1、日志 于小熊外 科 总 结外科总论 一、 无菌术:是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌和消毒的区别：灭菌是指杀灭一切活的微生物。常用灭菌法包括高压蒸汽灭菌法：这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法。高压蒸气灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。高压蒸气灭菌法多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌；煮沸灭菌法：常用的有煮沸灭菌器。但一般铝锅洗去油脂后，也可作煮沸灭菌用。本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至高无上 1000C 后，持续1520 分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮
2、沸 1 小时才能杀灭；火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。常用的消毒法：药液浸泡消毒法：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。1:1000 新洁尔灭溶液，浸泡时间为 30 分钟，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。70酒精，浸泡 30 分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。10甲醛溶液，浸泡时间为 30 分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。2戊二醛水溶液，浸泡 1030 分钟，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭菌效果更好。1:1000 洗必泰溶液，抗菌作用较新洁尔强。甲醛
3、蒸气熏蒸法二、 电解质平衡,诊断及治疗电解质平衡是由神经内分泌系统调节的，两系统共同作用于肾，调节水及电解质的吸收及排泄，从而达到电解质的平衡。分为水和钠的代谢紊乱，钾异常，钙异常。诊断 治疗 等渗性缺水 水钠成比例丧失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压在正常范围 针对细胞外液量减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量，消除原发性病因 低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低，细胞外液呈低渗 积极处理致病原因，采用含盐溶液或高渗盐水滴注 高渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高，细胞外液呈高渗 及早去除病因，不能口服的病人静注 5%葡萄糖或 0.45%氯化钠，补充
4、已丧失的体液。 水和钠代谢紊乱 水中毒 集体入水量超过排水量，水分潴留体内，引起血液渗透压下降和循环血量增多 立即停止水分摄入，排除体内多余水分，程度严重者使用利尿剂 低钾 血症 血钾正常值为 3.5-5.5m mol/L 低于此值表示有低血钾症 尽早治疗造成低钾血的病因，以减少和中止钾的继续丧失。补钾量参考血钾降低程度，每天补钾 40-80mmol（补 KCl 3-6g） 钾异常 高钾 血症 血清钾超过 5.5mmol/L 时，称高钾血症 停用一切含钾药物或溶液,降低血清钾浓度:使钾离子暂时进入细胞内；应用阳离子交换树脂；透析疗法 钙的异常 低钙 血症 血清钙测定低于 2mmol/L 纠正原
5、发疾病，同时用 10%葡萄糖酸钙或 5%氯化钙静注 高钙 血症 血清钙高于 45mmol/L，主要发生于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移性癌 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出 三、 休克：（表中的内容是帮助理解的，不用都记）概念 是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量 锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经-体液因子参与休克的发生和发展。 分类 低血容量休克 急性大量出血（如上消化
6、道出血，肝脾破裂 、官外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。 感染性休克（又称中毒性休克） 由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型
7、（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。（前两种外科最常见） 心源性休克 由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。 神经源性休克 由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。 过敏性休克 某些物质和药物、异体
8、蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克 外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起 病理生理变化 微循环变化 微循环收缩期：当循环血量锐减时，血管内压力下降，主 动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性使延髓心跳中枢、血管舒缩中枢和交感神经兴奋，作用于心脏、小血管和肾上腺等，使心跳加快提高心排出量，肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺，使周围皮肤、骨骼肌）和内脏（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑肌（包括毛细血管前插约肌）强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放。结果是微动脉的阻力
