 等方法，试验结果会有助于糖尿病的分型诊断及适当治疗。此外，还可用于监测病人的胰岛素耐量。（八）抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜（GBM）抗体多产生在链球菌感染后，为共同抗原交叉诱导产生。抗GBM 抗体可引起 GBM 损伤，导致肾小球肾炎的发生。抗 GBM 抗体的检测也是用
31、荧光或酶免疫组化法，用动物或人的肾组织冰冻切片作抗原基质。阳性反应可见与肾小球血管走行相一致的荧光染色或酶底物染色；这与免疫复合物时斑块状分布的染色现象完全不同。试验正常值为阴性。该试验主要用于肾小球肾炎的分型诊断与鉴别诊断。约 5的肾小球肾炎由抗 GBM 抗体引发，为自身免疫性。（九）抗精子抗体正常情况下精细胞是隐蔽抗原，但当外伤、手术或感染时，精子可与免疫系统接触，诱导机体产生抗精子抗体。高滴度的抗精子抗体可使精细胞的活力下降甚至数量减少，是导致男子不育症的原因之一。在部分女性也可检出抗精子抗体，可能与不孕症相关。抗精子抗体的检测方法很多，例如精子制动试验、精子凝集试验、免疫荧光法、ELI
32、SA 法和免疫珠结合法等。抗精子抗体阳性相关的疾病有实验性输精管阻塞和输精管切断等，一部分妇女和孕妇也可检出抗精子抗体。（十）抗血细胞抗体抗红细胞抗体主要涉及 ABO 的 Rh 血型抗体及自身免疫性抗体，与输血、新生儿溶血症和自身免疫性溶血性贫血等相关。抗血小板和抗白细胞抗体等均与自身免疫性血液病相关（详见血液学检验教材） 。第三节 其它免疫学检测（一）淋巴细胞检测虽然自身免疫病多与自身抗体有关，但仍有部分疾病不存在相关的自身抗体，而与致敏淋巴细胞有关，还可能与免疫调节异常或其他因素有关。这些相关因素的检测对疾病的诊断有一定的参考意义。1特异性致敏淋巴细胞在溃疡性结肠炎、外周神经炎及实验性变态
33、反应性脑脊髓炎等疾病，可能与自身反应性致敏淋巴细胞有关。虽然这些淋巴细胞在疾病中的确切作用要比自身抗体的作用更难证实，但相关性本身也具有一定参考价值。检测致敏淋巴细胞可用器官特异性抗原作诱导剂，进行淋巴细胞转化试验或吞噬细胞移动抑制试验等；皮肤试验也能反映机体致敏情况，但有诱导致敏性或诱发变态反应的危险。实验结果需结合临床或其他检查进行综合分析。2淋巴细胞数量及比例前已述及，在免疫缺陷病或免疫失调时容易发生自身免疫病，所以进行淋巴细胞数量及亚群比例的检查也有一定意义。检测内容包括淋巴细胞总数、T 和 B细胞分类计数及 CD4/CD8 亚群比例测定等。（二）狼疮细胞试验狼疮（LE）细胞是胞浆内含
34、有大块状聚合 DNA 的中性粒细胞。狼疮病人血清中的抗核抗体可诱导 LE 细胞的形成，因此称为 LE 因子。用病人血清与正常人中性粒细胞一起培养，可使后者变成 LE 细胞。该试验称为狼疮细胞试验，试验过程更要 3 天连续重复进行。系统性红斑狼疮病人有 7580呈阳性。在 RA、硬皮病、部分肝炎、结节性动脉炎、多发性硬化症、皮肌炎和变态反应病等偶尔可呈阳性反应。现已证明至少有十几种药物可诱发 LE 细胞试验阳性。（三）免疫复合物和补体检测某些自身免疫病的活动期可出现循环免疫复合物增加及血清补体水平下降等情况，因此这两项检查对诊断部分疾病和判断疾病活动有一定意义。检测的方法多种多样，详见相关章节。
35、第一节 免疫增殖病的分类免疫增殖病（immunoproliferativedisease）是指免疫器官、免疫组织或免疫细胞（包括淋巴细胞和单核巨噬细胞）异常增生（包括良性或恶性）所致的一组疾病。这类疾病的表现有免疫功能异常及免疫球蛋白质和量的变化。关于免疫增殖病的分类，过去多依据增殖细胞的形成和疾病的的临床表现，现在则按增殖细胞的表面标志进行分类（表 26-1）。表 26-1 免疫增殖病的分类增殖细胞疾病 T 细胞 急性淋巴细胞白血病（20） 淋巴母细胞瘤 部分非霍奇金淋巴瘤 Sezary 综合征 蕈样霉菌病 B 细胞 慢性淋巴细胞白血病 原发性巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤 重链病和轻链病 Bu
