1、 工程监理表式（ ）2005 2A 组 表 承 包 单 位 向 项 目 监 理 部 （ 建 设 单 位 ）报 送 的 表 式 目 录A1 施 工 组 织 设 计 、 施 工 方 案 （ 作 业 指 导 书 ） 报 审 表 (附 ： 方 案 标 准 封 面 )A2 单 位 工 程 开 工 报 审 表 （ 代 开 工 令 ）A3 原 材 料 、 半 成 品 、 加 工 配 制 件 报 验 单 (含 审 查 意 见 )及 取 样 见 证 单A4 承 包 商 质 量 体 系 审 查 申 报 表A5 复 工 申 请 (代 复 工 令 )A6 索 赔 费 用 报 审 表 （ 索 赔 方 通 用 ）A7 变
2、 更 (延 长 )工 期 报 批 表A8 质 量 事 故 报 审 表A9 承 包 单 位 申 报 表 (通 用 )A10 进 场 设 备 开 箱 验 收 单A11 单 位 工 程 竣 工 报 验 单 (含 审 查 意 见 )A12 月 结 算 款 报 批 表A13 工 程 设 计 变 更 费 用 报 批 表A14 主 要 施 工 （ 调 试 ） 计 量 器 具 、 检 测 仪 表 检 验 统 计 表A15 工 艺 系 统 分 部 试 运 报 审 表A16 工 程 费 用 （ 预 ） 结 算 标 准 封 面A17 小 型 设 计 变 更 审 批 单A18 保 温 工 程 施 工 申 请 单A19
3、 设 备 缺 陷 通 知 单A20 设 备 缺 陷 处 理 报 验 单A21 安 装 交 付 调 试 中 间 验 收 交 接 表A22 整 改 报 验 单A23 工 程 质 量 报 验 单A24 特 殊 作 业 （ 工 种 ） 人 员 统 计 表A25 质 量 事 故 处 理 结 果 报 验 表A26 工 程 控 制 网 测 量 报 验 表A27 专业承包/分包单 位资质报 审表A28 调 试 方 案 报 审 表A29 施 工 /调 试 进 度 计 划 报 审 表A30 施 工 进 度 调 整 计 划 报 审 表A31 施 工 质 量 检 验 项 目 划 分 报 审 表A32 土 建 交 付
4、安 装 中 间 验 收 交 接 表A33 质 量 事 故 处 理 方 案 报 审 表B 组 表 项 目 监 理 部 （ 建 设 单 位 ） 向 承 包 单 位(或 建 设 单 位 )发 送 的 表 式 目 录B1 监 理 通 知 （ 通 用 表 格 ， 含 整 改 通 知 ）B2 工 程 暂 停 指 令B3 单 位 工 程 竣 工 移 交 证 书B4 额 外 或 紧 急 工 程 通 知B5 备 忘 录 (通 用 ， 主 要 对 承 包 单 位 ， 也 可 对 建 设 单 位 )B6 工 程 项 目 竣 工 结 算 费 用 审 定 通 知B7 月 进 度 款 支 付 凭 证B8 联 合 通 知B
5、9 监 理 意 见B10 工 程 预 付 款 支 付 凭 证B11 工 程 奖 罚 通 知 单B12 监 理 工 作 联 系 单C 组 表 （ 综 合 ） 共 用 类 表 式 目 录C1 施 工 图 会 审 记 录C2 会 议 纪 要C3 工 作 联 系 单C4 （ 普 通 ） 设 计 变 更 申 请 单施工组织设 计、施工 方案（作业指导书）报审表表号：A-1工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上 工程施工组织设计（施工方案 /作业指导书（送审稿） ） ，详细说明和图表见附件，请予审定。附件： 承包商： （技术主管部门盖章）项目/技术负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：（内容较多时
6、可列附表）专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见：总监理工程师： 年 月 日项目法人审批意见：代 表： 年 月 日本表一式四份（项目法人、承包商各一份，监理工程师二份） 。工程施工组织设计（作业指导书）（或施工方案）批 准： 年 月 日审 核： 年 月 日编 制： 年 月 日编制单位：_单 位 工 程 开 工 报 审 表代开工令表号：A-2工程名称： 编号：本表由施工单位呈报，一式3 份：项目监理部及建设单位各 1 份,返施工单位1 份。原材料、半成品、加工配制件报验单 表号：A-3-1工程名称： 编号：专 业 单位工程名称承 包 方 式 其 它施工图预(概)算价值：建 筑 安 装
