1、自身抗体谱 在风湿病中的意义,郭露露 2015-07-02,1,概 述,自身抗体：指针对自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白，见于多种风湿性疾病，尤其在弥漫性结缔组织病中更为常见，对临床风湿病诊断意义重大。 目前用于临床的常见自身抗体有抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子、抗线粒体抗体等。,2,抗核抗体谱 抗DNA抗体 抗核糖体P抗体 抗组蛋白抗体 抗ENA抗体 抗Sm抗体 抗U1RNP抗体 抗Ro/抗SSA抗体 抗La/抗SSB抗体 肌炎特异性抗体（MSA） 抗合成酶抗体 抗SRP抗体 抗Mi2抗体 与系统性硬化相关的抗体 抗拓扑异构酶1抗体 抗着丝点抗体（动粒）
2、 抗核仁抗原的抗体,抗中性粒细胞胞质抗体 C-ANCA P-ANCA 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物 抗心磷脂抗体 2糖蛋白 抗内皮细胞抗体 类风湿关节炎相关抗体类风湿因子（RF）抗CCP抗体抗核周因子抗体 自身免疫性肝病相关抗体SMA，LKM，SLA， AMA，Sp100,gp210等,3,自身抗体的临床意义,自身抗体在CTD中有特殊意义 疾病的筛选 具有诊断意义的标记 与病情及预后相关 与某些临床表现相关 与疾病的发病机制有关 评估风湿性疾病重要的参数之一 研究疾病的重要方向之一,4,自身抗体检测方法,间接免疫荧光法（IF）：不溶性成分 酶联免疫吸附法（ELISA）； 放射免疫法（RIA）； 对流
3、免疫电泳法（CIE）； 免疫双扩散法（ID）； 免疫印迹法：针对可溶性成分（如ENA、DNA、凝血因子、补体）,5,抗核抗体 （Antinuclear Antibody, ANA）,传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为ANA 现在对ANA靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞,6,ANA测定原理和方法：,间接免疫荧光法（IIF):现多以Hep-2细胞（人喉癌上皮细胞）为底物（Ag)，其以核质丰富而极大地提高了ANA检测的阳性率和滴度 是系统性红斑狼疮（SLE）的标准筛选试验 我们实验室采用欧蒙荧光检测系统，将1:100作为血清起始稀释度，所以如果是低滴度的1:100阳性，只能视为一个临界可疑值
4、，临床意义不大 ANA作为自身免疫性结缔组织病的筛选试验必须强调高滴度,7,ANA的意义,ANA（）结果的出现率取决于以下因素： 分析系统：由于不同厂家ANA检测系统的起始稀释度和稀释因子不同，因而不同厂家的ANA滴度结果不能直接进行比较。 区分血清（）与（）的选定的滴度值，未加稀释的正常人血清可有1/3的呈阳性ANA反应。 是SLE独立的诊断条件之一。 滴度本身与疾病的活动度并不相关，没有评价预后的意义。 筛查风湿病，敏感性高。 ANA（）可出现在多种情况下，特异性差。,8,ANA（）的原因,风湿性疾病 SLE 多发性肌炎 干燥综合征 硬皮病 血管炎 RA 正常的健康人 女性男性，出现率随年
5、龄而增加 风湿性疾病患者亲属 ？孕妇,药物诱导 慢性肝脏疾病 慢性肺部疾病 慢性感染 血液系统异常 恶性肿瘤,9,SLE患者使用IIF法测定ANA阴性的一些解释,技术方面 临床方面 经皮质激素或免疫抑制剂治疗 终末期肾病 隐蔽ANA：与循环中免疫复合物结合，沉积于组织 由于大量蛋白尿而从肾脏丢失,10,ANA的荧光染色型别,细胞核： 核均质型（DNA、组蛋白和核小体等）核颗粒型（Sm、uRNP、SS-A、SS-B、Ku、I和型周期蛋白）核膜型（板层素、gp120等）核仁型（SCL-70、PM-SCL、RNA多聚酶、原纤维蛋白等）核浆点型（着丝点、核多点及核少点型） 细胞浆： 胞浆颗粒型（线粒体
