1、化脓性感染,定义,是指骨组织包括骨髓、骨质和骨膜的化脓性感染。,多数发生在10岁以下儿童，男孩多于女孩。以四肢长骨的干骺端为其好发部位。,病因,最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌。,此外，伤寒杆菌、大肠杆菌、布氏杆菌等也可引起本病。,病理,1.脓肿形成,一、急性化脓性骨髓炎,感染后24小时到两周仅有软组织的炎性水肿。两周后骨质破坏，脓肿形成。,病理,1.脓肿形成,2.死骨形成,一、急性化脓性骨髓炎,骨膜被脓肿剥离骨面发生广泛的坏死。,在骨破坏区周围出现新生骨与骨膜增生，形成包壳或骨柩，包壳通常有许多瘘孔，经常有脓液、死骨排出。,病理,1.脓肿形成,2.死骨形成,3.骨的修
2、复,一、急性化脓性骨髓炎,病理,病菌进入骨骼的途径:,1.血行感染。,2.附近软组织或关节的化脓性感染 直接蔓延至骨髓。,3.感染随外伤由外界进入骨髓。,一、急性化脓性骨髓炎,病理,感染蔓延途径:,1.骨脓肿向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整个骨干。,2.感染直接向骨内蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下脓肿。,一、急性化脓性骨髓炎,临床表现,一、急性化脓性骨髓炎,症状：起病急，有高热、寒战、腹泻、呕吐，以至昏迷等全身性症状。,体征：局部可有红、肿、热、痛、功能障碍等炎症表现。,化验：可见白细胞计数增高，尤以中性白细胞为甚。,线表现
3、,一、急性化脓性骨髓炎,在发病后两周内，虽然临床表现明显，但骨质无明显改变。,线表现,一、急性化脓性骨髓炎,（一）早期软组织改变,1.肌间隙模糊或消失。,2.皮下组织与肌肉间的分界变模糊。,3.皮下脂肪层因密度增高而显示不清。,正常皮下脂肪层,正常肌间隙,正常分界,起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。,线表现,一、急性化脓性骨髓炎,（二）骨骼改变,1.骨质破坏,左股骨干骺端虫噬状的不规则骨质破坏区,急性化脓性骨髓炎,1 左髋 正位,一年后,破坏区可融合扩大,与骨干平行的新生骨；广泛则形成骨包壳；范围同骨的病变范围一致。,线表现,一、急
4、性化脓性骨髓炎,（二）骨骼改变,1.骨质破坏,2.骨膜反应,急性化脓性骨髓炎,与骨干平行的新生骨。,范围一般同骨的病变范围一致。,急性化脓性骨髓炎,广泛性的骨膜反应形成骨包壳（骨柩）。,范围一般同骨的病变范围一致。,右股骨正位片,死骨多呈长条形，与周围骨质分界清楚，密度较高。,线表现,一、急性化脓性骨髓炎,（二）骨骼改变,1.骨质破坏,2.骨膜反应,3.死骨形成,急性化脓性骨髓炎,长条形死骨，与周围骨质分界清楚，密度较高。,左股骨侧位片,总之，急性化脓性骨髓炎的骨质改变以骨质破坏为主，同时伴有不同程度的骨膜反应和死骨。,在骨质破坏的周围已开始有骨质硬化现象。,线表现,一、急性化脓性骨髓炎,骨髓
5、腔内充血、水肿可使其密度增高。偶可显示小灶性骨小梁缺失区。常有骨膜反应。,周围软组织肿胀，肌间隙模糊，可做出早期诊断。,表现,一、急性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎,右胫骨 CT 软组织窗,右侧周围软组织肿胀；,右侧肌间隙模糊；,右侧邻近胫骨的皮下脂肪层密度增高；,右侧皮下脂肪层与肌肉之间分界不清。,左右对比分析,急性化脓性骨髓炎,右胫骨 CT 骨窗,右侧骨外膜轻微增生；,骨内膜明显增生；,右侧胫骨皮质普遍增厚；,右侧骨松质和骨髓腔密度增高。,左右对比分析,急性化脓性骨髓炎,左股骨 CT骨窗,周围软组织肿胀，,肌间隙模糊,正常肌间隙,骨皮质增厚,髓腔密度增高,关节腔增宽 积液密度高,软组织窗,
