1、放射治疗的概念及意义 肿瘤的放射治疗已有近百年的历史。从居里夫人发现镭及伦琴发现 X 线，随着科技的发展、放疗设备的更新、影响诊断的提高等，放射治疗已成为恶性肿瘤主要的治疗手段之一。放射肿瘤学是通过电离辐射的作用，对良、恶性肿瘤等疾病进行治疗的临床专业学科。它以放射物理、放射生物学为基础，同时需对患者的病情、诊断及分期有全面的了解，结合一般临床、肿瘤学、外科、内科、影像等知识，作出正确的判断并决定最佳的治疗方案。放射治疗可单独或与其他学科治疗联合应用，同时也需要多学科如外科、内科、影像科等专业人员的密切合作。放射治疗在综合治疗中的地位及作用 一、放射治疗的重要性在传统治疗方法中，手术、放疗都是
2、局部治疗手段。手术可在肉眼或显微镜、内窥镜等辅助器械下彻底切除病灶，对正常器官组织损伤较小；缺点是，切除范围受视力判断的限制，加之出血、转移等，容易将亚临床灶、散在癌细胞遗留体内，对淋巴和血行转移者效果差。化疗的作用范围广，但对大于 lcm3(约109个瘤细胞)的实体瘤，肿瘤愈大疗效愈差，且对良、恶性细胞的特异性识别不够，致全身毒副作用加大。往往肿瘤患者在初次诊治时有约 70%左右尚属局限期，对局限性肿瘤实施治疗方针时应是根治性的。放疗以其较高的治愈率、灵活的治疗及低副作用正日益受到医学工作者的青睐。二、肿瘤放射治疗的疗效不同肿瘤、同种肿瘤不同期别的放疗疗效有着很大的区别。有研究表明，不同肿瘤
3、的放疗致死量也不同。按照 TCD95(达到 95%的肿瘤控制率所需要的剂量)可大致分为三类：TCD 95在 3560Gy 之间的肿瘤，如视网膜母细胞瘤、精原细胞瘤、wilms 瘤、T 1期喉癌、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤、组织细胞肉瘤、星形细胞瘤等，仅放射治疗可得到很高的治愈率；TCD95 在6075Gy 范围的肿瘤，如 T2及 T3起喉癌、口腔癌、膀胱癌、鼻咽癌、宫颈癌、卵巢癌以及 T1期肺癌等，可在一定放射损伤的情况下治愈。TCD 95在 80Gy 或80Gy 以上的如乳腺癌、T 3及 T4期的头颈部肿瘤等肿瘤体积很大的鳞癌或腺癌等。三、放射治疗的治疗目的和适用范围放射治疗的目
4、的：恶性肿瘤的根治性治疗，即是将恶性肿瘤细胞的数目杀灭至可获永久性局部肿瘤控制的水平；恶性肿瘤的姑息性治疗，是针对因各种因素致根治希望不大或不能根治，只能给予较低剂量而使暂时抑制肿瘤的生长，或是其体积缩小，局部症状减轻，从而使患者病情得到不同程度或部分改善。但若经过治疗一段时间后，疗效较好，可加量改为根治量；预防照射，主要针对亚临床灶的照射。如小细胞肺癌的全脑预防照射、颈段食管癌及鼻咽癌的颈部淋巴引流区的预防照射、精原细胞瘤的腹股沟淋巴引流区预防照射等；部分良性疾病的治疗，放疗范围仅包括病变组织即可。如瘢痕疙瘩、老年人的前列腺增生及肥大等。放射治疗适应症：呼吸系统：早期喉癌首选放疗，手术可作为
5、挽救性治疗；中晚期应行手术、放疗及化疗综合治疗。鼻咽癌以放疗为主。上颌窦癌以手术前放疗为好，不能手术者行单纯子患者可以治愈。肺癌以手术为主，不适合手术又无远处转移者可行放射治疗，小细胞未分化型肺癌可行放疗加化疗。消化系统：早期食管癌以手术为主，中晚期以放射治疗为主。颈段及胸上段食管癌首选放疗。口腔癌早期手术和放疗效果一样，舌根癌和扁桃体癌放疗更有利。肝、胃肠道肿瘤以手术治疗为主。结肠、直肠癌手术前放疗可能有好处。肝、胰腺癌的放疗有一定作用。泌尿生殖系统：肾透明细胞癌以手术为主，术后可行放疗。膀胱癌早期以手术为主，中期术前放疗有一定好处，晚期可做姑息放疗。肾母细胞瘤以手术、术后放疗、化疗三者综合