9、增高，毛细血管的血流减少，静脉回心血量尚可保持，血压仍维持不变。脑和心的微血管 a 受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。由于毛细血管的血流减少，使血管内压力降低，血管外液体进入血管内、血量得到部分补偿。微循环收缩期，就是休克的代偿期。 微循环扩张期：当微循环血量继续减少，微循环的变化将进一步发展。长时间的、广泛的微动脉收缩、动静脉短路及直接通道开放、使进入毛细血管的血量继续减少。由于组织灌流不足，氧和营养不能带进组织，出现了组织代谢紊乱，乏氧代谢所产生的酸性物质（如乳酸、丙酮酸等）增多，又不能及时移除，使毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺的反应能力。微动脉及
10、毛细血管前括约肌舒张。但毛细血管后小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，以致大量血液滞留在毛细管网内，循环血量进一步减少。毛细血管网内的静水压增高，水分和小分子血浆蛋白渗至血管外，血液浓缩、血液粘稠度增加。同时，组织缺氧后，毛细血管周围的肥大细胞受缺氧的刺激而分泌出多量的组织胺。促使处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，甚至全部毛细血管同时开放。这样一来，毛细管容积大增，血液滞其中，使回心血量大减，心排出量进一步降低，血压下降。 微循环衰竭期：滞留在微循环内的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使红细胞和血小板容易 发生凝集，在毛细血管内形成微血栓，出现弥散性血管内凝血，使血
11、液灌流停止，加重组织细胞缺氧，使细胞内的溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化组织蛋白外，还可催化蛋白质形成各种激肽，造成细胞自溶，并且 损伤其他细胞，引起各器官的功能性和器质性损害。中毛细血 管的阻塞超过 1 小时，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。 内脏器官继发性损害 在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系 肺 弥散性血管内凝血造成肺部微循环栓塞，缺氧使毛细血管内皮细胞和肺泡上细胞受损。血管壁通透性增加，血浆内高分子蛋白成分自血管内大量渗出，造成肺间
12、质性水肿，继而造成肺泡内水肿。随之红细胞也能进入肺间质的肺泡内，肺泡上皮受损后，肺泡表面活性物质生成减少，使肺泡内液一气界面的表面张力升高，促使肺泡萎缩，造成肺不张，肺泡内有透明膜形成。 肾 休克早期循环血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可产生肾前性少尿。如果休克时间短，经输液治疗血压恢复后，肾功能多能恢复。若休克持续时间长，肾缺血超过 3 小时，可发生肾实质的损害，严重时并发急性肾功能衰竭。休克并发的急性肾功衰竭，除主要由于组织血液灌流不足外，与某些物质（如血红蛋白，肌红蛋白沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞 的损害亦有关 心 冠状动脉灌流量的 80发生于舒张
13、期。冠状动脉的平滑肌以 -受体占优势。在休克代偿期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉的收缩却不明显，故心脏的血液供应无明显减少。进入休克抑制期，心排出量和主动脉压力降低，舒张期血压也下降，可使冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损，造成心功能不全。此外、低氧血症，代谢性酸中毒及高血钾，也可损害心肌。心脏微循环内血栓，可引起心肌局灶性坏死，进一步发展为心力衰竭。 肝脏及胃肠 休克时，内脏血管发生痉挛，肝脏血流减少，引起肝脏缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大块坏死，使肝脏受损。肝脏代谢和解毒功能不全，导致肝功能衰竭。胃肠道缺血、缺氧，引起粘膜糜烂出血，
14、肠粘膜屏障碍功能受损 脑 休克时，因动脉压过低致脑血流量降低。脑内小动脉的平滑肌的舒缩，受着血液二氧化碳分压和酸碱度变化的影响。当二氧化碳分压升高或酸硷度值降低时，脑血流量增加。 然而，这种调节机能要有一定的心排出量和平均动脉压才能起作用。因此，持续性低血压中引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿和颅内压增高。 临床表现 休克代偿期 由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应得代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压减小、呼吸加快、尿量减少
15、等。 休克抑制期 表现为病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏厥；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。（见书 P47 表 6-1） 四、 麻醉方法分类，各种局麻药的限量，中毒与过敏反应的表现及治疗原则：临床麻醉分类：一般分为全身麻醉（吸入全身麻醉，静脉全身麻醉）；局部麻醉（表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞）；椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉），骶管阻滞）；复合麻醉；基础麻醉。除临床麻醉外，重症检测与治疗、急救与复苏，疼痛治疗等都属于麻醉范畴。常用局麻药及其