7、合计计划开竣工日期： 年 月 日至 年 月 日具备开工条件： 施工合同已签订 施工方案已经审批且交底 施工图纸会审及交底 主要设备及原材料到位及验收合格 水、电、力能及道路畅通 劳动力、机具配备、管理人员到位 资金已到位，施工计划已编审 根据以上条件能否满足连续施工要求承包商（章）：项目负责人： 年 月 日项目监理部审核意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日项目法人审批意见： 项目法人（章）：代表： 年 月 日致 项目监理部：下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，准予使用。附件：1材料出厂质量证明、出厂试验报告。2项目
8、监理部现场取样见证单。3材料复验试验报告。承包商（盖章）：质检工程师（质检部门）： 年 月 日材 料 名 称材料产地/厂家材 料 规 格本批材料数量拟使 用部位试样来源取样地点、日期试验日期复检试验结果项目监理部审查意见：监理工程师： 年 月 日表一式 3 份，项目监理部留存 1 份，返承包单位 1 份，建设单位 1 份。项目监理部现场取样见证单表号：A-3-2工程名称： 编号：试件/材料名称 拟使用部位供 应 商 生产厂家品 种 规格、型号材质单编号 委托单编号代表批量 申请见证单位申请见证时间 年 月 日 时 分 申请人现场见证时间 年 月 日 时 分 见证人附录：本表 1 式 2 份，项
9、目监理部、承包/采购单位各 1 份承包商质量体 系审查申报表 表号：A-4 工程名称： 编号：致 项目监理部：现将我公司现场质量管理体系报上，请给予审查确认。附： 1、现场质量管理手册2、现场组织机构及人员配备情况3、资源配备情况4、各项管理制度的建立情况5、专业管理人员和特殊作业人员的资格证、上岗证（复印件）承包商（章）：项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理师/总监代表： 年 月 日本表一式 3 份，审查完毕后交建设单位、项目监理部、承包单位各一份。复 工 申 请代复工令表号：A-5工程名称： 编号： 致 _ 项目监理部、建设单位： 鉴于_工程的停工因素（见工
10、程暂停指令 号）已经消除，特报请审查，批准复工。附件：具备复工条件的情况说明承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日审查意见： 具备复工条件，鉴于第_号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于_年_月_日起对_工程恢复施工。原合同(计划)工期 维持不变 同意延期_天 不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报项 目 监 理 部 专 业 监 理 工 程 师 ：年 月 日 总 监 理 工 程 师 ：年 月 日 建 设 单 位主管部门：年 月 日主管领导：年 月 日本表一式 3 份，项目监理部、建设单位、施工单位各 1 份。索 赔 费 用 报 审 表 表号：A-6 工程名称： 编号：致
11、项目监理部：根据合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（人民币） 元，请予批准。附：索赔证据索赔单位： 年 月 日负 责 人： 年 月 日索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算（可列附表）：项目监理部审查意见：总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日本表一式 3 份，项目监理部、建设单位、施工单位各 1 份。变更（延长）工 期报批表表号：A-7工程名称： 编号：致 项目监理部、建设单位： 根据合同条款_条的规定，由于下述原因，我方要求延长工期_日历天，使竣工日期 (包括已指令变更延长的工期在内 ) 从原来的 _年_月 _日延长到_年_月_日，请予批准。承包商（章）： 项目
