1、论精方与围方仝小林 刘文科 焦拥政 连凤梅 中国中医科学院广安门医院 纵观古今医家临证处方，大体可分为两类，一类以药少而精为特点，可称之为精方；一类则是以药多而广为特点，可称之为围方。精方，即精简精巧之意；围方，即围攻包围之意。二者各有其用，在不同病证及不同阶段各尽其能。精方药味精简 围方药味繁多精方，药味较少，一般四至五味，甚至仅一两味药，专取药物某种功用，针对某一主症或主要证候，治疗目标明确，如枳术汤，仅枳实、白术两味，治饮停心下；鸡矢醴汤，仅一味鸡矢，专治臌胀，故具有药少而精，药专力宏之特点。徐灵胎于医学源流论单方论中论道：“单方者，药不过一二味，治不过一二症，而其效则甚捷。盖古之圣人，
2、辨药物之性，则必著其功用，如逐风、逐寒、解毒、定痛之类。凡人所患之症，止一二端，则以一药治之，药专则力厚，自有奇效。 ”精方犹如行军作战中先头精锐分队、尖刀班，目标明确，作战力强，有快刀斩乱麻之气势。由于精方药味较少，故君臣佐使配伍明晰。这类处方主要以张仲景经方为代表，据统计，约 50%的经方不超过 4 味药，90% 的经方不超过 8 味药，其药味精简，配伍精当，君臣佐使明确，效如桴鼓。围方，药味较多，一般十几至三十几味，甚至四五十味药，多种药物组合，各自发挥其功用，功效全面，如局方中鹿茸大补汤，由鹿茸、黄芪、当归、茯苓、肉苁蓉等 18 味药组成，调治男子、妇人诸虚不足，产后血气耗伤等一切虚损
3、；脾胃论中神圣复气汤，包含附子、干姜、防风、橘皮、生地、黄连、川芎等共 23 味药，调治腰背痛、头痛、口中涎、目中泣、耳鸣耳聋、阴中痛、食少、二便不调等各种由于寒水来复，火土相杂所致病证，故具有药多而全，效广力柔之特点，相比精方，效力相对和缓。唐代以后处方及现代时方，以围方居多。围方犹如大兵团作战，广设目标，多面围攻，力求“关门捉寇” ，一举歼灭敌人。很多围方是由几组药味组合而成，各组内药物的性味功用相似，如清燥汤中，黄连、黄柏清热燥湿，为君药；当归、生地、麦冬养血滋阴，为臣药；苍术、泽泻、茯苓、猪苓燥湿利湿健脾，升麻、柴胡升发阳气，人参、黄芪益气，五味子收敛，均为佐药。因此，对于君臣佐使的界
4、定，往往不是按照单味药划分，而是按药物组别划分，功能相似的一组药物相当于一个功能团体，如行气功能团，活血化瘀功能团等，从而发挥君臣佐使的作用。精方多用重剂 围方剂量平和剂量问题关乎疗效，精方与围方之剂量各有特点。王孟英言：“急病重症，非大剂无以拯其危。 ”精方籍几味精简之品，重拳攻击，非量宏不能力厚，所谓“欲起千钧之石，必用千钧之力” ，出击有力方能迅速扭转病势，震撼病邪，短时间内解救危急。正如汪昂言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。 ”因此，精方，尤其治疗急危重症者，方中药物剂量一般较大，或某一味主药剂量较大，或整方剂量较大，病重则药重。然对于病情轻浅，以少
5、数几味药足以解决问题的疾病，剂量不宜过大而宜轻灵，即病轻则药轻。围方，药味较多，作用相对平和，不专取某味药或某组药物功效，方药剂量多为一般常规剂量。观唐以后方剂，有药味渐多分量渐减之势，相比汉代经方剂量相差近 5 倍。造成这种剂量差别的主要原因是剂量传承过程中的失误，而处方药味的变化也是原因之一。相比东汉末年战乱时代，唐代时医多用围方，通过广设攻围而多方兼顾。若药味增多而分量不减，整方剂量过大，则使脾胃负担过重，长期服用有损伤胃气之弊。再者，精方多为汤剂， “汤者，荡也，去大病用之” ，围方常制成丸散剂， “丸者缓也，不能速去也，其用药舒缓而治之意也。 ”便于长期服用，而丸、散剂中的药物剂量一