6、治疗为好。睾丸肿瘤应先行手术，然后行术后放疗。子宫颈癌早期手术和放疗疗效相同，期以上单纯放疗，疗效较好。子宫体癌以手术前放疗为好。乳腺癌：以手术治疗为主。期或期乳腺癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者根治术后不做放疗。期而肿瘤位于内侧象限或、期乳腺癌一般需要手术后放疗。神经系统肿瘤：脑瘤大部分要手术后放疗。髓母细胞瘤应以放疗为主。神经母细胞瘤术后应行放化疗。垂体瘤可放疗或术后放疗。恶性淋巴瘤：l、期以放疗为主，期以化疗为主，也可加用局部放疗。放疗的绝对禁忌症很少，主要包括晚期肿瘤病人，或并发恶液质、食管癌穿孔、大量胸腔积液、大出血等。相对禁忌证包括放射不敏感肿瘤、重要器官功能不全等。骨组织恶
7、性肿瘤：骨肉瘤以手术为主，也可行术前及术后放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放化疗。皮肤软组织肿瘤：早期手术或放疗均可，晚期可放疗。黑色素瘤及其他肉瘤以手术为主，也可配合放疗。放射治疗的适应症 1、头颈部肿瘤：鼻咽癌、舌癌、其他口腔癌、鼻腔恶性肿瘤、筛窦癌、上颌窦恶性肿瘤、扁桃体癌、喉癌、涎腺恶性肿瘤、外耳及中耳癌、眼部肿瘤、甲状腺癌。2、胸部肿瘤：肺部肿瘤（小细胞肺癌、非小细胞肺癌、肺转移瘤）、纵隔肿瘤、胸壁和胸膜肿瘤、食管癌、贲门癌、乳腺癌。3、腹部恶性肿瘤：胃癌、结肠癌、胰腺癌、肝癌、胆道癌。4、泌尿系统肿瘤：肾癌、膀胱癌、前列腺癌、睾丸恶性肿瘤、阴茎癌。5、女性生殖系统肿瘤：宫颈癌、子
8、宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤、恶性滋养细胞肿瘤、外阴阴道癌。6、中枢神经系统肿瘤：恶性胶质瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤、脑深部肿瘤或主要功能区肿瘤、脑转移瘤。7、造血系统恶性肿瘤：何杰金氏淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤、覃样真菌病、恶性肉芽肿、多发性骨髓瘤、白血病。8、软组织肿瘤：软组织肉瘤9、原发性骨恶性肿瘤：骨肉瘤、尤文氏瘤、骨巨细胞瘤、骨淋巴瘤、脊索瘤、骨纤维肉瘤、脊椎血管瘤、嗜酸性肉芽肿10、皮肤癌11、恶性黑色素瘤12、转移瘤的治疗：骨转移、脑转移瘤、肝转移、肺转移病灶13、部分良性肿瘤或非肿瘤性疾病：老年前列腺增生及肥大、疤痕增生、足底疣、部分血管瘤、腋嗅等。近十年来，放射治疗技术发
9、展迅速、新的精确放疗的时代已经到来，普通放疗与三维适形和调强放疗相结合，大大扩展了放疗适应症的范围，提高了放疗对肿瘤的杀伤力，更有效地保护了正常组织，尤其是放疗与手术和化疗相结合的综合治疗的理论被认同并临床实施，显著地提高了肿瘤的临床疗效，因此，正确适时地把握放疗适应证对制定合理的综合治疗方案，提高肿瘤疗效是至关重要的。放射治疗有何优点 放射治疗是目前临床肿瘤三大治疗手段（手术、放疗、化疗）之一。据统计经综合治疗恶性肿瘤的总体 5 年治愈率为 45%,其中手术贡献了 22%，放疗为18%，化疗为 5%，放疗的优点如下：1.适用范围广，几乎可以治疗一切部位的任何肿瘤。2.对接受治疗的病人自身条件
