1、 编号： 建设项目卫生学评价报告书委托协议甲 方： 乙 方： 南昌市疾病预防控制中心 南昌市疾病预防控制中心编制一、评价要求：甲方委托乙方对 建设项目进行卫生学 （ 可选项： 预、经常性、竣工、竣工验收 ）评价，该项目为 （可选项： 新建、改建、扩建 ） 。二、项目概况：项目地址： 。委托方地址： 。甲方委托乙方对上述建设项目中的 栋建筑进行评价，建筑名称分别为： 。甲方委托乙方对上述建筑中的 （ 可选项： 宾馆 （须注明星级标准： 无星、 1-2 星、 3 星及以上 ） 、 旅店 、 招待所 、 公共浴室 （含桑拿、 SPA、水疗） 、 游泳场所 、 美容场所、理发场所 、 影剧院 、 歌舞
2、厅 、 游艺厅 、 医院候诊室 （不含职业卫生评价） 、 图书馆 、 博物馆 、 美术馆 、 展览馆 、 书店 、 商场 （含超市） 、 公共交通工具等候室 、 二次供水系统 、集中空调系统 、 集中式供水单位 ，如有多栋建筑请在每个建筑功能后面括号备注所涉及的楼号或楼名） 进行评价。三、甲方承担的工作内容与责任：1、为乙方的现场调查及其他工作提供方便；2、甲方应在签定此协议前应向乙方提供全面、完整的中文材料（见本协议附件） ，并对图纸资料的真实性、完整性、科学性负责。3、本协议签订之日后如需对评价的图纸进行更改、更新、补充则需另行委托。四、乙方承担的工作内容与责任：1、进行卫生学调查；2、
3、及 时 出 具 建 设 项 目 卫 生 学 预 评 价 报 告 书 ， 并 对 出 具 的 建 设 项 目 卫 生 学 预 评价 报 告 书 负 责 。 出 具 的 建 设 项 目 卫 生 学 预 评 价 报 告 书 仅 对 本 协 议 签 订 之 日 甲 方 所 提供 的 最 终 图 纸 资 料 负 责 。3、甲方提供的资料涉及技术秘密的，乙方负有保密义务。4、乙方应在承诺的完成日期前向甲方提供 份评价报告。五、项目进展及方法：乙方按照中华人民共和国传染病防治法 、 公共场所卫生管理条例及国家相关规范、标准进行评价。甲方如有特殊要求，可根据甲方提供的资料和现场情况共同协商制定具体的评价方案。
4、六、相关费用：评价费：计人民币大写 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整（￥ 元） ，该费用不包含专家评审会相关费用。七、付款方式：经协商，决定采取下方第 种方式支付上述款项。A、本评价为卫生行政审批前置条件，根据“洪价字【2017】41 号”文件的要求，免收上述评价费。B、评价工作开始前，由甲方一次性付清所有款项。C、其他方式： 八、本协议一式 份，其中甲方持 份，乙方持 份，第三方持 份。九、其它协议事项：十一、其他未尽事宜，双方协商解决。甲方（公章）： 乙方（公章）：南昌市疾病预防控制中心委托代表（签字）： 委托代表（签字）：联系人（签字）： 联系人（签字）：联系电话： 联系电话：协议签订日期：
5、 年 月 日附 件编号 资 料 名 称 文件格式 份数1 营业执照（附带企业机构代码） 纸质复印件 1 份2 发改委立项批文、项目代码 纸质复印件 1 份3 企业授权委托书（附带个人身份证复印件） 纸质复印件 1 份4 建筑初步设计阶段设计说明（非蓝图内的设计说明） 纸质及电子 文件 1 份5 现状地形图 纸质复印件 1 份6 总平面图（需施工图阶段最终图纸） 纸质蓝图及 电子文件 1 份7 各层建筑平面图、立面图、剖面图（需施工图阶段最终图纸） 纸质蓝图及 电子文件 1 份8 暖通空调图及空调设备布置图（需施工图阶段最终图纸） 纸质蓝图及 电子文件 1 份9 给排水图及给水设备布置图（需施工图阶段最终图纸） 纸质蓝图及 电子文件 1 份10 电气照明图及照明设计参数（需施工图阶段最终图纸） 纸质蓝图及 电子文件 1 份11 透视效果图 仅电子文件 1 份12 可行性研究报告、类比资料、建设项目环境影响评价报告（如有这些文件请提供） 纸质原件、评审后归还 1 份13 卫生篇章（与卫生学有关的补充说明资料） 纸质文件 1 份14 卫生行政许可申请材料补正通知书（非办证委托不需准备该文件）市卫计委出具的原件（加盖市卫计委公章）1 份15 建设项目卫生学评价委托协议纸质原件（加盖单位公章及骑缝章）至少 3 份