6、、Jo-1、核糖体等） 胞浆纤维型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等 分裂期细胞阳性：纺垂体、中间体、中心体等,根据产生的荧光模型、靶抗原的分布部位分类如下：,11,ANA的 荧光类型,ANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分型可能与某一特定的抗原反应活性相关。,12,抗核酸结合蛋白/可提取性核抗原（Extractable Nuclear Antigen, ENA）抗体,13,抗ENA抗体的类型,抗DNA抗体 抗组蛋白抗体 抗Sm抗体 抗U1RNP抗体 抗Ro/抗SSA抗体 抗La/抗SSB抗体 肌炎特异性抗体（MSA） 与系统性硬化相关的抗体,14,抗ENA抗体的检测及临床意义,采用免疫扩
7、散法；ELISA和免疫印迹法。几乎仅出现于患有结缔组织病的患者中。如果无症状者中出现高滴度的抗ENA抗体，常预示着未来可能发展成结缔组织病。抗体常在疾病的整个病程中均能够被检测到。滴度与疾病活动度并无一致的关系。,15,抗DNA抗体,已确认出两大类抗体特异性： 天然的双链DNA（dsDNA）：对诊断SLE特异性高 变性的单链DNA（ssDNA） 多数实验室采用以下方法进行测定： 放射免疫分析法（RIA，Farr分析法）：定量 酶联免疫吸附法（ELISA）：定量 间接免疫荧光法（ IIF，短膜虫法）：半定量 抗体水平与疾病活动度相关，随着疾病活动的控制，抗dsDNA抗体滴度可以下降或消失。 抗d
8、sDNA抗体与SLE肾损伤有关：DNA形成免疫复合物在肾小球基底膜沉积，或抗dsDNA抗体直接作用于肾小球抗原。强烈提示其致病作用。,16,抗组蛋白抗体 （Anti-Histone Antibody，AHA）,组蛋白是染色质基本结构-核小体的重要组成部分； 在药物性狼疮的患者中出现率很高（78- 95%）； 在多种结缔组织病中出现。 服用异烟肼的病人中最高，但临床上并没有出现狼疮的临床症状，其它肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺。,17,抗Sm抗体 （Smith）,ACRSLE诊断标准中，抗Sm抗体是诊断标准标准之一。抗Sm抗体非常有助于作出SLE的诊断。 30左右SLE存在该抗体。 SLE患者中，常与抗
9、U1RNP抗体一同出现 与临床的相关性并不强，但有证据显示其与中枢神经系统受累、肾脏病变、肺纤维化、心包炎有关。有人认为可以作为疾病活动度的指标。,18,抗U1RNP抗体,抗nRNP(nuclear RNP)：以抗核内的核糖核蛋白而得名。临床上应用较多的是u1RNP抗体。通常又把nRNP称之为u1RNP。 抗u1RNP抗体在混合性结缔组织病（MCTD）中几乎均为阳性，且其滴度很高； 是区分结缔组织病和非结缔组织病的有力指标。 抗u1RNP抗体阳性的病人，常有双手肿胀、雷诺现象、肌炎和指（趾）端硬化。 2530的SLE患者存在该抗体，一般与抗Sm抗体一同出现。,19,抗Sm/nRNP抗体,Sm和
10、nRNP是同一分子复合物（RNA-蛋白颗粒）中的不同抗原位点， Sm含有u1、u2和u4-u6，而nRNP(u1RNP)仅含u1RNA。也即抗Sm抗体阳性均伴有抗u1RNP抗体，而抗u1RNP抗体可以单独存在。 抗u2RNP抗体在系统性硬化症伴多发性肌炎的重叠综合征中阳性频率较高。银屑病及雷诺现象的病人也可呈阳性。 抗u3RNP抗体常与系统性硬化相关，且常伴有肺动脉高压、骨骼肌和小肠受累。,20,抗SS-A/Ro抗体,抗SSA/RO抗体：由于该抗体与干燥综合征（Sjogren Syndromes，SS）相关，故取名为SSA； SSA与Ro的抗原性、生化特点一致。 在以鼠肝为底物的ANA检测中，
11、抗SSA抗体常呈阴性反应，而以Hep-2细胞为底物，则ANA阳性时SSA也常呈阳性。,21,抗Ro抗体阳性的临床相关性,正常健康人 干燥综合征 淋巴结病 白细胞减少 抗La抗体 RF ANA SLE 光过敏性皮疹 血小板减少 间质性肺炎 ANA（）,亚急性皮肤型红斑狼疮 抗La抗体 其它风湿性疾病 RA 多发性肌炎 系统性硬化 原发性胆汁性肝硬化 新生儿狼疮综合征 先天性完全性心脏传导阻滞 新生儿狼疮性皮炎 Ro反应针对52kD抗原而非60kD抗原。,22,抗SSB/La抗体,在原发性SS病人中，抗SSA/Ro和抗SSB/La阳性率分别为60%和40%，它们是诊断干燥综合征的血清学标志。 抗S