6、般为汤剂剂量的 1/31/10，故精方中单味药的剂量一般大于围方中单味药的剂量，甚至远远超过围方中的剂量。综观太平惠民和剂局方 ，唐宋时方多数为药味繁多而剂量轻灵的围方，且以丸、散剂居多。急病单病用精方 慢病合病用围方急病、单病用精方精方，药精而专，重拳出击，目标明确，攻其一点，故收效甚捷。急危重症，往往突出表现为某一两个危急症状，成为亟需解决的主要矛盾，如元气亡脱证，见大汗淋漓，呼吸微弱，挽救欲脱之元气尤为紧急，故以独参汤，单一味人参大补元气急以收功；再如白通汤治阳气欲绝证，仅以附子、干姜、葱白三味专于急救回阳。疑难杂病，一般证候错综复杂，令人无所适从，若初始治疗阶段，围绕一两个突出症状针对
7、性治疗，常有“柳暗花明又一村”之效。因突出的主症往往是基本病机的主要反映，集中药力，攻击靶点，可撼动病势，虽不能速收全功，但其抛砖引玉之用，为后续治疗奠定重要基础。慢性病急性发作阶段，需急以治标，如肝硬化大量腹水，急需泻水利水；糖尿病血糖过高，甚至酮症，需迅速降糖、纠酮，治疗目标明确而单一，宜以精方专攻其标，急速收功。另一些病情单纯，病邪轻浅之疾病，治疗相对简单，稍予几味药足以祛退病邪，故简而精之精方尤为适宜，药味过多不仅于治疗无益，亦造成药源浪费。慢病、合病用围方围方，药多而全，往往集补、攻、清、消等于一方，对脏腑经络、气血阴阳均有兼顾，功效广泛，作用分散，其力量相对柔和，意在缓慢调治。多数
8、慢性疾病，病情稳定阶段，正邪相持，单补益有助邪之弊，单祛邪有戕正之虞，应补虚与攻邪兼顾，长期调治，犹如抽丝剥茧，逐渐消减病邪，如慢性肝炎，病邪与正气已长期共存，二者如油入面，难以分割，故治疗非朝夕之事，需长期扶正与祛邪方能渐收功效，处方中需要有清热解毒类、健脾益气类、补肝疏肝类等不同功效类别之品，故予围方为宜。由于慢性病在长期发展过程中，往往累及多个脏腑，病及气血阴阳，病情错综复杂，单着眼于某一方面有失全局，应多层面、多角度广泛兼顾方不失偏倚。多病合并，每种疾患均需兼顾，亦需功效全面，广泛设围之方以防遗漏。另外，多数养生方往往也是药味多、效力柔和全面的围方，以达到缓和调理的目的，如治诸虚百损之
9、大山蓣丸，由白术、麦冬、熟地、当归、山药等 22 味补益气血阴阳之品组方而成，常服可养真气，益精补髓，活血驻颜。关于精方与围方的不同适用范围， 医学源流论单方论亦有相似论述：“若病兼数症，则必合数药而成方。若皆以单方治之，则药性专而无制，偏而不醇，有利必有害。故医者不可以此尝试，此经方之所以为贵也。然参考以广识见，且为急救之备，或为专攻之法，是亦不可不知者也。 ”当然，精方与围方并非绝对对立，若干精方组合即成围方，如十全大补汤由四君子汤和四物汤组成，兼具二者功效。短时治病用精方 调理养生用围方由于精方药专力厚，治疗目标单一明确，重在短时内迅速收功，因此，适于治疗急危重症、疑难病初始阶段、慢性病
10、急性发作阶段以及病情单纯的轻浅者等等适合短期内治疗的疾病，而对于需长期调治的慢性病，尤其病情错综复杂者，精简之方不免力量单一，难收全功。从策略上讲，精方属于先发制人，是针对病邪的速决战，要求的是快速起效。在安全与有效之间，更突出强调的是有效性。围方靶点众多，重在广泛与全面，兼顾周身脏腑气血，多通过调理达到治病目的，其作用分散，力量相对缓和，故不适于危机病症的治疗，而适于病情较为复杂，累及多脏腑、多系统的长期慢性疾病稳定阶段，或多种疾病合病情况，尤其适合于长期调理和养生，虽“无功可见，无德可言，而人登寿域” ，于长期缓慢调治中渐收全功。因此，从策略上讲，围方属于厚积薄发，是针对疾病的持久战，追求