36、rkitt 淋巴瘤 其他多数淋巴细胞瘤 传染性单核细胞增多症裸细胞 急性淋巴细胞白血病（80） 部分非霍奇金淋巴瘤组织单核细胞 急性单核细胞白血病 急性组织细胞增多症其他（分类不统一） 毛细胞白血病 其他霍奇金病表 26-1 所列血细胞异常增殖的疾病主要属于血液病学的研究领域，与免疫学检验关系最为密切的是 B 细胞异常增殖所引起的免疫球蛋白异常及水平增高，称为丙种球蛋白病（gammopathy）或者免疫球蛋白病（immunoglobulinopathy ）。严格地讲，这并不是一种疾病，而是一组复杂的病理现象，主要表现为高免疫球蛋白血症（hyperimmunoglobulinemia），使血清蛋
37、白总量超过 100mg/ml 以上。这些超常增多的免疫球蛋多数没有正常的生物活性，只会增加血液的粘滞度，发生高血粘度综合征，而正常的免疫球蛋白水平降低。按照异常增加的免疫球蛋白的性质，可将丙种球蛋白病分为多克隆丙种球蛋白病和单克隆丙种球蛋白病，本章偏重于后者。第二节 单克隆丙种球蛋白病的临床免疫学特征单克隆丙种球蛋白病突出的特点是患者血清在存在异常增多的单克隆蛋白（monoclonalprotein，MP， M 蛋白），其理化性质十分均一，是研究 Ig 结构、制备各亚类特异性杭血清的天然原料；但是多无免疫活性，所以又称副蛋白（paraprotein）。M 蛋白可以是 IgG、IgM、IgA 、
38、IgE 或 IgD，也可以是 或 轻链中的任何一型。若 或 轻链的合成超过重链时，则轻链游离于血清中，分子量为 45kD，容易从尿中排出，这种现象早在 1847 年就由 Bence-Jones 测知，故以他们的名字命名为本周蛋白。血清中的 M 蛋白多来源于骨髓浆细胞的恶性增生。与其他肿瘤细胞的发生相似，关于浆细胞异常增殖的真正原因尚未明了，可能与病毒感染或基因突变有关，通过这些因素触发浆细胞增殖。单克隆丙种球蛋白病可分为良性和恶性；除原发者外，也可继发于一些良性或恶性疾病。现将常见的单克隆丙种球蛋白病与原有疾病归纳在表 26-2表 26-2 单克隆丙种球蛋白病的分类分类疾病原发性恶性单克隆丙种
39、球蛋白病 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症 孤立性浆细胞瘤 淀粉样变性 重链病 轻链病 半分子病 恶性淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病继发性单克隆丙种蛋白病 非淋巴系统肿瘤 单核细胞白血病 类风湿病 慢性炎症 冷球蛋白血症 原发性巨球蛋白血症性紫癜 丘疹性粘蛋白沉积症 家族性脾性贫血原发性良性单克隆丙种球蛋白病 一过性单克隆丙种球蛋白病 持续性单克隆丙种球蛋白病一、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）为浆细胞增生的恶性肿瘤，是最为常见的免疫增殖病之一。免疫学特征为血中和尿中出现 M 蛋白、血清中正常 Ig 水平明显降低、骨髓中不成熟浆细胞比例显着升高。患者早期可无特殊症状，仅表