12、负责人： 年 月 日要求延长工期的原因及理由：延长工期的计算：项目监理部审查意见：项目监理部（章）专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）专业工程师： 年 月 日主管领导： 年 月 日本表一式 3 份，项目监理部、建设单位各 1 份，返施工单位 1 份。质 量 事 故 报 审 单表号：A-8工程名称： 编号：致 项目监理部：_年 _月 _日 ， 在 _ （工程部位）发 生_质量事 故 ， 现 报 告 如 下 ：1、 事 故 情 况 ：2、 事 故 原 因 及 性 质 ：3、 造 成 损 失 ：4、 事 故 处 理 意 见 (附 事 故 处 理 方
13、案 )：承 包 商 （ 盖 章 ） ：项 目 负 责 人 ： 年 月 日审 查 意 见 ：专 业 监 理 工 程 师 : 年 月 日总监 理 工 程 师 : 年 月 日本表一式 3 份，项目监理部、施工单位各 1 份，送建设单位 1 份。承 包 单 位 申 报 表 (通 用 )表号：A-9工程名称： 编号：致项目监理部/建设单位： 事由:申报内容:承包商(盖章)：项目/工程负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：专业监理工程师： 日期：总监理工程师： 日期：建设单位审查意见：主管部门领导： 日期：主 管 领 导： 日期：附注：1、本表用于没有专用表格，根据合同规定和工程情况必须书面提出的申请、
14、报批、请示和报告等；2、如仅需向项目监理部申报，可将建设单位签字栏删除。3、本表一式 3 份：项目监理部、建设单位各 1 份，返施工单位 1 份。进 场 设 备 开 箱 验 收 单表号：A-10工程名称： 专业： 生产厂家： 编号：序号设备名称 规格型号 包装形式 应到数量 实到数量 进场日期 验收情况（存在问题可列附件）12345678910生产厂家：代表签字：年 月 日建设单位：设备主管部门代表：年 月 日项目监理部：监理工程师：年 月 日安装单位：设备主管部门代表： 年 月 日本表一式 4 份：签字单位各存 1 份。单 位 工 程 竣 工 报 验 单表号：A-11工程名称： 专业： 编号
15、：致项目监理部/建设单位：_工程，现已 按 合 同 和 规 范 要 求 基 本 完 成 /完成 ， (下 述 未 完 工 程 及 缺 陷 修 补 除 外 )， 并 已 通 过 自 检 合 格 ， 特 报 请 进 行 初 步验 收 /正 式 验 收 ， 在 通 过 初 步 验 收 /正 式 验 收 后 ， 我 公 司 将 在 规 定 期 限 内 继 续按 合 同 要 求 ， 履 行 缺 陷 修 补 和 完 成 未 完 工 程 /最 终 完 善 工 程 的 责 任 ， 直 到 贵方 根 据 合 同 与 规 范 认 为 满 意 为 止 。上 述 工 程 中 的 缺 陷 及 未 完 项 目 ：未 完
16、项 目 名 称 责 任 （ 原 因 ） 计 划 完 成 时 间 备 注附 件 ： 工 程 验 收 应 提 供 的 资 料 ( )份承 包 商 （ 章 ） ：项 目 负 责 人 ： 年 月 日项 目 监 理 部 /建 设 单 位 意 见 ： 合 格 ， 可 申 请 建 设 单 位 正 式 验 收 /合 格 ， 可 以 办 理 单 位 工 程 竣 工 移 交 证书 。 不 合 格 ， 改 正 后 再 报 。 存 在 问 题 见 附 表 。项 目 监 理 部 ： 建 设 单 位 ：专业监理工程师： 年 月 日 专业工程师： 年 月 日总 监 理 工 程 师 ： 年 月 日 主管领导： 年 月 日 注