12、SB抗体较抗SSA抗体诊断干燥综合征更为特异。 免疫扩散法与免疫印迹法（Western Blot）得出的结果常常不一致。 SSA和抗SSB抗体阳性可造成新生儿狼疮及婴儿心脏传导阻滞等先天性心脏病。 抗SSA和抗SSB抗体常与血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫癜等临床症状相关。,23,肌炎特异性自身抗体 （Myositis-Specific Antibody ,MSA）,抗合成酶抗体（20）：Jo-1抗体占所有抗合成酶抗体的80%，其它还有：抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗OJ抗体等。 抗SRP抗体（抗信号识别颗粒抗体）（5）与肌炎、心脏扩大、对治疗的抵抗相关,5年生存率为20
13、 抗Mi2抗体（10）：5年生存率为100 几乎仅见于或最常见于多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）或PM/DM重叠综合征。 存在于35至40的肌炎患者中。 一个人出现一种以上MSA的情况很少见。,24,抗合成酶综合征,临床表现为：肌炎、间质性肺疾病、关节炎以及常出现雷诺现象的一组临床表现的特征性； 患者的手指侧面常出现角化过度，并伴有脱屑、裂纹和色素沉着，从而形成许多肮脏的横纹。即“技工手”。 50至70发生间质性肺疾病（就肌炎总体而言，为10至20）。 血清中含多有抗合成酶抗体（Jo-1抗体）。 肌炎常常难以通过治疗达到完全缓解。,25,与系统性硬化相关的抗体,抗拓扑异构酶1抗体（抗scl 7
14、0抗体）：存在于25的患者；主要见于患有弥漫型硬皮病以及存在系统性损害（特别是肺间质变）的患者。抗着丝点抗体：存在于30的患者中；90的CREST综合征患者存在该抗体；见于患有原发性或继发性雷诺病的患者。抗核仁抗原的抗体：见于5的患者中，患者常常患有严重的弥漫型疾病。,26,抗核小体抗体（antinucleosome antibodies, AnuA）,核小体是染色体的功能亚单位，是DNA与组蛋白形成的复合体，存在于细胞核中，核小体是SLE主要的自身抗原； AnuA对SLE诊断的敏感性和特异性分别为56.0%-64.2%和97.0%-98.8%，敏感性优于抗dsDNA，是SLE的标记抗体之一。
15、 AnuA可出现于SLE疾病进程的各个时期，并且是狼疮肾炎的标记性抗体，与SLE病情活动的生物标志物。 AnuA与抗dsDNA抗体可不同时出现，AnuA出现早于抗dsDNA抗体，这对SLE的早期诊断更为有利, 目前我科已展开了第二代AnuA的检测。,27,类风湿关节炎相关抗体,类风湿因子（Rheumatoid Factor, RF） 抗环瓜氨酸肽（Cyclic citrullinated peptide ， CCP）抗体 抗核周因子（antiperinuclear factor，APF） 抗角蛋白抗体（antikeratin antibody，AKA） 抗型胶原抗体及抗CB10抗体 抗钙蛋白酶
16、抑制蛋白抗体(ACAST) 抗RA33抗体,28,类风湿因子（RF）,抗原：为变性的IgG Fc段 通常为IgM型； 滴度可随病情变化而改变，与疾病预后相关； 作为类风湿关节炎（RA）的筛选试验有一定的价值，至少75的患者RF（）。 美国风湿病学会（ACR）RA诊断标准：RF （） 是7条之一。 对于RA而言并不具特异性。 （）并不能除外RA，而（）也不能因此确诊。,29,RF（）的原因,风湿性疾病 RA 干燥综合征 混合性结缔组织病 系统性硬化 正常的健康人 急性病毒感染,寄生虫感染 慢性炎症性疾病 肿瘤 其它高球蛋白血症状态 结节病 慢性肝病,30,抗环瓜氨酸肽 （CCP）抗体,抗CCP抗
17、体所针对的靶抗原是是APF、AKA、AFA的共同抗原决定簇，是由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸多肽链，ELISA 法检测。 抗CCP 抗体对RA诊断的特异性高（90. 4%98%），敏感性约80%； 有助于RA的早期诊断：该抗体可先于RA临床表现，90%以上的血清抗CCP抗体阳性的未分类的关节炎在年内进展为RA。 与RA的活动性及预后相关, 浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险大。 是RA最好的独立参数预测指标。,31,抗中性粒细胞胞质抗体 （Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）,32,系统性血管炎的分类(Chapel Hill),大血管Ta