11、的是累积效应，故在追求疗效的同时，更突出强调长期服用的安全性。日期：2011 年 10 月 25 日 - 来自 临床讨论栏目经方用药应以知为度马家驹 陈建国 陶有强 武警北京市总队第三医院中医科 伤寒论成书于东汉末年，其成书标志着经方理论体系的建立。其书确立的六经方证辨证体系，一直沿用至今。但因时代久远，其剂量折算问题一直未有明确结论。近来随着扶阳派重用温药扶阳理论的兴盛，同时以李可老中医为代表的基层医药工作者，在治疗急危重症时多采用大剂量，且取得了良好的疗效，加上近来伤寒论中一两折合 15.6 克的说法得到广泛论证，经方大剂量治病的报道也越来越多见，似乎临床处方不用大剂量就达不到经方“一剂知
12、、两剂已”的效果。经方一脉源远流长，古称之为汤液，意思为取汤剂治疗。 汉书艺文志方剂略将经方描述为“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平” ，指出了经方是根据疾病的浅深程度，采用草石的寒热温凉来调整人体的寒热温凉，其中也蕴含了用药剂量问题，即：根据疾病的浅深（轻重、大小）确定药量的大小。经方用药在于辨方证中医的精髓在于辨证论治。辨证论治是中医药活力之所在，抛弃了辨证论治的指导，盲目采取大剂量治疗，无异于买椟还珠。以伤寒太阳表证来说，当治以发汗解表。 伤寒论中有麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤等等，即是根据不同病证而设。同时又
13、有麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等不同方证，同属于太阳病表不解，但治有不同，药量亦不相同。太阳表证明显的，以麻黄汤发汗解表，表邪轻微的，以桂枝麻黄各半汤或桂枝二越婢一汤轻发汗解表。所以经方用药在于辨证。温病学派中，也强调剂量问题，如三焦辨证属于上焦的，给予轻清之药，药味重、药量重的则直过病所，达不到良好的治疗效果，因此临床用药，并不见得剂量越大越好。经方用药重视给服方法同是对于表证，给药的方式各有不同，如桂枝汤条方后注曰：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之；服一剂尽，病证犹在者，更作服；
14、若汗不出，乃服至二三剂。 ”对于服药进行了详细说明，并不是盲目地采取大剂量的给药方式。如发表在 2010 年 4 月 29日中国中医药报的“冯世纶教授经方治愈发烧 4 年患儿”一文中，冯世纶认为患者为太阳阳明合病，辨方证为大青龙加薏苡败酱桔梗汤证，方用麻黄 18 克，剂量很大，采取少量频服的给药方式，即先服四分之一，无汗则再续服，直至汗出则余药停服，收到良好的治疗效果。假若该案采取小剂量，可能达不到汗出表解的治疗效果，但如果直接给予大剂量的大青龙汤方，则不易把握药量程度，一旦过汗则易大汗亡阳。因此，经方临床治疗，不在于剂量大小，合理的给药方法更加重要。经方用药“以知为度”山西李可老中医治疗急危