16、限量：（P93 表 8-6）普鲁卡因：适于浸润麻醉，浓度 0.5%，成人限量 1g/次丁卡因：适于表面麻醉，常用浓度 1%-2%，滴眼浓度 0.5%-1%，成人一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞 80mg利多卡因：用于各种麻醉方法，常用浓度 0.25%-0.5%，表面麻醉 2%-4%，神经阻滞1%-2%，成人一次限量表面麻醉 100mg，神经阻滞、浸润麻醉 400mg布比卡因：神经阻滞浓度 0.25%-0.5%，适于分娩镇痛。常用浓度 0.125%，成人一次限量 150mg毒性反应：表现：轻度毒性反应时，病人常出现嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状。如果继续发展，则可意识丧失，并
17、出现面肌和四肢的震颤，这些常是惊厥的前驱症状。一旦发生抽搐或惊厥，可因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而致死。治疗原则：治疗应立即停用局麻药,支持呼吸和循环功能.如给养、人工呼吸和使用升压药；抗惊厥可静注安定或硫喷妥钠，亦可行气管插管。过敏反应：表现：过敏反应，即变态反应，罕见。是指使用少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命。治疗原则：首先中止用药，保持呼吸道通畅并进行氧治疗。维持循环稳定主要靠适当补充血容量，紧急时可适当选用血管升压药，同时应用皮质激素和抗组胺药五、 烧伤的深度、严重程度的分度，不同深度的临床表现、预后及治疗原则，烧伤面积及补液
18、量的计算：烧伤深度识别及其临床表现和预后：三度四分法临床表现 预后 治疗原则 度 仅伤及表皮角质层，生发层健在，再生能力强。表面洪红斑状、干燥，烧灼感 3-7 天脱屑痊愈，短期内有色素沉着 度烧伤只需保持清洁，小面积浅度烧伤可清创后包扎 浅度 伤及表皮生发层，真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。 如不感染，1-2 周内愈合，一般不留瘀痕，多数有色素沉着 深度 伤及皮肤的真皮深层，介于浅度和度之间，有皮肤附件残留。深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝伤 如不感染，可融合修复，需时 3-4 周。但常
19、有瘢痕增生 度 是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞得血管 创面愈合较慢，多数需要植皮，愈合后留有瘢痕，由于瘢痕挛缩可影响关节功能。 深度烧伤（、）可外涂一些药物，近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂并立即植皮，可减少感染发病率。大面积深度烧伤以暴露疗法为主，因所剩的健康皮肤已很少，需皮肤移植创面大，常采用大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体皮微粒植皮，网状皮移植术。 烧伤严重程度分类：轻度烧伤 度烧伤面积 9%以下 中度烧伤 度烧伤面积 10%-29%，或度烧伤面积不足 10% 重度
20、烧伤 烧伤总面积 30%-49%，或度烧伤面积 10%-19%；或度、度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤 烧伤总面积 50%以上，或度烧伤 20%以上；或已有严重并发症 烧伤面积估算：中国新九分法部位 分部位 成人体表面积% 儿童体表面积% 头 3 颈 3 头颈 面 3 9x1 9+(12-年龄) 手 5x（2.5x2） 前臂 6x（3x2） 上肢 上臂 7x（3.5x2） 9x2 9x2 躯干前 13 躯干后 13 躯干 会阴 1 9x3 9x3 臂部 5x（2.5x2） 下肢 足 7x（3.9x5+1 9x5+1-（12-年龄） 手掌法：
21、不论年龄大小与性别，伤员五指并拢，手掌面积占其全身面积的 1%，对小面积烧伤直接用手掌法，大面积以手掌法减去未烧伤的面积度度烧伤补液量第一个 24 小时 第二个 24 小时 成人 儿童 每 1%烧伤面积、公斤体重补液量（额外丢失量） 1.5ml 2.0ml 第一个 24 小时的 1/2 胶体液（血浆）：晶体液（平衡盐液） 0.5:1 特重度（0.75:0.75） 0.5:1 特重度（0.75:0.75） 基础需要量（5%GS） 2000ml 68-80ml/kg 2000ml 68-80ml/kg 输入速度先快后慢，第一个 24 小时总量的 1/2 在伤后前 8 小时补入，以后 16 小时补入
22、其余 1/2，休克较深者加输碳酸氢钠。普通外科六、 单纯性甲状腺肿及甲状腺功能亢进的手术及并发症单纯性甲状腺肿手术：有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；继发甲状腺机能亢进；结节疑有恶变者；影响生活和工作者。并发症：1、呼吸困难和窒息 2、喉返神经损伤 3、喉上神经损伤 4、手足抽搐，伴面、唇或手足麻木感 5、甲状腺危象 6、甲状腺功能减退 7、甲亢复发甲状腺功能亢进手术指征：继发甲亢、压迫症状、服药治疗后复发。手术禁忌症：青少年患者、症状较轻者、老年病人伴严重器质性疾病不能耐受手术者。手术主要并发症：呼吸困难、窒息：血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷。喉返神经损伤：声音嘶哑。 喉上神经损伤：声音低顿或饮水呛
23、咳。5x2） 小腿 13x（6.5x2） 大腿 21x（10.5x2） 手足抽搐：低钙甲状腺危象：T39C，P120 次/分，烦躁，瞻妄，腹泻。七、 乳腺癌的临床表现、晚期转移途径、诊断、鉴别诊断、病理分型、手术治疗病因 乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳激素等，雌酮及雌二醇有直接关系。 高危因素 家族遗传因素; 月经初潮13 岁; 绝经年龄55 岁; 经期30 年; 未生育和未哺乳者; 绝经后体重明显增; 长期高脂餐; 胸部受电离辐射者; 初产年龄30 岁; 精神过度紧张 非浸润型癌 包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌 早期浸润型癌 包括早期浸润型导管癌、早期浸润型