10、要求不高，因年龄大、体质差、已行多次手术等原因不能耐受其它疗法治疗的病人，均可接受放射治疗。3.治疗效果确实、治疗方法可靠。4.治疗过程简单，无痛苦，不一定需要住院治疗，易被病人接受。5.治疗副作用极少，可避免手术造成的麻醉意外、输血反应、术后感染，及化疗造成的脱发、呕吐等副反应。6.放射疗法为非创伤性治疗，可保留患病器官的生理功能。放射治疗损伤及不良反应 放射损伤的轻重程度与该组织对放射线的敏感程度直接相关，还与肿瘤敏感性、放射剂量、设野大小、照射方式、有无合并感染和损伤及全身状况等密切相关。1、皮肤、粘膜损伤急性反应期，皮肤初起红斑、色素沉着、脱毛，继而出现干性脱皮，以上为轻度反应症状，是
11、可修复的。重者则出现湿性皮炎、湿性脱皮，渗液，痊愈后可遗留色素沉着、无毛或花斑祥毛细血管扩张，最重可至坏疽性皮炎、溃疡坏死，很难愈合。出现干性皮炎时可使用 1%氢化可的松霜，湿性皮炎时可用 1%龙胆紫，一些祛腐生肌中药膏亦可外用。放疗后 6 个月以上至 2 年间可出现进一步皮肤维维化，皮肤表层变薄、花斑样，皮下组织瘢痕化变硬。预防治疗可使用使用活血化瘀及有抑制纤维化作用的西药或中成药。粘膜在低剂量照射时就会产生急性反应，出现干燥、粘膜充血、溃疡、烧灼样疼痛症状，应服用清热解毒中成药如六神丸等，外敷冰袋。口腔粘膜宜服软食或半流食，含用碘片及用多贝尔液或淡盐水漱口，反应过重者应暂停放疗。2、肺损伤
12、在放疗中及放疗后 3 个月内，患者出现发烧、胸疼、干咳、憋喘，X 线片或 CT 等显示与照射部位相应的絮状阴影，少数伴有膈角粘连或有少量胸水。在诊断为急性放射性肺炎后必须给予积极治疗，主要使用皮质类固醇激素、适量抗生素，还可用养阴清肺中成药。放疗后 6 个月以后，X 线片仍显示在照射部位片状阴影、局部肺萎缩，患者呈现长期干咳、气短时，放射性肺纤维化已形成，不可能修复，所以寄希望于用药物（如活血化瘀中药）阻断纤维组织增生过程。3、脑和脊髓损伤全脑照射后有时会出现急性脑水肿并颅压增高症状：头痛头晕、恶心呕吐、嗜睡、记忆力下降。可使用皮质类固醇激素和脱水剂。放射性脑病是继发于脑血管损伤后的退行性、纤
13、维化病变。病理可见多发软化灶。CT 或 MRT 可以确定病变部位。早期可用大剂量类固醇激素、营养脑神经药等治疗。放射性脊髓病的急性期症状为低头触电感，并向四肢末端放射，早期症状大多经皮质类固醇激素治疗可以消失或自愈，但也有一部分进展为晚期损伤，即脊髓横贯性损害，出现肌肉萎缩和截瘫。在放疗中应尽量避免脊髓超量，以10cm 内脊髓不超过 40Gy 为宜。 4、食管损伤一般食管在照射 20Gy 后就可出现放射性食管炎，其主要症状为：吞咽烧灼感和胸前疼痛，甚至吞咽困难。饮食以软食和半流食为宜，同时给予皮质类固醇激素及多种维生素，进食困难过重者应暂停放疗，并给予对症支持治疗。5、肠损伤小肠、结、直肠在低
14、剂量下就可出现急性肠炎症状：腹痛、腹泻等。可使用解痉、收敛药和支持疗法，亦可并用健脾止泻中成药，如参苓白术散。慢性放射性肠粘连、肠狭窄常发生不全性、甚至完全性肠梗阻，应尽量采取保守疗法，服用宽肠理气、活血化瘀中成药。大剂量照射所致小肠或结、直肠可出现溃疡甚至穿孔，难于用药物治愈，可考虑手术切除。6、造血组织损伤造血组织损伤、功能抑制，可引起全血下降，主要是表现为外周血白细胞和血小板数减少，甚至全血细胞减少。放疗中若白细胞数低于 3.5109/L，血小板数低于 50109/L，可暂停放疗。给予升白细胞药物。严重者应用重组人粒细胞集落刺激因子，可促使白细胞数迅速升高。应用中药宜补气养血。放疗中若发生感染合并放射损伤。感染常见于皮肤、口腔、肺。由于免疫功能低下，易导致内生性菌血症，须引起重视，治疗选用敏感性高的抗生素及加强支持疗法。