15、重症以大剂量用药闻名，经常采用大剂量的姜、桂、附，水煮开则频频给服，有效即止，正如其论中所言，中病，余药勿服之意，所以处方中可能开的是100 克的附子，真正吃到肚子里的却不是 100 克了。所以，对于急危重症，在辨六经方证精准的基础上，可以给予适当的大剂量，同时要采取正确的给药方式，如小剂量频服，中病即止，可以收到优于一般剂量的治疗效果。经方用药不排斥大剂量，经方用药重在辨方证，根据方证选择合适的剂量。举例临床争论较多的附子剂量来说，附子属于温阳强壮类药物，对于太阴病里虚寒甚，达到下利清谷、四肢厥逆的四逆汤证了，当急救其里，给予四逆汤，甚则“脉不出”的，给予通脉四逆汤等。其中附子根据病证不同而
16、剂量不同。对于里虚寒的轻证，如附子理中汤证，则处方中附子可以小剂量加起，若服后证未变，可以渐渐加量，以知为度。若辨证不准，首诊即给予大剂量的附子，则容易生热，反而欲速则不达。故临床需要根据情况选择合适的剂量。此外，中药剂型丰富，素有丸散膏丹之称。对于一些慢性病，需要长期调理的，则采取丸药治疗，取丸者缓也，此时给予大剂量的汤剂治疗，反而不合适。总之，经方采用六经方证的辨证观，临床重视辨方证。方证辨证的准确与否直接决定了临床疗效。同时不可盲目追求大剂量，需要牢记“方证是辨证论治的尖端” ，临床细辨方证，有是证用是药，根据经验选取合适的剂量，如无经验，可从小剂量加起，以知为度。日期：2011 年 1
17、0 月 25 日 - 来自药物与临床 栏目从“盛者夺之”谈大剂量用药张英栋 山西省晋中市第三人民医院 素问至真要大论篇谓“微者调之，其次平之，盛者夺之” 。方药中先生解释其为疾病轻浅时，只需轻剂帮助人体自愈能力的恢复，疾病就可痊愈；疾病较重时，必须用较重之剂才能平其病势，治愈疾病；而邪气亢盛，病情急重时，正气已经不能自调，邪不去，正就不复，所以必须使用重剂攻邪。由此观之，剂量的轻重不是以医者的喜好而定，而应该是“有是证”则用“是”剂。战争哲学中制敌有著名的“伤其十指不如断其一指”的论断，即集中优势兵力歼灭敌之一部，目的不仅是消灭敌人，而且是打击敌人的气势，扭转战局。用药如用兵，笔者体会“盛者夺
18、之”亦是此意。但战后重建时则不能使用上述理论，不能只顾一点不及其余，需要面面俱到，兼顾才能成功。这个时候需要稳， “微者调之，其次平之” 。外感之“盛者”外感之“盛者” ，治疗需要准与狠，即在识证准确的基础上，剂量必须到位。如果犹豫试探，很多时候会坐失良机，甚至促其传变。 内经云“善治者治皮毛” ， 伤寒论中首重麻桂剂即是此意。如果使用剂量不到位，往往会出现刘河间所说的“辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也” （素问玄机原病式 ）吴鞠通医案卷二有一案：“鞠通自医，丁巳六月十三日，时年四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。
19、次日用桂枝八两，服半剂而愈。 ”伤寒论原方中桂枝用汉时的三两，吴鞠通这里用桂枝是清时的八两，远超原方剂量。桂枝汤原方后有“不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三剂” 。外邪侵袭，不“夺”则难以复正，平剂无法使邪溃散，就需要逐渐加量、缩短间隔时间，吴鞠通“神而明之” 。河北医科大学中医学院吕志杰教授治一 35 岁女性，因 18 年前患麻疹合并肺炎，后遗周身沉重，无汗，即使野外劳动也不汗出，两目肿，1 年来加重。 “病虽十几载，但疹后复感外邪，表气郁闭，汗不得泄是其基本病机” 。使用大青龙汤加味：麻黄 12 克，桂枝
