静脉用丙种球蛋白.doc

1、1静脉用丙种球蛋白（IVIG ）在儿科的应用静脉用丙种球蛋白（IVIG）是从大量健康人混合血浆分离提出的免疫球蛋白 G（IgG）20 世纪 80 年代后，由于提炼生产和血浆内感染因子监测与杀灭技术的提高，国产 IVIG 已达到国家血的制品监查质量标准，可供静脉注射目前临床已应用 IVIG 治疗 50 多种疾病，疗效疗效良好，副作用少，在危重症的抢救中起着重要的作用一、丙种球蛋白的药理作用1 抗感染IVIG 中含有多价抗原特异性 IgG 抗体。具有抗病毒、抗细菌和抗 CMV 抗原多种功能，IVIG 中还存在抗链球菌致热性外毒素（SPDA）和抗葡萄球菌肠毒素抗体，可直接中和毒素使其血浓度下降，从而

2、改善临床症状2.抗炎性介质和细胞因子的作用IVIG 直接抑制未成熟 T 细胞的成熟和增殖，从而抑制了细胞因子、炎性介质（IL2.3.4.5.10 和 TNF ）的分泌与产生，IVIG 中有特异性抗IL1、LI6、IL8 和 TNF 抗体，可直接中和这些炎性介质和细胞因子，使其血中浓度下降IVIG 中大量 IgG 的 Fc 段可与吞噬细胞上的 Fc 受体结合使其不能与自身抗体以及相应的细胞因子结合，吞噬细胞不被激活，故使机体组织和细胞不受破坏3.免疫调节作用IVIG 对 T、B 淋巴细胞免疫功能有调节增强作用，提高了机体抗感染的能力大量 IgG 可与患者血中抗原结合，改变其比例，使免疫复合物分子

3、变小，不易沉积，从而避免补体激活沉积后产生的免疫性血管内炎症故 IVIG 在临床上可有效地治疗过敏性紫癜、结节性多动脉炎等疾病二、丙种球蛋白的投药方法1.目前主要采取静脉注射的方法2.肌肉注射其容量有限，并起效缓慢，局局部刺激性大，现多不用。三、IVIG 的临床应用1.细菌感染性疾病a.新生儿及早产儿败血症早产儿因胎盘转移输送的母体 IgG 不足，血清 IgG 水平较低，故可考虑用 IVIG预防治疗方法：新生儿细菌感 500mg/kg.d,每周一次。共 4 次早产儿细菌感染 500750mg/kg.d.每 2 周 1 次，共 3 次b.烧伤脓毒败血症细菌所致的脓毒败血症是导致烧伤病人死亡的主要

4、原因，免疫球蛋白的水平与烧伤面积的烧伤后的时间在关，烧伤后 48 小时内 IgG 水平下降，主要与 IgG 的分解有关，而与合成速度无关。常用剂量为 400mg-750mg/kg.d2.病毒感染a.巨细胞病毒感染IVIG 能防止 或缓解病毒感染，尤其对巨细胞病毒感染为著2常用方法 400500mg/kg.d,每周 1 次，连用 48 周b.其它病毒感染IVIG 对埃可病毒、EB 病毒及呼吸道合胞病毒所致的感染有治疗作用，可使症状得到缓解常用方法：200300mg/kg.次，23 天重复 1 次，共 2 次3.血液系统疾病a.原发性血小板减少性紫癜IVIG 通过干扰对被抗体覆盖的血小板脾脏 FC

5、 受体介导的免疫清除过程而起作用，其它作用机制包括阻断网状内皮系统、免疫修饰的抗特异性抗体常用剂量：400mg/kg.d,连用 5 天。亦可用 10002000mg/kg.d,用 12 天。b.粒细胞减少症IVIG 通过阻断 FC 受体及减少抗中性粒细胞抗菌受体的合成而起作用，IVIG 可改善中性粒细胞的化学趋化性，对抗抗中性细胞抗体常用剂量：400mg/kg.d,用 13 天c.自身免疫性溶血性贫血免疫抑制剂及脾切除是治疗自体免疫性溶血的主要方法，特别是由 IgG 型溶血性抗体导致的自身免疫性溶血效果尤为显著剂量：1000mg/kg.d，每 2 天 1 次，共 2 次或 400mg/kg.d