40、现为血沉增快或 M 蛋白、浆细胞增多、蛋白尿。典型病人的临床表现和病理变化为：骨髓瘤细胞增生，浸润和破坏骨组织，造成骨质疏松和溶骨性病变，导致骨痛和不同部位的骨折；恶性增殖的骨髓瘤细胞代替了骨髓中的正常成分，引起贫血、粒细胞和血小板减少，同时产性大量的 M 蛋白，引起血液粘度增加，或沉积于肾小管中，造成肾小管上皮细胞淀粉样变性，发生肾病综合征，严重时导致肾功能衰竭。血液粘度的增加，还将影响中枢神经系统的功能，出现昏迷以及神经功能障碍；骨髓瘤细胞浸润其他组织，当累及脊髓和神经根受压时引起运动功能障碍甚至截瘫等。根据血清 M 蛋白的类别不同，可将浆细胞骨髓瘤分成不同类型，其中 IgG 型居多（约5
41、0） ，其次为 IgA 型（约 25） ，IgD 型较少（约 1） ， IgE 型罕见。有少数骨髓瘤患者由两个克隆的浆细胞同时恶变，可出现双 M 蛋白。例如偶可见到两个 IgM 类蛋白并存或IgG 或 IgM 类 M 蛋白并存，这种双 M 蛋白血症患者在临床上多表现为巨球蛋白血症或淋巴瘤。还有一部分患者由于恶变的浆细胞合成功能不全，只合成与分泌某类免疫球蛋白分子的部分片段，如轻链或者重链，从而表现为轻链病或重链病。轻链病是多发性骨髓瘤的一个重是亚型，约占总数的 20。有约 1的骨髓瘤由于恶变的浆细胞分泌功能缺陷而呈非分泌型本周蛋白尿症，约有 50的浆细胞骨髓瘤患者尿中出现单一的免疫球蛋白轻链，
42、即本周蛋白；可以是 型，也可以是 型。约 20的患者血中和尿中单独出现本周蛋白（轻链病） ，其余多数则常伴发于其他类型的骨髓瘤患者，也可出现在其他免疫增殖病（例如原发性巨球蛋白血症）中。浆细胞白血病是多发性骨髓瘤的一外变异型，患者的恶性浆不仅在骨髓中可见，而且在血液中出现，这可与一般的骨髓瘤相鉴别，但易与其他白血病相混淆。二、原发性巨球蛋白血症原发性巨球蛋白血症（primarymacroglobulinemia）又称 Waldenstrem 巨球蛋白病，是一种伴有血清 IgM 增加的 B 细胞增殖病。疾病原因不明，其临床和病理学表现与多发性骨髓瘤有所不同，骨损害不常见，疾病发展类似淋巴瘤。患者
43、除有体重减轻、乏力、贫血和肝、脾、淋巴结肿大、反复感染等一般症状外，主要表现为 IgM 过多所致的血液高粘性综合征，可出现粘膜出血和视力减退，以及一些神经症状，例如头痛、眩晕、嗜睡、甚至昏迷和全身抽搐等。由于高血容量可导致心力衰竭，所以在血清相对粘度大于 3 时即可出现临床症状，但也有粘度达 710 仍未有严重症状者。增多的 IgM 主要为 19S 五聚体，也有更大的聚合物达 27S 以至 31SS，这更加重了血液粘度；少数患者也有为 7S 单体的。血清 IgM 水平一般均超过 300mg/dl，占血清总蛋白的 30以上。骨髓中 B 细胞增生呈多态性，有含 IgM 的浆细胞和浆细胞样淋巴细胞，
44、还有多量带 SmIgM 的淋巴细胞。另外，有些 IgM 分子具有冷球蛋白的特征，患者可伴有雷诺形象；还有约 40的病人可出现本周蛋白尿。三、重链病由于浆细胞发生突变并异常增殖，合成功能障碍，只产生免疫球蛋白的重链或有缺陷的重链，不能与轻链组成完整的免疫球蛋白分子，致使血清中和尿中出现大量游离的无免疫功能的重链，称为重链病（heavychaindisease）。重链病可根据重链的类别分类，目前已报道了 、 、 四种重链病，但 型极为罕见，常见的有 、和 三型。1 重链病多发生于 40 岁以上男性，临床表现与恶性淋巴瘤相似，可见发热、贫血、淋巴结肿大、肝脾肿大和反复感染等。主要免疫学特征为血清和尿