24、小叶癌。 浸润型特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌 、大汗腺样癌 、鳞状细胞癌等 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等 病理分型 其他罕见癌 局部扩展 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及 Cooper 韧带和皮肤 淋巴转移 书 P328 转移途 径 血运转移 癌细胞可经淋巴途经进入静脉，可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝 临床表现 早期患侧乳房出现无痛、单发小肿块。肿快质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随着肿块增大可引起乳房局部隆起。若累计 Cooper 韧带，可使其缩短而致
25、使肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”。 晚期可出现皮肤溃破成溃疡并有恶臭，易出血。 诊断 详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断 纤维腺瘤 常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。40 岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能 乳腺囊性增生 多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显 浆细胞性乳腺炎 是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上 60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮
26、样改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷 鉴别诊断 乳腺结核 由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度受限。可有疼痛，但无周期 治疗 肿瘤是全身疾病，治疗应是综合治疗。早期检查、早期诊断、早期治疗 手术治疗：乳腺癌根治术；乳腺癌扩大根治术；乳腺癌改良根治术；全乳房切除术；保留乳房的乳腺癌切除术 其它治疗：化学药物治疗；放射治疗；内分泌治疗；生物治疗 八、 肋骨骨折的临床表现、治疗原则：（特点、病因及病理生理了解）特点：胸部损伤中最常
27、见。第 1-3 肋:短，有锁骨，肩胛骨和肌肉保护，较少骨折。第 4-7 肋 :长，固定，最易骨折。第 8-10 肋: 虽长，但前端与胸骨连成肋弓，较有弹性，不易骨折。第 11-12 肋:肋骨前端游离，不易骨折。病因：直接暴力：直接作用于肋骨，肋骨向内弯曲折断。间接暴力：胸部直接外伤以外的肋骨骨折肋骨向外弯曲折断。病理性骨折：老年人骨质疏松,恶性肿瘤肋骨转移癌。 病理生理：骨折断端移位 ：刺破胸膜，肺，肋间血管。多根多处肋骨骨折 ：连枷胸，反常呼吸运动，纵隔扑动。 临床表现：局部疼痛，尤其在深呼吸咳嗽或转动体位时加剧，尚可按伤情出现不同程度的呼吸困难和循环障碍；体格检查受伤的局部胸壁有时肿胀，按
28、之有压痛感，甚至可有骨摩擦；用手挤压前后胸部局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音即可判断肋骨骨折而可与软组织挫伤鉴别；多根肋骨骨折伤侧胸壁可有反常呼吸运动，伴有皮下气肿，气胸，血胸并发症的病人还有相映体征；胸部 X 线照片显示肋骨骨折断线、断端错位能明确诊断 X 线还有有助于判断有无气胸、血胸存在。治疗原则：闭和性单处肋骨骨折：止痛固定胸阔，和防治并发症为主；闭和性多根多处肋骨骨折：止痛、局部压迫包扎，呼吸道分泌物保证呼吸道通常对咳嗽无利，不能有效排痰者或呼吸衰竭者要做气管插管或气管切开；开放性肋骨骨折：清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎，若胸膜已穿破还要做胸膜引流术，骨折清创后不锈钢丝做内固定术，
29、术后用抗生素防感染。九、 开放性气胸、张力性气胸、血胸的概念及胸腔闭式引流肋骨骨折：暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。开放性气胸：形成开放性气胸时，外界空气经气胸伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。胸腔闭式引流适应症: 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。胸腔穿刺术治疗后气胸增加者。需人工通气的气胸或血气胸。拔除引流管后气胸或血胸复发者。方法 :依据体征和胸部 X 线定位。消毒后再局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，
30、钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内 2-3cm。引流管外界封闭式引流装置，保证胸内气、液体克服 0.3-0.4kPa 的压力能通常的引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。十、 食道癌的早期临床表现、术后并发症临床表现: 非肿瘤的机械作用，与水肿痉挛有关。（中期、晚期了解）早期：梗噎感、烧灼感、异物感、针刺样疼痛。(三感一痛)中期：进行性吞咽困难、胸背疼痛、出血、声音嘶哑（侵犯喉返神经）。晚期：Horner 综合征（压迫交感神经）、侵犯气管支气管、食管支气管瘘、癌转移、恶病质。术后并发症：肺部并发症：肺炎、肺不张、支气管肺炎吻合口并发症：吻合口瘘、主动脉