6、，连用 5 天。d.慢性淋巴细胞性白血病IVIG 能有效的降低感染，改善出血和贫血症状，使病情得到好转剂量：400mg/kg.d,每隔 3 周 1 次，共 6 次e.急性再生障碍性贫血（再障）急性再障预后差，病死率高，大剂量 IVIG 可起到清除侵入骨髓干细胞及微环境中造成干细胞生长抑制的有关病毒的作用，并有可能清除造成部分再障发病的病毒感染，并通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆，与干扰素等淋巴因子结合，去除对干细胞生长的抑制作用。常用剂量：1000mg/kg.d,每 4 周 1 次，显效后延长间隔时间，共 410 次。4.结缔组织病a.川畸病早期使用 IVIG 能有效地降低

7、冠状动脉异常的发生率，并能显著减少发热及急性期反应的实验室异常指标，有迅速的全身抗炎作用，常用剂量 400mg/kg.d,连用 5 天，或 2000mg/kg.d,只用 1 次，如无效可追加 1次，追加剂量为 1000mg/kgb.系统性红斑狼疮（SLE）IVIG 对严重急性期 SLE 有一定的治疗作用，可使病情得到持续的缓解，但对慢性病例还需要进一步研究探讨常用剂量 150400mg/kg.次，连续 25 天。5.病毒性心肌炎IVIG 通过共特异性中和抗体而实现保护心肌的作用，并可抑制病毒在体内的复制，使其不发生炎性病变，但其治疗方案和安全性尚须临床进一步验证和探讨6.难治性肾病综合症有人采

8、用 IVIG 治疗难治性肾病综合征，剂量为 200300mg/kg.d,连用 5 天为 1 疗程，间隔 10 天再重复 1 个疗程，对消除尿蛋白及浮肿有较好的疗效。7.神经系统疾病3a.癫痫近年来的研究证实，某些癫痫患儿存在着免疫状态异常的现象，IVIG 通过免疫 调节机制而起治疗作用。低温乙醇处理后的人血丙种球蛋白含有补体结合物质的 FC 段，具有较好 的抗惊厥作用。常用剂量：400mg/kg.d 分别在第 1、15、21 天静滴，多数病例在治疗 2 个月内癫痫发作完全控制， b.重症肌无力（MG）MG 是一种自身免疫性疾病，其治疗包括用抗胆碱酯酶和延长运动肌终板的信号以及免疫抑制疗法。临床

9、研究，IVIG 可导致神经方面的改善和乙酰胆碱受体抗体的降低。常用剂量：150mg/kg.d,每日 1 次，共 35 次。c.格林巴利综合征格林巴利综合征是一种免疫反应参与的疾病，据报道血浆交换或 IVIG 可使病情得到缓解，特别对重症病例 IVIG 有一定的疗效。常用剂量：150500mg/kg.d，共 35 天d.多发性硬化（MS）MS 是一种原因不明的脱髓鞘病，而且免疫因素起一定的作用，因此应用 IVIG后可使神经系统症状、体征得到迅速好转。常用剂量：150500mg/kg.d,每周 1 次或 4 周 1 次8.胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病为自身免疫性疾病，在疾病开始时血清中出现

10、胰岛细胞特异性自身抗体，IVIG 可为胰岛素依赖型糖尿病常规治疗的辅助疗法，可使病情得到长时间的部分缓解。常用剂量：150mg/kg.d,35 次为 1 疗程9.大疱性新生儿脓疱症大疱性新生儿脓疱症是一种严重的自身免疫性发疱性疾病，由识别基底抗原的自身抗体所导致，常规治疗主要为免疫抑制剂和类固醇治疗IVIG 可得到迅速但暂短的疗效，若与类固醇联用则其效果较佳。常用剂量：150500mg/kg.d，35 天为 1 疗程10.艾滋病艾滋病患儿因机体抵抗力低下，IVIG 可起到预防严重细菌和病毒感染的作用，使败血症发生率减少，存活率上升常用剂量：400mg/kg.d，每 3 周 1 次。11 过敏性

11、紫癜.过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础。目前认为是一种自身免疫性疾病2。对过敏性紫癜传统的治疗方法为应用抗组胺类药及增加血管壁抗力及对症治疗，控制症状时间较长，且远期疗效不够理想，复发率高。从本组资料分析，静丙可在短时间内控制症状，可以减轻过敏性紫癜的肾脏损害，治疗过敏性紫癜迅速有效，远期疗效更为理想，过敏性紫癜直接病因往往很难确定，其相关性因素如感染、食用异性蛋白、药物、寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等可引起抗原抗体复合物反应。也有学者认为，本病属速发型变态反应，大量 IgE 吸附在肥大细胞上，后者释放的生物活性物质4引起一系列免疫损伤；本病也有可能由内源性抗