18、kayasu动脉炎（大动脉炎）巨细胞动脉炎（颞动脉炎）白塞氏病 中血管结节性多动脉炎 Kawasaki病 小血管 韦格纳肉芽肿Churg-Strauss 综合症显微镜下多血管炎 过敏性紫癜 冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎,ANCA相关性血管炎,33,ANCA,ANCA代表一组抗中性粒细胞胞浆特定的成分为靶抗原的抗体谱； 其靶抗原成分包括：丝氨酸蛋白酶3（PR-3）、髓过氧化物酶（MPO）、杀菌/通透性增高蛋白（BPI）、丝氨酸蛋白酶、人白细胞弹性蛋白酶（HLE）、乳铁蛋白（LF）、组织蛋白酶G（CG）、葡萄糖醛酸酶、溶菌酶等。 临床上常用的ANCA检测方法主要有间接免疫荧光法（II
19、F）和酶联免疫吸附法（ELISA）。 在显微镜下观察，常见到两种结合类型 C-ANCA：胞浆中细颗粒类型，主要靶抗原为PR-3； P-ANCA：核周染色。其靶抗原主要为MPO； A-ANCA或X-ANCA：前两者的混合物，非典型ANCA。,34,C-ANCA/ PR3 -ANCA,丝氨酸蛋白酶3（PR3） 为C-ANCA的主要靶抗原，约占C-ANCA的80%90%。 C-ANCA诊断WG的特异性大于90%，外加PR3-ANCA可超过95%。 敏感性取决于疾病的活动性和病期阶段，在初发不活动的WG中，阳性率只有50%，而活动性典型的WG，几乎100%阳性。总体敏感性为6070。 C-ANCA滴度
20、与病情活动一致，强烈的致病作用。常被作为WG，判断疗效、估计复发的指标。 在HIV感染和阿米巴肝脓肿的患者中也可能检测到该抗体，存在25%的假阳性。 PR3-ANCA在其他原发性血管炎中也可被检测到，如MPA、坏死性新月体型肾小球肾炎（NCGN）、PAN等。PR3-ANCA在临床上另一重要应用价值在于该,35,P-ANCA/ MPO-ANCA,主要靶抗原为：抗髓过氧化物酶（MPO），弹性蛋白酶、乳铁蛋白及其它尚未被确认的胞质成分为抗原。 主要与50显微镜下多动脉炎（MPA）、坏死性新月体型肾小球肾炎（NCGN）、Churg-Strauss综合征相关。 MPO-ANCA还可见于其它一些疾病，如P
21、AN、抗肾小球基底膜疾病（抗GBM病）、WG、SLE （10%15%）、RA伴关节外损害及血管炎、药物性狼疮、Felty综合征等。 MPO-ANCA与原发性血管炎相关不及PR3-ANCA与WG相关性那样紧密。但每一个怀疑血管炎或肾小球肾炎患者，只要原因不明，就应查ANCA。 体内、体外资料显示MPO-ANCA参与血管炎相关疾病的致病机理。 MPO-ANCA与病情活动相关，可用于判断疗效、估计复发和指导治疗。,36,抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies, APL）,APL是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体，包括抗心磷脂抗体（anticardiolipin anti
22、body, ACL）、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant, LAC）、抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰胺醇、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸和抗2-糖蛋白1（2-GP1）等。 临床上主要与抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)密切相关。 目前临床上常规检测的为ACL、 LAC和 2-GP1。 抗2-GP1抗体具有LA活性，与血栓的相关性比ACL强，假阳性低，可为临床提供更可靠的实验诊断依据。,37,抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS),APS主要表现为反复动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少、精神神经症状，伴有抗心磷