31、吻合口瘘、吻合口狭窄心血管并发症十一、 阑尾炎的常见临床表现、体征和治疗原则 （书 P492）临床表现：腹痛: 典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8h）后转移并局限在右下腹。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。胃肠道症状: 发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。全身症状：早期乏力，炎症重时有中毒症状，心率增快，发热，达 38 摄氏度。体征：右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。腹膜刺激征象：反跳
32、痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。右下腹包块：如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。辅助诊断体征：结肠充气试验 Rovsing 征、腰大肌测试 psoas 征、闭孔内肌试验obturator 征、肛门指检。治疗原则：一旦确诊，应早期行阑尾切除术。急性单纯性阑尾炎可行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。化脓性或坏疽性阑尾炎应行阑尾切除术。穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口切除阑尾，冲洗腹腔、引流。阑尾周围脓肿可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。 十二、 疝的解剖、临床表现和治疗原则病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样的突
33、出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。临床表现：腹外疝的临床类型： 易复性疝：疝内容物易于回纳入腹腔。难复性疝：疝内容物不能或不完全能回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。疝内容多为大网膜。多因疝内容物反复突出致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是不能回纳的常见原因。如滑动疝（多发右侧，有消化道症状）、有些巨大疝。嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高，疝内容强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性回收将内容卡住，使其不能
34、回纳。绞窄性疝：嵌顿疝的继续，包括 Richter 疝（即肠管壁疝，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻）、 Littre 疝（嵌顿的为小肠憩室）、逆行性疝（各嵌顿肠袢间的肠管隐藏在腹腔内）。治疗原则：非手术治疗：1 岁以下可暂不手术,另外年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者。手术疗法：单纯疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。 疝修补术：传统的疝修补术：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁和后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁，治疗方为彻底。加强前壁：最常用 Ferguson 法：在精索前方将腹内斜肌下
35、缘和联合腱缝到腹股沟韧带上。修补和加强后壁方法：Bassini 法：在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上Halsted 法：与上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜间。Mcvay 法：在精索后方把腹内斜肌和联合腱缝到耻骨梳韧带韧带上，此法也适于直疝。Shouldice 法：将疝修补重点放在腹横筋膜这层。无张力疝修补术：弥补传统的疝修补术存在的缝合张力大、术后手术部位有牵拉感、疼痛和修补的组织愈合差的缺点。常用材料是合成纤维网，再无张力的情况下进行疝修补术。无张力疝修补术无需按传统方法高位结扎疝囊。经腹腔镜疝修补术嵌顿疝和绞窄疝的处理原则：嵌顿疝原则需
36、紧急手术，绞窄疝的内容物已坏死必须手术。嵌顿疝如试行手法复位仅适用于：嵌顿时间短（3-4 小时内）局部压痛不明显，无腹部压痛和腹膜刺激症。年老体弱或伴其他较严重疾病（不宜手术的）而肠袢尚未绞窄坏死者。注意：复位后仍要严密观察腹部情况看有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有，则尽早手术探查。嵌顿绞窄疝的手术中注意事项：避免将坏死的肠袢遗留在腹腔内；嵌顿绞窄的肠管因坏死而切除吻合的病人，处理时宜只做高位疝囊结扎，一般不再做疝修补术，因手术区污染（肠管坏死手术切除致），修补易失败。十三、 胆道疾病常见的检查方法超声检查：B 超检查提供的图像清晰，分辨率高，是诊断胆道疾病的首选方法。诊断胆道结石：B 超检查胆囊
37、结石表现为强回声光团拌声影，并随体位改变而在胆囊内移动，能检测出 2mm 以上大小的结石。鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸进行定位和定位诊断诊断其他胆道疾病：B 超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆囊肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在 B 超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。手术中 B 超检查放射学检查：1）腹部平片；2）口服法胆囊造影；3）静脉法胆道造影；4）经皮肝穿刺胆管造影（FFC）；5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；6）CT、MRI 或磁共振胆胰管造影（MRCP）；7）术中及术后胆管造影。核素扫描检查胆道镜检查：1）术中胆道镜检查；2）术后胆道镜检查十二