12、原引起，有人用抗动脉壁内皮细胞的抗血清，诱发实验动物发病，提示血管壁的某些成分也许是自身抗原。本组病例检查结果表明，AP 患儿外周血 CD3 降低非常显著，CD4 升高非常显著，CD8 降低显著，CD4CD8 比值升高非常显著，而血清 IgA，IgG 升高显著，IgM 升高不显著，说明 AP 患儿存在细胞免疫及体液免疫功能紊乱。此外，由于静丙的免疫调节作用，大量 IgG 分子的输入对受者机体 IgG 总生成量的反馈抑制作用，相应地使自身抗体的生成量减少，且大量 IgG 分子的输入，对抑制性T 淋巴细胞有非特异性和特异性增进作用，为静丙治疗本病提供了临床和理论依据。IVIG 是近来广泛应用于体液

13、免疫缺陷病，重症感染及自身免疫相关疾病的有效制剂，其作用机制：消除体内某种引起 AP 的感染病原体；封闭网状内皮系统 FC 受体；FC 受体受到抑制；自身抗体合成减少；形成保护血小板的抗体3；IVIG 作用机制可能是通过改变患儿 IL-8，TNF-a 等病理损伤。综上所述，IVIG 治疗 AP 不仅提高免疫功能，较快缓解症状减少复发，且值得临床推广。IVIG 对病毒的直接作用归因于其中存在的特异性抗体，IVIG 是从大量混合血浆中纯化出来的，含有针对大多数病毒的中和抗体，如腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、流感、麻疹及呼吸道合胞病毒的抗体等 3 。IVIG 对感染 CVB3 小鼠的保护作用，也主

14、要是因为其中高浓度的中和抗体直接与感染的病毒相结合，并将其从体内清除出去，防止了病毒的复制及心肌炎的发生。关于预防性使用IVIG 的剂量大小，Hitoshi 等 1 对接种 CVB3 的小鼠立即使用剂量为 1g . kg-1 . d-1的 IVIG 注射 14 天，动物完全保护，无心肌炎发生。Weller 等 4 分别在病毒接种前，接种同时及接种后 3 天使用丙种球蛋白，结果显示接种前及接种时用药可完全抑制心肌炎发生；感染后 3 天用药，心肌病变及心肌中病毒滴度均低于对照组(P0.05)，而丙种球蛋白的用量仅为临床推荐剂量(400mg . kg-1 . d-1)的 1/16。提示 IVIG 对

15、小鼠心肌炎的预防尚有可能在更小的剂量得以实现。本文实验结果证实低于 1g . kg-1 . d-1剂量的 IVIG 仍可取得满意的预防心肌炎效果。CVB 感染流行期间临床应用较低剂量的 IVIG 保护高危易感儿童是一个值得进一步探讨的课题，200500mg . kg-1 . d-1可以作为今后临床试用的参考剂量。3.2 IVIG 对病毒血症后继发的心肌免疫损伤的治疗作用临床广泛应用 IVIG 治疗川畸病，成功地避免了心血管系统并发症的发生，为 IVIG 用于病毒性心肌炎的研究提供了直接依据。Hitoshi 等 1 对 CVB3m 感染 7 天后的小鼠使用 IVIG(1g . kg-1 . d-

16、114 天)治疗，结果显示治疗组心肌炎明显减轻，存活率从 40%上升到 60%，但治疗组与对照组中和抗体滴度无差异，提示在病毒血症过后，IVIG 对炎症的干预作用可能不是通过中和抗体作用实现的。Nancy 等 2 对 21 例临床诊断病毒性心肌炎患儿使用 IVIG 2g . kg-1一次静滴，与对照组比较，随访 312 个月后治疗组平均左室舒张期末容积明显降低，射血分数显著增高，一年后左室功能正常，生存率优于对照组。其在病毒性心肌炎治疗中的机理，可能在于 IVIG 能干预及调节机体的免疫反应，减轻心肌炎症 5 。为探讨不同剂量的治疗效果，在我们的实验中，除采用 1g . kg-1 . d-1剂

17、量外，另外选取了两个较小的剂量，结果显示，在对已发生心肌炎的动物应用 IVIG 治疗时，200mg . kg-1 . d-1虽然对疾病有一定疗效，但尚未在统计学上5表现出与对照的差异性；IVIG 剂量增加到 500mg . kg-1 . d-1，甚至 1g . kg-1 . d-1时无论从发病症状、生存率、还是心肌病变上均显示出明显的改观，与对照组相比有显著性差异。但从本实验的各项指标上进一步比较 500mg 与 1g 两个治疗组时，其差异无显著性。故推荐 500mg . kg-1 . d-1作为临床治疗的参考剂量更为经济。四、IVIG 疗法的副作用与对策1.副作用a.过敏反应发生率：115%

