1、120 例锁骨下静脉穿刺置管术护理体会【关键词】 中心静脉 锁骨 穿刺置管术经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。近 3 年来笔者进行了 120 例锁骨下静脉穿刺置管术，经过顺利，效果满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 我科 2002 年 5 月2005 年 5 月间共行锁骨下静脉穿刺术 120 例，男88 例，女 32 例，平均年龄（4210.
2、6）岁，均为神志清醒能配合者。其中手术 108 例，非手术 12 例。置管目的：监测心功能，长期输液、输血。1.2 穿刺部位及方法 锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘 0.51cm 处。（1）为患者去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处（约 5cm，即锁骨下缘中内 1/3 交界处）锁骨下缘为进针点。（2）颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取 1%利多卡因 5ml 作局部浸润麻醉。（3）用 5ml 注射器抽取生理盐水 3
3、4ml 后与穿刺针相连，排尽空气。（4）针头与皮肤成 3040 角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。（5）进针时，针头向后内上方进针，深度为 34cm ，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为 1215cm。（6 ）皮肤进针处以 75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。2 结果经以上方法，120 例均获成功，其中右锁骨下静脉 101 例，左锁骨下静脉 19 例，一次成功者 75 例，穿刺 23
4、次者 45 例。操作时间 1030min。有 2 例由于误穿锁骨下动脉产生了局部血肿，未出现心律失常、气胸、空气栓塞、血胸等并发症。3 讨论3.1 锁骨下静脉穿刺置管术的优点 （1 ）能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。（2）因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以作消毒准备。（3）穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。（4）不影响患者颈部和上肢活动。（5）利于置管后护理。（6）适合于各年龄段。（7）暴露良好，穿刺成功率高。成人的锁骨下静脉长约 34cm。左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿
5、刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，目前主张采用右侧锁骨下静脉穿刺1。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神经、迷走神经等，为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选择好穿刺点和进针方向。与锁骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下宽的楔形，从锁骨下入路向空间相对大的偏上穿刺损伤胸膜发生气胸、血胸的概率也明显降低。笔者还认为，对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者，操作应警惕；患者保持配合状态也是避免并发症的前提条件。3.2 护理要点 （1 ）穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应
6、采取相应的措施。（2）定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用 75%酒精消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。（3）连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。（4）保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。（5）应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动或连接处脱落。（6）避免导管从穿刺部位脱落，每隔一定的时间试行抽回血，如回抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。（7）注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。（8）液体输完后及时加液，防止液体流尽，
7、大量空气进入右心房，从而导致空气栓塞。3.3 常见并发症的防治3.3.1 气胸的防治 锁骨下静脉最常见的并发症是气胸。据国内文献报道2，气胸发生率高达 6.4%，低者为 0.5%。一旦刺破胸膜，应立即停止穿刺，观察患者有无呼吸困难。小量气胸，无需特殊处理可自愈。20%的气胸应用胸穿抽气，如未缓解者应置胸腔闭式引流，密切观察3。为防止气胸的发生，初学者在对锁骨下静脉穿刺的基本原理与方法熟练后方可进入实际操作，在穿刺技术上，注意掌握穿刺要点，把握穿刺方向和进针深度的变化。3.3.2 动脉损伤 锁骨下静脉的毗邻关系为锁骨下静脉全部位于锁骨后方，其后上方为锁骨下动脉，其距 11.5cm。操作过程中，进