6、急性化脓性骨髓炎,左股骨 CT,软组织肿胀,肌间隙模糊,髓腔密度高,有骨膜增生,骨增生硬化,骨周围脓肿,定位像,轴扫像 C+,MR表现,急性化脓性骨髓炎,对软组织、骨髓显示优于X线及CT,可早期诊断。,充血水肿，T1WI低信号，T2WI高信号。,增强后脓肿壁可明显强化。,对死骨显示不敏感。,急性化脓性骨髓炎,股骨,MR 矢状面,T1WI,T2WI,瘘管,急性化脓性骨髓炎,右股骨 MR,T2WI 横断面,低信号的骨 皮质外围可 见高信号的 骨膜下脓肿,骨皮质,骨膜下脓肿,病理,病理特点：,二、慢性化脓性骨髓炎,由急性化脓性骨髓炎治疗不当或不及时迁延而来。,1.经久不愈的骨内死腔。,2.时愈时发或
7、经久不愈的窦道。,3.有残留死骨。,4.脓腔内和窦道周围大量瘢痕形成。,5.有显著的骨质增生硬化、骨膜反应。,二、慢性化脓性骨髓炎,临床表现,患者常有炎症反复发作史。,患肢软组织萎缩，病骨增粗轮廓不规则，可有患肢畸形。,局部皮肤有经久不愈的窦道，并有反复流脓或有死骨排出史。,二、慢性化脓性骨髓炎,线表现,（一）特征性表现,(1)骨外膜增生，呈层状、葱皮样或花边状。,1.显著的骨质增生。,2.显著的骨膜反应。,(2)骨内膜增生，骨质增厚，髓腔变窄闭塞。,3.脓腔和窦道形成。,4.死骨形成。,慢性化脓性骨髓炎,线表现,（一）特征性表现,骨外膜呈层状增生。,1.显著的骨质增生。,2.显著的骨膜增生。
8、,骨内膜增生使皮质增厚髓腔闭塞。,3.脓腔和窦道形成。,4.死骨形成。,慢性化脓性骨髓炎,线表现,肱骨广泛骨质破坏和增生，,骨干变粗。,肱骨上段见孤立的长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高。,慢性化脓性骨髓炎,线表现,（一）特征性表现,骨外膜呈线状增生。,1.显著的骨质增生。,2.显著的骨膜增生。,骨内膜增生使皮质增厚髓腔狭窄,3.脓腔形成,4.死骨形成。,和窦道形成。,二、慢性化脓性骨髓炎,线表现,（二）活动灶表现,1.有死骨和死腔者，必然有活动性病灶。,2.已愈合的病灶，光滑的骨外缘又出现线样骨膜反应。,3.骨干局部逐渐增粗，也表明其内部有活动性病灶。,二、慢性化脓性骨髓炎,线表现,
9、（三）愈合表现,1.骨质破坏已修复。,2.死骨和脓腔消失。,3.骨干轮廓整齐，髓腔沟通，但骨干的增粗、致密或畸形仍可保持不变。,二、慢性化脓性骨髓炎,表现,CT显示死骨和骨瘘管效果更好。,显示低密度的局限性骨质缺损区。,病灶内常无死骨。,边缘因骨质硬化而密度增高。,慢性化脓性骨髓炎,表现,右胫骨,病灶内无死骨。,边缘因骨质硬化而密度增高。,低密度的局限性骨质缺损区。,有明显的骨膜反应。,布罗地骨脓肿,三、慢性骨脓肿,是由于细菌毒力低或机体抵抗力较强，而使感染局限于长骨干骺端的松质骨中。,多见于青少年。好发于胫骨上下端和桡骨远端。,Brodies abscess,三、慢性骨脓肿,线表现,1.为长
10、骨干骺端中心部位的圆形或椭圆形骨质破坏区。,2.其长轴与骨干长轴平行，边缘较整齐，周围有不规则较大范围硬化缘。,3.脓肿距骺板较远，无骨膜反应。,4.附近骨皮质可略增宽，密度也较高，无软组织肿物，也无瘘管。,正 位,慢性骨脓肿,布罗地骨囊肿,右胫骨干骺端类 圆形骨质破坏区。,边缘较整齐，,距骺板较远， 无骨膜反应。,附近骨质增生， 无软组织肿物。,周围有骨硬化带。,骺板,侧 位,正 位,慢性骨脓肿,布罗地骨囊肿,左胫骨干骺端中心类椭圆形骨质破坏,邻近无骨膜反应,附近有骨质增生, 但是无软组织肿物,长轴与骨干平行, 边缘整齐有硬化缘,三、慢性骨脓肿,表现,骨质破坏为低密度区。,增强能清楚勾划出脓
11、肿的边缘。,破坏区内可有大小不一的高密度死骨。,破坏区边缘光滑，周围有较广泛的骨质增生。,脓腔,硬化环,无骨膜反应,慢性骨脓肿,布罗地骨囊肿,低密度骨质破坏区。,骨质区边缘光滑，,广泛的骨质增生。,5周新生儿，肱骨干骺端骨质破坏,无骨膜反应边缘有硬化,周围软组织肿胀坏死。,链球菌感染,布罗地骨囊肿,左肩正位片,MR T2WI,某男，29岁，初中文化经商。左腿隐痛年，近两周突然疼痛加剧，不能活动。,病案讨论,不发烧。局部不红不肿，但有明显压痛。,否认继往有过其它病史。,骨科医生建议：拍光片。,病案讨论,1 在什么部位？,左股骨颈,2 有哪些征象？,三角形的骨质破坏区，,印象：骨囊性病变。,建议：
