1、胃食管反流病治疗,邹多武 第二军医大学附属长海医院消化内科,GERD治疗中要讨论的几个问题,治疗目的及要点 抑酸在GERD治疗中的重要性 PPI临床应用 动力药物 抗反流药物的研究进展,GERD是胃内容物反流导致的 不适症状或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状 反流相关胸痛,反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett食管 食管腺癌,反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蚀,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,GERD的分类,非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease, NERD) 指存在反流相
2、关的不适症状, 但内镜下未见BE 和食管黏膜破损 糜烂性食管炎( erosive esophagitis, EE) 指内镜下可见食管远段黏膜破损 Barrett 食管(Barretts esophagus, BE) 指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代,GERD 治疗目的,缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎,减少风险 Barrett 狭窄 腺癌,GERD治疗目的,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,治疗要点,生活方式改变 IVOTC IV药物治疗抑酸药 I维持治疗 I促动力药 II抗反流术 II内镜治疗 III,抑酸是治疗酸相关性疾病的关键,维持胃
3、内pH值4是改善症状1和提高愈合率2的关键,胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高,1、Joelsson B, et al.Gut 1989;30:1523-5. 2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.,不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率,Chiba et al, GIE, 1997,A meta-analysis,治愈患者的百分数,月,PPI缓解症状治愈食管炎后停药反流症状及食管炎复发,症状维持缓解%,(Carlsson et al, 1996),内镜下维持缓解%,Dent (1994) Zeitoun
4、(1989) Hallerbck (1992) Laursen (1992) Sontag (1992),月,10,25,ITT Population, Life table rates,PPI维持治疗可长期控制症状,Lauritzen UEGW 2001,GERD按需治疗（on-demand）,有效剂量3月后停药 症状复发再用药 标准剂量4-8周 每年3个疗程 50%以上NERD、轻度食管炎有效 PPI起效快速、抑酸明显、效果可测,Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003,按需治疗对缓解症状有效,Talley Nj et al, Eur J Gastroen
5、terol Hepatol 2002; 14: 857-63.,病人比例%,烧心,反流,上腹痛,Sjstedt et al Gut 2004,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,抑酸对GERD的治疗小结,目前最有效的治疗方法 PPI效果优于其他抑酸剂 常规剂量无效时可考虑加倍剂量 食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量 两次使用PPI应在早餐前及晚餐前,当GERD抑酸治疗无效时,患者的依从性- PPI每日2次早餐及晚餐前30min 胃酸未被有效抑制- 抑酸剂强度不够- 夜间酸突破 非酸性反流 食管高敏感 食管动力异常,促动力药在治疗GERD中的机理与应用,GERD本质是动
6、力障碍性疾病 有食管运动功能障碍 LES功能障碍 胃排空功能障碍促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用,引起酸反流最主要的机制TLESR,咽部 (mmHg),pH,LES (mmHg),胃内压 (mmHg),7 4 1,40 0,20 0,30 sec,40,0,10-30 s,4-8 s,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995) Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),TLESRs调节机制,食管纵行肌收缩,TLESRs的调节,Mittal et al Gastroent
7、erology 109: 601-610 (1995) Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),机械牵张 (Gas),Hind-Brain Control Centres,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995) Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),食管纵行肌收缩 LESR 膈肌松弛,迷走神经,胃机械感受器,迷走神经 膈神经,TLESR参与因素,机械牵张 (Gas),Hind-Brain Control Centres
8、,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995) Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),食管纵行肌收缩 LESR 膈肌松弛,胃机械感受器,迷走神经 膈神经,药物作用的主要靶点,Lehmann et al Gastroenterology 134: A-46#376 (2008),40 times,7 times,GABAB 受体激动剂AZD 3355对TLESRs的调节作用,抗反流手术（含腹腔镜手术） 证据等级 II,抗反流术也是治疗GERD有效手段之一 影响疗效的因素 - 术者技术
9、和经验 - 病例选择及手术前评估 临床症状对抑酸药有效 年龄小于50 食管运动功能与LES压力检测 胃排空试验？,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流手术的远期评价,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流术与药物的优势仍有争议术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM 20mg /d ，而剂量为40-60mg/d，疗效相当10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药,内镜治疗 证据分级 III,有效改善部分GERD者症状 每种方式的具体适应证尚不清楚 需进一步研究,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,Dysplasia poorly visible with standard endoscopy,存在问题: 常规内镜很难发现不典型增生,强力抑酸对Barrett上皮的防治价值,治愈不典型增生上皮炎症 逆转化生的Barrett上皮? 降低酸诱导的细胞增殖分化过程 减少十二指肠胃食管反流 减少COX-2的表达及PGE2的释放 热疗或光化学治疗的辅助治疗,GERD治疗方案,症状符合GERD,初始治疗失败时?,症状符合GERD,按需? 每日减半?,症状符合GERD,复发 ? 內镜,症状符合GERD,谢谢,