18、，若用量1g/kg,副作用增多表现：多在输液 30 分钟内出现，表现为暂时性发热、畏寒、及皮肤潮红、胸闷、心悸、恶心或呕吐，极少数发生哮喘与过敏性休克在原发性 IgA 缺乏症患儿，因其血清中存在 IgE 和 IgG 同型抗 IgA 抗体，IVIG中多少含有 IgA,故静点 IVIG 时易导致严重过敏性休克，故此类患儿不宜使用IVIG。b.并发感染国外报道应用 IVIG 可产生丙肝、非感染性脑膜炎、艾滋病、急性溶血和肾功能减退，国内尚无如此严重的副作用报告2.对策a.控制 IVIG 的输注速度和剂量推荐静脉点滴 2.5%浓度的 IVIG 溶液以 0.55.0mg/kg.min 为宜。每天剂量为

19、400mg/kg.如病种与病情需超大剂量（1.0g/kg.d)时，应密切观察有无过敏反应，随时调整点滴速度与剂量，必要时用地塞米松 2.55.0mg/次静注缓解。b.预防过敏反应：对有各种过敏史患儿，用 IVIG 前给予抗组织胺类药物或地塞米松预防十分必要。c.严格掌握适应症，在了解该病发病机理基础上，选择性地应用 IVIG。在常规治疗该病有效时，亦不首选 IVIG，因该药价昂贵，无原则地应用，也增加副作用的机会。d.加强 IVIG 生产提炼技术，继续巩固与加强对感染因子的监测与杀灭措施，并能制备出高效价的特异性抗体，如 CMVIVIG、抗 溶血性链球菌IVIG、抗RSVIVIG 等，通过补充

20、针对性单克隆抗体，就可进一步减少剂量，提高疗效，并可减少副作用。白蛋白系以乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆为原料，采用改良 Cohn 氏低温乙醇分离法精制提炼，经 6010 小时灭活病毒后制成。原料血浆经过乙型肝炎表面抗原（HBsAg） ，丙型肝炎病毒（HCV）抗体，艾滋病毒（HIV ）抗体，梅毒、转氨酶检测均呈阴性。成品内所含蛋白质中 96%以上为白蛋白，含适量稳定剂，不含防腐剂和抗生素。 适 应 性 1.失血创伤、烧伤引起的休克。 2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。 3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。 4.低蛋白血症的防治。 5.新生儿高胆红素血症。 66.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透

21、析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。 药理作用 1.增加血容量和维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的 80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g 白蛋白可保留 18ml 水，每 5g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml 血浆 200ml 全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 2.运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。 3.营养供给:组织蛋白和血

22、浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 禁 忌 1.对白蛋白有严重过敏者。 2.高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。 3.严重贫血患者。 4.肾功能不全者。 静脉注射丙种球蛋白治疗早产儿重症感染 50 例临床研究近年来，静脉注射丙种球蛋白（IVIG）在儿科感染性疾病中应用日益广泛，在治疗新生儿感染方面显示了肯定的疗效1 。为了探讨 IVIG 在早产儿重症感染中的疗效，本研究对50 例不同胎龄的重症感染早产儿进行了血清免疫球蛋白测定，并将其分成 IVIG 治疗组及对照组。研究其治疗前后免疫球蛋白的变化及临床疗效。1 资料与方法 医学教育网整理

23、发布 1.1 一般资料 我院 2002 年 1 月2005 年 12 月收治 50 例患重症感染性疾病的早产儿。男29 例，女 21 例；胎龄 2836 周，平均 33 周；日龄 15 天，平均 2.7 天；其中 11 对双胞胎及 2 例三胞胎。患儿入院后立即用比浊法进行血清 IgG、IgA 、IgM 的测定。50 例早产儿均诊断为败血症，其中 19 例合并硬肿症、脐炎、肺炎等。依据相似孕周、体重及日龄，将其随机分为 IVIG 组及对照组，各 25 例。两组间性别、胎龄、体重差异无显著性，起病日龄都在 13 天，平均孕周为 33 周。1.2 方法 IVIG 组及对照组原则都选用同类敏感的抗生素