8、针过深就有可能误伤动脉。临床表现为穿刺时，回血鲜红且压力较大，局部血肿。误穿动脉后，应立即拔针，局部压迫数分钟即可。凝血机制不良、有出血倾向，或动脉壁裂伤较大患者，应严密观察生命体征及休克情况，注意有无颈部血肿，并做好应急处理的准备。3.3.3 臂丛神经损伤 臂丛神经损伤时，患者同侧手臂出现触电、麻刺感，应立即改换穿刺部位。3.3.4 导管感染的预防 大多数医院内血流性感染（BSIS）是与应用静脉导管技术有关。美国国家院内感染监测系统（NNIS）对一些医院 ICU 进行监测发现，与中心静脉留置有关的 BSIS 发生率为 22.14。因此，预防静脉置管感染是不可忽视的问题。具体措施包括：（1）操
9、作者严格无菌技术，执行洗手制度。（2）正确选择穿刺部位，如锁骨下静脉的感染率比颈静脉和股静脉低。（3）留置针材料的应用。（4）穿刺部位的清洁和保护。（5）定期更换导管。（6）过滤器使用。（7）强化医护人员的操作。（8）预防性应用抗生素。（9）及时拔除感染导管。【参考文献】1 刘俊，赵俊杰.现代麻醉学，第 2 版. 北京：人民卫生出版社，1999，1060-1062.2 何庆忠，唐盾，梁丽，等. 深静脉插管导管留置 102 例.中华内科杂志，1991，30 （1）：531.3 李学增.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1989，272.4 黄靖雄.中心静脉留置导管感染的预防 .国外医学护理学分册
10、，1996，15（6）：255-256.（编辑：陈 沁）作者单位： 271000 山东泰安，解放军第 88 医院普外科锁骨下静脉置管术安全性评价发表时间： 2011-9-27 来源：中国健康月刊（学术版） 2011 年第 8 期供稿 作者：唐沛清A导读AA 锁骨下静脉置管术由于易误穿锁骨下动脉及引起气胸，故很多医生仍然愿意行股静脉、颈内静脉置管术。【摘要】 目的：探讨非 X 线下行锁骨下静脉中心静脉置管术的安全性。方法：收治的 82 例有 静脉置管术的适应症患者，常规给予床旁置管，中心静脉导管均采用美国ARROW 公司所产单腔中心静脉导管 6Fr20cm，穿刺针 18Ga6.5cm，导引钢丝0
11、.035inch dia60cm，采用 Seldinger 穿刺法穿刺锁骨下静脉，穿刺成功后沿导丝置入单腔中心静脉导管。结果：穿刺成功率 97.5%，并发症发生率 1.2%,无误穿刺锁骨下动脉情况，无穿刺相关死亡病例。置管最长时间 61 天，最短者 5 天。结论：只要操作技术熟练锁骨下静脉置管仍然是安全有效的。【关键词】 锁骨下静脉;中心静脉导管;安全性【中图分类号】R540.46【文献标识码】B【文章编号】 1005-0515(2011)08-0293-01锁骨下静脉置管术由于易误穿锁骨下动脉及引起气胸，故很多医生仍然愿意行股静脉、颈内静脉置管术。股静脉置管是安全，但因该部位特殊，易引起感染
12、及不利于患者活动。颈内静脉与锁骨下静脉穿刺同样有引起气胸的并发症。我院常规采用锁骨下静脉穿刺置管术。1 临床资料和方法1.1 临床资料：我院 2003 年 1 月 2008 年 1 月心内科、CCU、ICU、消化科、呼吸科、急诊室病人共 82 例，男 46 例，女 36 例，心衰 47 例（冠心病 26 例、心梗 10 例、风心病 5 例、扩张性心肌病 6 例）、麻醉意外心肺脑复苏 5 例、肺癌 2 例、肝硬化并上消化道大出血 10 例、脑血管意外昏迷 10 例、晚期肝癌 2 例、股动脉栓塞 1 例、提供营养 5 例。1.2 材料：中心静脉导管均采用美国 ARROW 公司所产单腔中心静脉导管6
13、Fr20cm，穿刺针 18Ga6.5cm，导引钢丝 0.035inch dia60cm。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1.3 方法：床旁非 X 线下取平卧位（严重心衰时亦可取半卧位） ，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger 穿刺法穿刺左或右锁骨下静脉，在锁骨下缘 1cm 相当于锁骨中外 1/3 处，用 18#穿刺针紧贴皮肤或与皮肤 300 角，针头方向指向胸骨上凹或喉结，或在两者联线上，穿刺成功后证实为锁骨下静脉（抽出暗红色血液，血液流出缓慢则基本可证实穿刺为静脉而非动脉） ，沿穿刺针芯送入 0.038inch60cm 导引钢丝，注意不用扩张管扩张，退出针芯后，直接将中心静
14、脉导管送入静脉，直致右侧心腔，回血通畅，则接上静脉输液，同时缝线固定导管于皮肤上，如停输液则用肝素封管。每日碘伏消毒，3M 透气贴膜覆盖穿刺点及导管，观察局部有无红肿、热痛，观察体温的变化。2 结果78 例病人一次穿刺成功，2 例病人右侧穿失败后改左侧仍成功置管。 1 例病人双侧锁骨下静脉穿刺失败，考虑锁骨间隙狭窄所致，后改穿颈内静脉成功。1 例患者出现气胸，由于症状不严重，未行抽气，自行吸收，后改股静脉置管。无误穿锁骨下动脉情况，无穿刺相关死亡病例。置管时间最长者 61 天，最短者 5 天。穿刺成功率 97.5%,本组穿刺相关并发症发生率 1.2%.3 讨论锁骨下中心静脉置管可用于：1）测定
15、中心静脉压；2）对长期不能进食或丢失大量液体者，用于补充大量高热量、高营养液体及电解质；3）对各种原因所致的大出血，迅速输入大量液体，纠正血容量不足，以提高血压；4）较长时间接受化疗者，减少药物对血管的刺激。伴随着心脏介入的发展，穿刺血管技术的熟练及各种导管的微型化发展，目前对于一个经过正规培训的熟练操作者，完全可以避免危险并发症的发生。而使锁骨下静脉穿刺成为一常规操作，而取代股静脉，颈内静脉的置管。我们这组病人穿刺的成功率为97.5%。并发症的发生率 1.2%小于文献报道。故我们以为锁骨下中心静脉置管安全有效。为了减少并发症要掌握以下关键技术点1：1）锁骨下静脉穿刺外口的定位，进针方向，角度及力度；2）如何判断误穿锁骨下动脉；3）置入中心静脉导管，不用扩张管扩张外口及内口。总之只有熟练锁骨下静脉及琐骨下静脉的解剖及毗邻关系，加上具备有锁骨下静脉穿刺的熟练经验，则完全可以把锁骨下静脉作为深静脉留置的常规方法。参考文献1赵学 主编 . 现代介入心脏病学操作实用技术 .重庆: 重庆出版社.2001.4-6作者单位：342600 江西省会昌县人民医院