20、 9 克，杏仁 9 克，生石膏 24 克，白芍 9 克，苍术 9 克4 剂。服药 2 剂病无变化。患者自行将后2 剂合煎，分 2 次服，服后上半身汗出，顿觉轻松。后去白芍加炮附子 6 克通达阳气，服6 剂下肢亦汗出，病愈。 （张仲景医学全集张仲景方剂学 ）这是患者无意中增加剂量获得“夺”之佳效的例证。治验回忆录一书中载一男性 25 岁患者，淋雨后服发散药，表未尽解即停药，未数日全身浮肿按之难起，恶风身疼无汗。病由寒湿外袭，表气不通，郁而为肿，脉浮紧，恶风无汗身沉重。口舌干燥乃湿郁化热证。治以越婢加术汤：麻黄 45 克，苍术 12 克，姜皮 9 克，石膏 30，大枣、甘草各 9 克。温服 1 剂
21、，卧温覆，汗出如洗，肿消大半，再剂痊愈。风水重症，非大量麻黄不能溃邪于一役。若仅寻常外邪则又以小量微汗为宜，大汗易致亡阳，不可不知。久病邪深之“盛者”久病邪深之“盛者” ，需用大剂量的补药，其意在通，也属于“夺”的范畴。 验方新编载四神煎“生黄芪半斤，远志肉，牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论久近皆效” 。此方深受名医岳美中的推崇：“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。 ”笔者临证多参以四妙勇安汤、透脓散、阳和汤、五味
22、消毒饮方意使用之，每收佳效。笔者曾会诊一男性 80 岁患者，因中风后遗症卧床数十年，数月来下肢新生数十处溃疡，足部为多，溃疡大者如鸡子黄大小，中心凹陷，边有渗液。刻下双手脉弱而略滑，神识欠清，舌诊不配合，大便隔 10 日用开塞露可得一次，咳嗽痰鸣，四肢发凉，无汗。处以生黄芪240 克，当归 120 克，怀牛膝 120 克，石斛 120 克，以 30004000 毫升水，煎得 600800毫升，加入银花 30 克，煎得 300400 毫升。第 1 剂分为 6 次，12 日服完。若无不适，则第 2 剂由 2 碗煎至 1 碗时加入白酒 1 两，临卧顿服。二诊：溃疡已无渗液，无凹陷，四肢转温，然未自行
23、大便。家属诉第 2 剂药顿服后已得汗，但不多。前方去石斛，增当归为 240 克，加元参 60 克，将银花改为忍冬藤，600800 毫升煎至 300400 毫升时白酒量增为 2 两，仍顿服。喝完第 1 剂，家属打电话说药后 2 小时出现烦躁，约 20 分钟，随后出汗较多，翌日自行大便。嘱隔 3 日服第 2 剂，再隔 3 日后服第3 剂，每剂递增白酒 1 两。三诊：家属代诉神识清，咳痰无，四肢温，可自行大便、微汗，创面不断缩小，家属诉“没想到效果这么快、这么好” 。嘱继续服用原方，不必再顿服，逐渐增大服药间隔，减少服药剂量以善后。此例患者痼疾深在，非大剂不足以“夺之” 。因轻剂只能调节，重剂才能使
24、气血充足、旺盛。旺盛血行是把局部的问题与血行的源动力直接关联起来，与活血化瘀有着本质的不同：旺盛血行不仅要求气血充足，也兼顾了脏腑的强壮和经络的畅通。大剂量用药需慎重侯召棠教授在汉方临床经验精粹一书的编译后记中写到：“必须重视本书以及其他日本资料中业已证实的，确实存在着可以用相当少的药量，在较短的治疗期内就获得满意疗效的事实。 ”如“一剂用药量约 2030 克，在 1 周至 1 月内基本治愈。其中治验 125 例，系用单味麦芽煎治妇女产后乳汁过多，矢数（道明）先生 15 克于 4 日内即获满意疗效，而我国报告虽也在 35 日内获得相同效果，用药量却高达 13 两，因此我们也必须努力研究并总结出不同疾病的合理用药量，而不是一味地加大剂量，盲目地相信剂量越大、疗效越好 ”。