24、，前者加用 IVIG。所有病例均在入院后立即及用药后 1 周采股静脉血 2 ml, 用日本 7170S 全自动生化分析仪，采用免疫透视比浊法（试剂由浙江伊利康生物技术有限公司提供） ，检测其血清 IgG、IgA 、IgM 水平的变化，并观察临床疗效。检测前后除 IVIG 组用 IVIG 外，均不用激素、干扰素等免疫制剂及血浆，但可用氨基酸、能量合剂、白蛋白等。IVIG 组按每日 1.0 g/kg 在 23 h 滴完，连用 2 天。1.3 统计学方法 50 例重症感染早产儿血清 IgG、IgA 、IgM 的检测值进行相关回归分析处理。IVIG 组及对照组治疗前后 IgG、IgA、IgM 的检测值

25、做自身配对的 t 检测及两组治疗前后的 t 检测。2 结果2.1 50 例重症感染早产儿 IgG、IgA 、IgM 的变化 50 例早产儿按不同胎龄计算出 IgG 均值，发现 IgG 均值随胎龄增加而升高，胎龄与 IgG 均值呈显著正相关（ r=0.99,P0.01） 。但IgA、IgM 与胎龄关系不大。2836 周者 IgA 均值为 625 mg/L，36 周者为 611 mg/L。2836 周者 IgM 均值为 393 mg/L，36 周者为 408 mg/L。72.2 重症感染的早产儿治疗前 IVIG 组与对照组 IgG 的比较 IVIG 组治疗 1 周后 IgG 水平明显升高（P0.0

26、1） ，而对照组无明显变化，两组治疗前后差异有非常显著性（P0.01） 。IgA、IgM 两组治疗前后差异无显著性。IVIG 组疗效明显优于对照组（见表 1） 。表 1 两组治疗效果比较3 讨论IgG 主要在妊娠最后几周经胎盘输入胎儿。资料显示，32 周的早产儿其 IgG 水平常低于 4.0 g/L,IgG 的浓度与胎龄之间存在着一种对数的线性关系2 ，胎龄越小，IgG 越呈下降趋势。同时，母体中的一些非特异性 IgG，特别是革兰阴性杆菌抗体不能经胎盘转运，内源性 IgG 合成少，因此，早产儿呈现生理性低丙种球蛋白血症，是应用 IVIG 的指征。本资料共检测 50 例早产儿，其血清 IgG 水

27、平在 4.910.6 g/L 之间，有 13 例9 g/L，37例9 g/L，而且胎龄越小，IgG 均值越低，IgG 均值与胎龄基本呈线性关系（r=0.99，P 0.01，IgG 均值与胎龄呈显著正相关） 。3 例 2829 周早产儿的 IgG 分别为4.50 g/L、4.55 g/L、4.85 g/L，36 周早产儿的 IgG 均值为 8.24 g/L，36 周早产儿 IgG 明显降低，证实了抗体缺乏是早产儿易发生重症感染的重要内因。国内报道新生儿败血症及其严重感染者，血清 IgG 及其亚类浓度下降，体外产生 IgG 及其亚类能力受抑制，新生儿感染时 T 细胞功能异常3 。早产儿感染在本身

28、IgG 低的基础上，血清 IgG 及其亚类的消耗量增加，加上 T 细胞功能差，病情势必比足月儿更严重。英国 Muraletet 报道用 IVIG 治疗足月儿及早产儿感染，剂量分别为 1 g/d 及 0.5 g/d 连用6 天，对照组单用抗生素，结果 IVIG 治疗早产儿感染组病死率为 8，对照组则高达44，两组差异有显著性，早产儿较足月儿用 IVIG 疗效更佳。经 IVIG 受试的足月儿及早产儿未发生即刻不良反应，随访至 2.5 岁，未检测到迟发不良反应。Ratrisawadi 对早产儿及低出生体重儿生后 4 h 分别用 IVIG 250 mg/kg、500 mg/kg，与对照组进行比较，结果

29、显示，早期感染率均为 14.7，明显低于对照组的 38.2。证实了 IVIG在预防早产儿感染的积极作用。其他学者也认为用丙种球蛋白预防早产儿细菌感染是有益的4 。本组 50 例资料表明，IVlG 加抗生素治疗早产儿重症感染疗效优于单用抗生素组，差异有显著性，用 IVIG 治疗后体内 IgG 明显升高（P0.01） ，临床疗程短，说明早产儿感染用 IVIG 疗效十分满意。早产儿重症感染应用 IVIG 的机制为：（1）促进中性粒细胞迅速从骨髓贮存池中释放；（2）增强补体途径的激活，尤其是替代途径的激活，促进细菌的调理化；（3）增强抗体依赖的细胞毒作用5 。由于早产儿生理上的不成熟和免疫系统的原始性