45、中出现类游离重链，多为1和 2，但无本周蛋白；外周血中可见异常淋巴细胞或浆细胞；正常免疫球蛋白水平降低。2 重链病可分为肠型和肺型，以前者较多见。肠型表现为腹痛、慢性腹泻、吸收不良、低血钙、体重明显减轻，一般不累及肝、脾和浅表淋巴结，而肠系膜淋巴结常肿大。小肠活检有浆细胞、淋巴细胞等细胞浸润。肺型较少见，表现为肺部病变与呼吸困难，并可见纵隔淋巴结肿大。 重链病的主要免疫学特征是血清和尿中出现代浓度的类游离重链，以 1 亚类重链多见，但无本周蛋白。空肠液标本中亦可检出链。血清蛋白电泳分析可见 和区之间出现明显增宽的蛋白带。3 重链病多见于慢性淋巴细胞白血病的病人，发病年龄在 40 岁以上。主要症
46、状为肝脾肿大，但周围淋巴结肿大不常见，有的可见骨损害和淀粉样变性。主要免疫学特征是骨髓中出现空泡浆细胞或者淋巴细胞，血清中出现类游离重链但含量较低，尿中可有本周蛋白。血清蛋白电泳显示异常的丙球蛋白血症，可见 12 区域的升高。免疫电泳证明，有一种能与抗 链抗体起反应但不能与抗轻链抗体起反应的快速移动成分。四、良性单克隆丙种球蛋白病良性单克隆丙种球蛋白病（benignmonoclonalgammopathy ）系指正常人血清中出现 M 蛋白，而不伴有浆细胞恶性增殖的疾病。本病一般无症状，可发生于 50 岁以上（5）或 70 岁以上（8）的正常人群中，这些病人只有很少数最终（有长达 24 年者）出
47、现多发性骨髓瘤。与上述恶性病不同，本病的血清 M 蛋白水平一般不太高，不超过 20mg/dl，不呈进行性增加；血中抗体水平及活性正常；血中及尿中没有游离的轻链及重链。临床上不伴发淋巴细胞恶性增生的症状，不出现骨损害和贫血等。骨髓中浆细胞数不超过骨髓细胞总数的10，且形态正常。仅少数患者有可能转变为恶性病，如血中或尿中出现本周蛋白，则很可能是一个危险信号。良性和恶性单克隆丙种球蛋白病鉴别见表 26-3。表 26-3 恶性与良性单克隆丙种球蛋白病 *的鉴别诊断症状恶性单隆丙种球蛋白病良性单克隆丙种球蛋白病贫血几乎都出现一般无，但可因其他疾病而伴发骨损害溶骨性损害很普遍不常见骨髓像浆细胞10，形态正
48、常或异常浆细胞在10，形态一般正常 M 蛋白常高于 2g/dl，随病情而增高低于 2g/dl，保持稳定正常 Ig降低增高或正常游离轻链常出现在血清和尿中一般呈阴性五、其他有关病症（一）冷球蛋白血症冷球蛋白（cryoglobulin）是指温度低于 30 时易自发形成沉淀，加温后又可溶解的免疫球蛋白。不包括冷纤维蛋白原、C 反应蛋白与白蛋白的复合物和肝素沉淀蛋白等一类具有类似特性的血清蛋白质。当血中含有冷球蛋白时便称为冷球蛋白症。这种病理状态多继发于某些原发性疾病，例如感染、自身免疫病和某些免疫增殖病。冷球蛋白血症可分为 3 型：型为单克隆型，约占总数的 25，主要是 IgM 类，偶有IgG，罕有
49、 IgA 或本周蛋白。多伴发于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症或慢性淋巴性白血病，实质上是一种特殊类型的 M 蛋白血症。型为混合单克隆型，约占总数的25，其冷球蛋白是具有抗自身 IgG 活性的单克隆免疫球蛋白，主要是 IgM（类风湿因子） ，偶有 IgG 或 IgA。这些冷球蛋白常与自身 IgGFc 段上的抗原决定簇相结合，呈 IgG-IgM 等复合物状态。多伴发于类风湿性关节炎、干燥综合症、淋巴增殖疾病和慢性感染等，也有少数的自发性混合冷球蛋白血症。型为混合多克隆型，约占总数的 50，其冷球蛋白为多克隆、多类型的免疫球蛋白混合物，例如 IgM-IgG 或者 IgM-IgG-IgA 等。常伴发于以下疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、链球菌感染后与心内膜炎、麻风、黑热病等。本症临床表现多变，主要涉及冷球蛋白类型，除原发疾病的临床表现外，部分病例（50的型和 15的型和型患者）可无症状，其他患者常有因为冷球蛋白遇冷沉淀所引起的高血