23、脂抗体或狼疮抗凝物等持续阳性; APS已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因; 是妊娠失败的主要原因; 与1530的深静脉血栓(DVT); 1/3的年龄在50岁以下的新发卒中有关; APS不仅对风湿病学科的医生，而且也是普内科、血液科、神经科、产科和血管外科等学科的医生和专家所面临的重要课题。,38,抗磷脂综合征,主要表现 反复发作的动静脉血栓 习惯性流产 IgG抗心磷脂抗体和/或狼疮抗凝物阳性 血小板减少 其它表现 网状青斑 多发性脑梗死性痴呆 舞蹈症,溶血性贫血 心内膜疾病,39,自身免疫性肝病相关抗体,是与自身免疫密切相关的特殊类型的肝病， 其诊断和治疗完全不同于一般的慢性病毒性肝炎
24、 自身免疫性肝炎 (AIH)：596篇 原发性胆汁性肝硬化 (PBC)：最多见，1939篇 原发性硬化性胆管炎 (PSC)：我国很少见，752篇 自身免疫性胆管炎（AIC）：19篇 重叠综合征 每种自身免疫性肝病都具有特征性自身抗体谱， 自身抗体检测对自身免疫性肝病的诊断及鉴别具有重要意义。,40,原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC）,女性；胆酶升高（ALP,r-GT）为主，碱性磷酸酶（ALP）/AST3；IgM明显升高,胆汁酸,血脂及胆固醇升高; 自身抗体：M2/AMA阳性(90%)、 抗Sp100抗体、 gp210抗体、核孔蛋白p62抗体等肝内
25、小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞 性胆汁性肝硬化；病理:胆管炎,肉芽肿,局灶性汇管区淋巴细胞积聚,汇管周围胆汁淤积,肝细胞病变相对较轻; 常合并其他自身免疫病如SS、桥本氏甲状腺炎等。,41,自身免疫性肝炎 autoimmune hepatitis, AIH,AIH临床特点： 大多隐匿起病,女性多见（女：男=4-6：1）类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无力、右上腹不适、肝肿大、黄疸、腹水 肝功能异常：肝酶（ALT、AST）升高为主，明显高于胆酶，AST/ALP3； 血清IgG升高，1.5倍, r-球蛋白2倍； 各种病毒学指标 检查均为阴性; 病理:肝细胞炎,界板破坏,汇管区单个核细胞
26、浸润,42,AIH相关的自身抗体,是AIH诊断和分型的重要依据和必备条件 抗核抗体（ANA） 抗平滑肌抗体（SMA） 抗肝肾微粒体抗体（LKM） 抗肝细胞溶质蛋白1抗体（LC-1） 抗可溶性肝抗原抗体（SLA） 抗肝胰抗体（LP）,43,自身免疫性肝炎的分型,I型: 最常见，约占80%抗平滑肌抗体（SMA），ANA ： 常同时出现 （85%-90%） ANA及SMA被公认是 诊断I型AIH的特异性抗体;II型: LKM-1(肝肾微粒体抗原）； LC-1 (肝细胞胞质抗原)少见，儿童多见 III型: SLA (可溶性肝抗原) LP (肝胰抗原),44,原发性硬化性胆管炎（primary scle
27、rosing cholangitis,PSC）,病变特征为胆管广泛炎症纤维化、梗阻、狭窄，进而发生胆汁性肝硬化，临床特点为阻塞性黄疸。 PSC血清免疫球蛋白常增高,以IgM多见。 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性在PSC高达87%。 血清中可发现ANA和SMA，但滴度都比较低，一般没有抗线粒体抗体，这一点与PBC相反。 胆管造影(ERCP)显示有硬化性胆管炎的典型改变，肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变（决定性）。,45,风湿病学中的自身抗体：结论,单单出现自身抗体并不一定是风湿性疾病。 试验结果（）常常并不能除外某种风湿性疾病。 必须要根据临床才能作出风湿性疾病的最终诊断。 将抗体检测与临床表现结合起来，能够帮助我们鉴别这些数量众多的风湿性疾病，同时抗体的检测也有助于对疾病的活动度进行监测。,46,谢谢！,活著的每一天都是 特別的日子 珍惜生命！ 享受生活每一天！,谢谢各位！,