30、，静脉应用丙种球蛋白作为免疫介入治疗方法之一，可以降低早产儿感染的发病率及死亡率。氯丙嗪伍用静脉丙种球蛋白在秋季腹泻中的作用80%的 秋 季 腹 泻 患 儿 是 由 病 毒 感 染 引 起 ， 各 种 病 毒 侵 入 肠 道 后 ， 使 小 肠 黏膜 回 吸 收 水 分 和 电 解 质 的 能 力 受 损 ， 肠 液 在 肠 腔 内 大 量 积 聚 而 引 起 腹 泻 。同 时 发 生 病 变 的 肠 黏 膜 细 胞 分 泌 双 糖 酶 不 足 且 活 性 降 低 ， 使 食 物 中 糖 类消 化 不 全 而 积 滞 在 肠 腔 内 ， 并 被 细 胞 分 解 成 小 分 子 的 短 链 有

31、机 酸 ， 使 肠液 的 渗 透 性 增 高 ， 水 和 电 解 质 进 一 步 丧 失 。另 外 ， 病 毒 感 染 也 引 起 肠 道 和 全 身 免 疫 状 态 紊 乱 ， 使 患 儿 出 现 获 得性 免 疫 功 能 缺 陷 ， 抵 抗 轮 状 病 毒 感 染 需 要 依 靠 自 身 的 防 御 能 力 ， 这 种 防御 能 力 有 赖 于 机 体 免 疫 功 能 的 参 与 。 尹 红 等 观 察 到 轮 状 病 毒 肠 炎 患 儿 急性 期 血 清 IgG、 IgA、 IgM、 C3 均 明 显 降 低 ， 为 使 用 静 脉 丙 种 球 蛋 白 治疗 轮 状 病 毒 肠 炎 寻

32、找 了 部 分 理 论 支 持 。8氯 丙 嗪 可 减 少 三 磷 酸 腺 苷 形 成 环 磷 腺 苷 ， 恢 复 钠 泵 功 能 ； 对 肠 道 -肾 上 腺 受 体 ， M 胆 碱 能 受 体 有 不 同 程 度 的 阻 断 作 用 ， 至 胃 肠 蠕 动 减 慢 ，延 长 水 、 电 解 质 吸 收 时 间 ； 并 有 激 活 双 糖 酶 活 性 及 抗 病 毒 作 用 。静 脉 丙 种 球 蛋 白 具 有 抗 病 毒 、 抗 细 菌 及 免 疫 功 能 。 其 治 疗 轮 状 病 毒感 染 的 腹 泻 病 ， 可 弥 补 无 特 效 抗 病 毒 药 物 的 不 足 ， 同 时 避 免

33、临 床 滥 用 抗生 素 致 肠 道 内 菌 群 失 衡 ， 可 能 是 应 用 静 脉 丙 种 球 蛋 白 的 中 和 毒 素 ， 对 广泛 病 毒 性 感 染 的 免 疫 调 控 作 用 及 增 强 免 疫 功 能 ， 促 进 低 下 的 免 疫 功 能 恢复 至 正 常 的 时 间 ， 使 疾 病 加 速 康 复 。以 上 研 究 表 明 ， 氯 丙 嗪 联 合 静 脉 丙 种 球 蛋 白 治 疗 秋静脉大剂量注射丙种球蛋白治疗接种后脑脊髓炎疗效分析接种后脑脊髓炎是中枢神经系统的急性脱髓鞘性疾病，在临床上比较少见，目前还没有一个成熟的治疗方案。笔者将 1998 年以来 5 例接种后脑脊髓

34、炎患儿的治疗结果报告如下。1 对象和方法11 对象 1998 年以来确诊的 5 例接种后脑脊髓炎患儿，其中男 3 例，女 2 例，年龄4 岁14 岁，平均 68 岁，流脑疫苗预防接种后 2 例，乙型肝炎、破伤风、霍乱疫苗预防接种各 1 例。12 方法 回顾分析 5 例患儿的临床表现，实验室检查，影像学改变，治疗方法和愈后。2 结果21 临床表现 急性发病 4 例，亚急性发病 1 例，发热 4 例，呕吐 3 例，意识障碍 2 例，抽搐 3 例，尿便障碍 2 例，智力障碍 3 例，言语不清 3 例，水平眼震 3 例，视乳头水肿 2 例，外展神经麻痹 2 例，面瘫 2 例，肢体瘫痪 3 例，双下肢瘫