17、：1、本单一式 3 份：项目监理部、建设单位、施工单位各 1 份。2、本表适用于能独立形成生产使用功能，需要提前进行竣工移交的单位工程。3、本表仅作为报验用，不能代替质量检验评定，也不能代替竣工移交证书。月 结 算 款 报 批 表表号：A-12 工程名称： 编号： 致建设单位、项目监理部：兹申请支付 年 月完成工程项目进度款 万元。请予审查、核算与签证。附件：月份工程结算明细表。承包商（章）： 负 责 人： 年 月 日本月份完成项目价款汇总表(万元)序号单 位 (项) 工 程 名 称 承包单位申报额 建设单位、项目监理部核定额合 计 项 目 监 理 部 ： 建 设 单 位 ：专业监理工程师：
18、年 月 日 专业工程师： 年 月 日总 监 理 工 程 师 ： 年 月 日 主管领导： 年 月 日本表一式 3 份，项目监理部、建设单位各 1 份，返承包单位 1 份。本表只作为承包商月进度款拨付申请用表，建设单位拨款需凭月进度款支付凭证（B-7 表） 。工程设计变更费 用报批表表号：A-13工程名称： 编号：致项目监理部、建设单位：据 号设计变更单及 号现场签证单，我方依据合同规定定额及取费标准计算，兹申请工程设计变更费用 万元，请予审批。承包商（章）：项目/工程负责人： 年 月 日项 目 名 称 原 设 计 数 量 变更后监理、建设单位核定数量工程量 单位 单价 合计 工程量 单位 单价
19、合计附件： 1、工程设计变更通知单。2、现场签证单3、预算书(变更后工程量及费用)项目监理部审查意见：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师 ： 年 月 日建设单位审查意见：专业工程师： 年 月 日主管领导： 年 月 日本表一式 3 份，建设单位、项目监理部各 1 份，返施工单位 1 份。主要施工（调试）计量器 具、检测仪表检验统计表表号：A-14工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供验证。附件：检验合格证（复印件）承包商（章）：负责人： 年 月 日序号 仪器、仪表检验设备名称 规格型号 编号 检验单位检验日期检验结论项目监理部验
20、证意见：专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、项目监理部、施工单位各存一份。工艺系统 分部试运报审表表号：A-15工程名称： 编号：致试运指挥部/项目监理部： 我单位负责施工的 系统工程，建筑安装工作结束，已完成单位体调试工作，经验收合格，具备系统调试的条件，请予检查/批准。承包单位/相关单位： 承包单位/相关单位负责人： 年 月 日现场条件： 场地平整、沟道盖板齐全，道路畅通，地面清洁。 试运区脚手架拆除，平台、护栏、梯子安全可靠。 排水畅通，已配备必要的消防设施。 照明充足，通讯畅通。 施工区与试运区间有明显的标志和分界，危险区有围
21、栏和警告标志。设备系统检查： 分系统试运的设备，系统安装结束，经检查验收合格，资料齐全。 建筑工程基本结束，经验收合格，资料齐全。 参加试运的设备保护装置校验合格，可投入。 临时设施已完成，与非试运系统有可靠的隔离。 设备及系统已命名，挂牌有明显的标识。其它条件： 试运方案、措施（作业指导书）已审批，并进行交底。 单体调试已结束，并有记录。 生产准备工作结束，调试组织落实，操作人员上岗。项目监理部审查意见：年 月 日验收组意见：年 月 日试运指挥部（批准）：年 月 日1本表由承包单位填报，交综合组，由综合组交项目监理部/验收组审查，再报指挥部批准；2本表一式 4 份，承包单位、审查批准单位各
22、1 份。A-16编号： 工 程 工 程 费 用 (预 )结 算 表核定金额：_ 元 申报金额：_ 元承 包 单 位： 项目监理部： 建 设单 位：单位负责人： 总 监 理 师： 单位负责人：审 核 人： 技经专业监理师： 主管 领导： 工程部负责人：编 制 人： 专业 监 理师： 专业工程师： 编 报 日 期： 年 月 日小 型 设 计 变 更 审 批 单表号：A-17工程名称： 编号： 专 业 提 出 单 位单 位 工 程 变 更 项 目变更原因及理由：承包商（章）：技术负责人： 年 月 日变 更 内 容 (另 附 图 纸 张 ， 说 明 书 页 )：设 计 单 位 意 见 ：设 计 代 表