38、指肠引流十四、 胃大部切除的手术指征，术后并发症胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式手术指征：多年频繁发作并且严重经一次或以上内科治疗仍影响正常生活者；X 线钡餐证实有迹象已穿透十二指肠或球后部溃疡；既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动者。术后并发症：早期：术后胃出血；胃排空障碍；胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘；十二指肠残端破裂；术后梗阻（输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻）远期：碱性返流性胃炎；倾倒综合症；溃疡复发；营养性并发症；迷走神经切断术后腹泻；残胃癌十五、 胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、治疗原则临床表现：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色
39、苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。可伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛可放射至肩部。同时出现轻度休克；腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛，反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，右上腹最明显；肠鸣音消失，肝浊音区消失或缩小；病人有发热，WBC 增加，血清淀粉酶轻度升高；立位 X 线可见膈下新月状游离气体影。治疗原则：非手术治疗：适用于一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过 24 小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。手术治疗：主要疗法，分单纯穿孔修补术和彻底性溃
40、疡手术。十六、 肠梗阻的病因以及主要临床表现，治疗原则病因：机械性肠梗阻；肠腔堵塞：蛔虫、粪块、异物等。肠管受压：粘连带、肠管扭转、疝嵌顿或肿瘤压迫。肠壁病变：肿瘤、炎症、先天闭锁、狭窄。动力性肠梗阻：麻痹性、痉挛性。血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便及中毒和休克现象。治疗原则：以纠正全身生理紊乱及解除梗阻为原则。基础疗法：胃肠减压，纠正水电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒。解除梗阻： 手术，解决梗阻原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术；非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹
41、性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。十七、 急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断以及治疗病因：胆管结石最为常见，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经 T 管造影后或 PTC 术后亦可引起。临床表现：除突发腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏科式（Charcot）三联症外，还有可出现休克和神经中枢系统受抑制表现，即瑞罗茨（Reynolds）五联征。诊断：结合典型的临床五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。如不具备临床五联征，当其体温持续在 39C 以上，脉搏120 次/分，白细胞2010 9/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性
42、化脓性胆管炎。治疗:非手术治疗：即是治疗手段，也可作为术前准备。包括联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；对症治疗。如无效应立即改手术治疗。手术治疗：主要目的是抢救病人生命，采用胆总管切开取石、T 管引流术。非手术方法胆管减压引流：常用方法有 PTCD 和经内鼻镜胆管引流术。十八、 急性结石性胆囊炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和治疗原则临床表现：右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背部或右肩胛下区，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，可有轻度发热、黄疸。体格检查时，右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy 征阳性。诊断及鉴别
43、诊断：根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查即可诊断。应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎的疾病鉴别。治疗原则：最终治疗时手术治疗。应根据病人的情况选择手术时期和手术方法。非手术治疗：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法，联合使用足量有效的广谱抗生素非手术疗法即可作为治疗，也可作为术前准备。大多数病人经非手术疗法病情可以控制，待以后择期手术。手术治疗：胆囊切除术，胆囊造口术（高危和急症）十九、 闭合性腹部损伤的临床表现及诊断、鉴别诊断临床表现：单纯腹壁损伤症状和体征一般较轻，常为局限性腹壁肿、痛和压痛，有