35、 2 例，右侧偏瘫 1 例，深浅感觉障碍 3 例，病理征阳性双侧 2 例，单侧 2 例，脑膜刺激征阳性 3 例。22 实验室检查 5 例中外周血象增高 3 例，脑脊液检查：压力增高 3 例，白细胞数增高 4例，蛋白增高 3 例，IgG 指数均大于 07。脑电图：广泛重度异常 3 例，中度异常 1 例，轻度异常 1 例。23 影像学检查 5 例行 CT 或 MRI 检查，均见中枢神经系统多处不规则长 T1 长 T2 异常信号，无占位及增强效应。24 治疗 本文 5 例均采用脱水剂、糖皮质激素、神经营养、抗感染，对症等治疗，并加用静脉点滴人血丙种球蛋白，400 mg/(kg d)，2 h3 h 内

36、滴完，每天 1次，共用 5 d。治疗 1 d 后，抽搐、呕吐停止，发热、意识障碍、尿便障碍明显减轻。5 d 后，发热、意识障碍、尿便障碍消失。其他症状和体征均有不同程度减轻，5 d7 d 脑膜刺激征，眼震消失。10 d20 d 视乳头水肿消失。15 d 复查脑脊液9除 IgG 略高于正常外，其余均正常，20 d 左右感觉障碍、视力障碍恢复，1 个月左右神经系统定位体征基本消失，病人出院，3 个月后复诊病人基本正常。1 a 后追踪未见复发3 讨论本病是散布于脑和脊髓的多发脱髓鞘病灶，病灶直径大于 01 mm(融合时)，并常围绕在小和中等静脉周围，轴突和神经细胞或多或少地保持完整；小静脉周围炎性反

37、应也是重要特点，脱髓鞘区为多形核小神经胶质细胞，淋巴细胞和单个核细胞形成血管袖套；常见多灶性脑膜浸润，程度多不严重1。临床表现可有脑实质损害，脑膜受累以及脊髓受损的表现。所见到的患儿均有符合此临床表现，并根据病史辅助检查都可确诊。目前认为本病是一种脱髓鞘性疾病。发生机制尚不清楚。有学者认为，是由于少突胶质细胞的损伤导致了神经元的功能障碍，虽然胶质细胞所涉及的神经损伤确切机制还不太清楚，但它们所释放的免疫介质可能和神经损伤有关的看法(如细胞因子 IL1 TMFa 谷氨酸盐)已给被多数的研究证明2。有文献报道 TMFa 的升高可介导脱髓鞘病变及少突胶质细胞的溶解上3。对于本病的治疗尚无有效的治疗和

38、预防措施。近年研究表明，大剂量丙种蛋白是新近明确的对于接种后脑脊髓炎治疗有效的一种手段，现已证实大剂量IVIG 能提供大量特异性抗体，能中和超抗原，抗独特性抗体，抑制 T 细胞活化4。抑制细胞毒素分泌的作用，它抑制了细胞毒素引起的炎症反应以及引起的免疫负调节作用5。且可阻断免疫病理损伤6。Assa7介绍了应用IVIG 治疗急性脱髓鞘性脑干脑炎的经验，建议把 IVIG 作为类似疾病的一线治疗措施。本资料显示，应用大剂量 IVIG 后严重的临床表现明显缓解。目前有学者还提出大剂量 IVIG 可能改善急性播散脑脊髓炎的远期预后，减少复发(接种后脑脊髓炎属于其中一个特殊类型)本病 1 a 后未见复发，

39、符合此观点。1 治疗早产儿感染刘庭箱 1 等对 30 例重症感染的早产儿随机分为 IG 组及对照组各 15 例，IG 组按0.51.0g/(kg d)连用 2 天，IG 组治疗 1 周后 IgG 均值从 8.2g/L 升至 13.5g/L(P0.01)。而对照组治疗后均值仅为 6.7g/L。认为 IG 可明显提高体内 IgG 水平，在早产儿感染中疗效十分满意。2 治疗新生儿破伤风张石枚 2 对 30 例每次应用 IG400700g/kg,qd，连用 36 次。与 30 例对照组比较：治疗组住院天数、并发症较对照组明显减少。认为应用 IG 可迅速提高血清 IgG 水平，中和病原体，激活补体，促进

40、细胞吞噬功能。3 治疗格林-巴利综合症(GBS)李海波等 3 对 20 例 GBS 患儿应用 IG 和激素进行初步治疗，并与传统的血浆、激素治疗进行对比研究，IG 应用 400g/(kg d)，连用 5 天。结果观察组除 1 例复发型最后放弃治疗外，其余全部治愈。2 例气管切开。对照组 20 例，1 例放弃治疗自动出院，4 例死亡，7 例气管切开。各项指标恢复时间观察组较对照组提前 23 周(P0.01)。所有患儿平均肌力提高级，这与国外学者报道一致 4 。认为 IG 治疗急性 GBS 效果非常显著，能控制病情继续加重，减少并发症发生。104 治疗小儿再生障碍性贫血(SAA)杨水葱 5 对 8