23、 ：年 月 日项 目 监 理 部 ：专 业 监 理 工 程 师 ：年 月 日 总 监 理 工 程 师 ： 年年 月 日项 目 法 人 审 批 意 见 ：项 目 法 人 （ 章 ） ：代 表 ：年 月 日注：1、本审批单一式 4 份，项目监理部、建设单位及设计院各 1 份，提出单位自存 1 份。2、本单应随附变更工程量清单。保 温 工 程 施 工 申 请 单表号：A-18工程名称： 编号：致 项目监理部：我单位负责施工的 设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。承包商（章）：项目/工程负责人： 年 月 日项
24、 目 监 理 部 查 验 意 见 ：监 理 工 程 师 ： 年 月 日注：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。设 备 缺 陷 通 知 单表号：A-19工程名称： 编号：致 项目监理部：在 过程中，发现 设备 部位存在 问题（见 图） ，请协调处理。附件：1.缺陷情况；2.简图和测量数据。承包商（章）：技术负责人： 年 月 日供 货 商 意 见 ：厂家代表：日 期：项 目 监 理 部 意 见 ：监理工程师：日 期： 建设单位意见：建 设 单 位 代 表 ：日 期：1、本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位、供货商（制造厂）各存一份。2、涉及
25、设计变更时，本表抄送设计单位一份，并由设计单位提出相应的设计变更通知单。设 备 缺 陷 处 理 报 验 单表号：A-20工程名称： 编号：致 项目监理部：年 月 日我单位对 设备 部位的缺陷发出“设备缺陷通知单” （通知单编号 ） ，并按 要求（标准） ，已消缺完毕，特此报验。附件：承包商（章）：负责人： 年 月 日供 货 商 核 验 意 见 ：厂 家 代 表 ：日 期 ：项 目 监 理 部 核 验 意 见 ： 监 理 工 程 师 ：日 期 ：建 设 单 位 核 验 意 见 ：建 设 单 位 代 表 代 表 ：日 期 ：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位、供货商（制造
26、厂）各存一份。涉及设计变更时，抄送设计单位一份。安装交付调 试中间验收交接表表号：A-21工程名称： 编号：致 项目监理部：我单位负责施工的 安装工程，经检查，质量符合安装工程施工及验收规范、设计图纸要求，具备调试条件，请组织检验。附：1、自检记录和测量记录。2、查验系统图。3、未完成工作清单（不影响系统调试） 。交付单位（章）负责人： 年 月 日接 受 单 位 查 验 意 见 ：接 受 单 位 （ 章 ）负 责 人 ： 年 月 日项 目 监 理 部 核 验 意 见 ；监 理 工 程 师 ： 年 月 日本表一式三份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及项目监理部各存一份。整改报验单表号：A
27、-22工程名称： 编号：致 项目监理部：我单位在收到 号监理通知单后，已按通知要求整改完毕，请予复查。附件：整改情况承包商（章）：项目/工程负责人： 年 月 日项目监理部复查意见：专 业 监 理 工 程 师 ： 年 月 日总 监 理 工 程 师 ： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程质量 报验单表号：A-23工程名称： 编号：致 项目监理部：我单位已完成了 （检验批、分项、分部、单位） ，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为 （合格/优良） ，现报请查验， （报请时间： 年 月 日 时 分，查验时间： 年 月 日 时 分）附件：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录，质量检验评定及质量保证资料）承包单位（章）：负责人： 年 月 日