44、时可见皮下瘀斑。由腹腔脏器损伤时表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失、移动性浊音等症状和体征。诊断：闭合伤的诊断相对困难，最关键的是确定有无内脏损伤：详细了解受伤史；重视全身情况的观察；全面而有重点的体格检查；进行必要的实验室检查。有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克；持续性甚至进行性腹部剧痛；明显腹膜刺激征者；气腹表现者；腹部出现移动性浊音；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。鉴别诊断： 腹部闭合性损伤的鉴别诊断应包括以下几点： 有无内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。具体
45、损伤的脏器 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。其他辅助检查包括腹腔穿刺术、X 线检查、B 超 、CT 检查可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤二十、 急性弥漫性腹膜炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则病因：由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的。多数是源于腹腔脏器的感染、坏死、穿孔、外伤等继发性腹膜炎；少数病原菌由血液、淋巴等途径幡然腹腔引起，为原发性腹膜炎。临床表现：早期为腹胀、腹式呼吸减弱或消失、腹痛、压痛、恶心呕吐、体温升高、脉搏加快。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状、直肠指检直肠前窝饱满及触痛。诊断：根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部 X 线检查，B 超
46、和 CT 检查结果，综合分析诊断。治疗原则：非手术治疗：病情较轻，病程较长超过 24 小时，体征减轻或有减轻趋势、或不宜手术治疗的选择非手术治疗。包括：体位、禁食、肠胃减压、纠正水、电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧。 手术治疗：适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎二十一、 直肠肛管检查的方法体位：常用膝胸卧位、左侧卧位、截石位、蹲位、弯腰前俯位肛门诊视：观察肛门及其周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等直肠指查：先实验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠检查，应注意有无触痛、肿块、波动、狭窄等，在直肠前壁，男性可抠及前列腺，女性可触及子宫颈，抽出时，观察手
47、套上有无血液、粘液肛镜检查：由深至浅观察直肠粘膜颜色、直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物、瘘的内口、痔等乙状结肠镜检查纤维结肠镜检查：直肠息肉、肿瘤等要求检查全结肠 W影像学检查：X 线检查，腔内超声检查等二十二、 结肠癌的临床表现、诊断（分期）以及治疗临床表现：排便习惯与粪便性状的改变：是最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。腹痛：早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重获为阵发性绞痛。腹部包块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。肠梗阻症状：主要表现是腹胀和便秘。腹部胀痛或阵
48、发性绞痛。全身症状：病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。诊断：主要进行 X 线钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查。B 超、CT 扫描对癌肿与周围组织的关系、淋巴及肝转移的判定有一定的价值分期：Ducks 分期:癌仅限于肠壁内为 DucksA 期；穿透肠壁侵入浆膜及浆膜外，但无淋巴结转移者为 B 期；有淋巴转移者为 C 期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁巴结者为 C1期；转移至系膜和系摩根部淋巴结者为 C2期；已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为 D 期。治疗：手术切除，并辅以化疗、免疫治
49、疗、中药及其他支持治疗。手术方法由右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌肿根治切除术。对伴有肠梗阻病人，术前作肠道准备后可做以期切除吻合，不能做根治术的可行肿瘤远侧与近测得短路手术、也可作结肠造口术。二十三、 原发性肝癌的临床表现、诊断及鉴别诊断临床表现：肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起中上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。全身和消化道症状：早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。肝肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平