41、 例再障患儿应用 IG400mg/(kg d)，15 天为 1 疗程，始第 1 个月每 2周 1 疗程，以后每月 1 疗程，共 5 疗程。结果 SAA-3 例中 1 例缓解，1 例明显好转，1 例无效。SAA-1 例及 CAA4 例均有明显好转。血象及骨髓象有不同程度改善。认为 IG 通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆，根除骨髓微环境中微小病毒及巨细胞病毒，使正常干细胞生长分化。5 治疗柯萨奇病毒(CV)心肌炎何志旭等 6 应用 156 只注射柯萨奇 B3病毒的小鼠分为两组。1 组在注射 CVB3后半小时分别注射不同剂量 IG200mg/(kg d)、500mg/(kg d)

42、、1000mg/(kg d)及设对照组各 20只研究，结果示剂量大者保护作用强。但 200mg/(kg d)与其余二剂量组间无显著差异，提示 200mg/(kg d)基本能抑制病毒在体内复制。另一组在注射 CVB31 周后存活的 60 只小鼠按上述剂量及方法分为 4 组各 15 只。结果示 IG 注射后临床症状消失快，生存率提高。200mg/(kg d)组与对照组无显著差异。其余二组差异大。提示中等剂量以上疗效显著。认为 IG 通过其特异性中和抗体，减轻炎症，保护心脏及抑制心肌炎发生。6 治疗难治型过敏性紫癜王黎玲 7 对 20 例患儿(单纯皮肤紫癜型、腹型各 6 例，关节型、肾型各 4 例)

43、应用肾上腺皮质激素、普鲁卡因封闭、扑尔敏、大剂量 VitC、中药等综合治疗，疗程 1520 天，症状体征全部消失。但停药后 2 周复发。全部停用上述药物，每次应用 IG100mg/(kg d)，qd，连用 3 天，用药后 5 天腹痛缓解 6 例(6/6)，关节消肿 2 例(2/4)，大便 OB(-)2 例(2/6)；10 天后大便 OB(-)4 例(4/6)，关节消肿 2 例(2/4)，尿常规正常 2 例(2/4)，皮肤紫癜消退3 例(3/20)；15 天后皮肤紫癜消退 5 例(5/20)，尿常规正常 2 例(2/4)。治愈率 100%。随访半年无复发。7 治疗斯-约综合征斯-约综合征是多形性

44、红斑的一严重类型，临床表现有口腔粘膜出血和结膜病变，可引起严重不适和劳动力丧失。国外学者 8 曾对 1 例患儿用 IG500mg/(kg d)共 4 天，输注后24 小时内临床观察明显好转。8 治疗神经母细胞瘤相关的 OM 综合征该病表现急性或亚急性共济失调、斜视、眼阵挛和多灶性肌阵挛发作为特征的神经症状。国外学者 9 对 1 例患儿首次化疗前 48 小时给患儿静注 IG 每次 1.0g/kg，其共济失调和 OM 综合征有明显改善。静注 IG1 周后可独坐。能视物追踪及自己吃东西，2 周后能独立行走。重症肺炎重症肺炎是严重感染所致，从本质上看，其产生的全身炎症反应进而导致多脏器功能障碍是机体防

45、御机制过度激活而引起自身损害的结果，而不是细菌、病毒、毒素等直接损伤的结果。所以寻找抗炎症介质，阻断或减轻过度反应导致的自身破坏，防止组织细胞损害，可能成为重症肺炎的有效治疗措施。而 IVIG 正是具有以上作用机制而被用于重症肺炎的治疗：（1）可封闭靶细胞的受体，阻断抗原刺激和自身免疫反应，从而阻止特异性抗体对宿主靶细胞的损伤；（2）通过可变区结合抗原作用，中止自身抗体产生，或与免疫复合物中抗体结合，改变免疫复合物分子量的大小，增加其可溶性，使其更易被巨噬细胞吞噬；（3）含广谱抗病毒和抗细菌的 IgG 抗体，内含与正常人一致的主要免疫球蛋白分子 G 及其亚类，对感染性疾病引起的继发性免疫球蛋白缺乏能够起到补充 IgG 抗体，中和病原体的作用；（4）激活补体，促进细胞吞噬功能。 11