12、查CT。,其周有硬化环。无骨膜反应。 周围未见软组织肿胀影。,病案讨论,用8mm层厚扫描，仅一层显示骨 质破坏区向外侵犯，其周周围见软组 织肿胀影。无骨膜反应。,印象：骨质破坏性病变,左股骨颈,（恶性不能排除）,病理报告,病案讨论,Garres rigidification,嘎瑞氏骨硬化,四、硬化型骨髓炎,是一种少见的慢性非化脓性骨髓炎。,多见于儿童和青年人。,好发于胫骨和股骨。,四、硬化型骨髓炎,线表现,1.骨皮质增厚，密度增高，骨髓腔狭窄或完全闭塞。,2.骨干呈梭形增粗，不光滑。,3.硬化范围广。,4.高千伏摄影，可显示其中有小的破坏区，但无死骨或瘘孔。,硬化侵犯骨干的大部分，但无死骨或瘘
13、孔。,四、硬化型骨髓炎,正 位,骨皮质增厚，密度增高，髓腔完全闭塞。,骨干增粗，呈梭形，表面不光滑。,侧 位,硬化侵犯骨干的大部分，但无死骨或瘘孔。,右侧腓骨皮质增厚，密度增高，髓腔完全闭塞。,骨干增粗，呈梭形，表面不光滑。,四、硬化型骨髓炎,正 位,侧 位,其内无死骨，也无瘘孔。,右侧腓骨皮质增厚，密度增高，髓腔完全闭塞。,骨干增粗，表面不光滑。,同一病例,CT,左侧,右侧,其内无死骨 也无瘘孔。,增厚的骨皮 质呈低信号,提示增生的 骨质含液体,同一病例,MR,T2WI,T1WI,增厚的骨皮 质呈高信号,病因病理,五、化脓性脊椎炎,致病菌以金黄色葡萄球菌最多见，其次是白色葡萄球菌、链球菌等。
14、,主要为血行性感染，少数为创伤、腰椎术后感染。,随病程发展，椎体骨质增生，边缘有骨赘或骨桥形成。,病因病理,五、化脓性脊椎炎,先侵犯椎体中心或边缘，然后侵及附件，形成局部脓肿。,脓肿进一步扩散，可在邻近组织内形成较大脓肿。,五、化脓性脊椎炎,临床表现,体检：病变处剧痛活动受限，有叩击痛。,起病急、寒颤，持续高热，神志模糊，颈项强直，谵妄、甚至昏迷。,实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞增加，血培养常为阳性。,五、化脓性脊椎炎,线表现,一般在发病后24周才有表现。,椎间型,病变起始于椎体边缘，较多见。,1.急性期 椎体上下缘边缘模糊、破坏，椎间隙变窄或消失。,五、化脓性脊椎炎,线表现,一般在发病后
15、24周才有表现。,椎间型,病变起始于椎体边缘，较多见。,2.慢性期 破坏区边缘清楚，周围出现骨硬化，扩展到椎体的大部分。,椎体间有大骨桥形成，是本病的特征性表现。,化脓性脊椎炎,正 位,椎体上下缘破坏,破坏区边缘清楚,椎间隙变窄。,周围骨质增生。,侧 位,五、化脓性脊椎炎,线表现,椎体型,病变起始于椎体中央。,早期见椎体中央密度减低，继而出现骨质破坏。,椎体破坏逐渐向四周扩展，椎体可突然被压变扁或呈楔形。,随后可出现骨质增生硬化。椎间隙正常或轻度狭窄。,化脓性脊椎炎,椎体型,椎体向四周破坏,椎间盘高度不变,椎体变扁呈楔形,骨质增生显示不清,化脓性脊椎炎,椎体型,在椎体右侧有椎旁脓肿形成,五、化
16、脓性脊椎炎,线表现,骨膜下型,病变起始于椎体前面。,主要是椎体前缘骨皮质模糊。,后期骨皮质硬化而增厚，可有骨赘或骨桥形成。,椎体内无破坏。椎间隙正常。,化脓性脊椎炎,骨膜下型,椎体前缘骨 皮质模糊,椎体骨质硬化,有骨桥形成,椎体内无破坏,五、化脓性脊椎炎,线表现,附件型,病变起始于脊椎附件，少见。,早期 附件骨质疏松及不规则骨质破坏，随之逐渐出现骨硬化。,晚期 可有边缘锐利的骨质缺损或囊状透光区。,有时也可见到椎旁软组织脓肿，部位不同征象不同。,化脓性脊椎炎,附件型,腰椎附件有不 规则骨质破坏,骨质增生 显示不清,化脓性脊椎炎,附件型,椎旁软组织 脓肿在后方,腰椎附件有不 规则骨质破坏,骨质增
17、生 显示不清,化脓性关节炎,由化脓性细菌侵犯关节而引 起的关节化脓性感染。,多见于儿童和青年。以四肢 承重大关节如髋、膝关节多见。,一般单发，儿童可多发。,病理,感染途径:,1.血行感染，最多见。,2.附近软组织炎或骨髓炎的蔓延。,3.由创伤直接感染。,化脓性关节炎,病理,1.首先引起关节滑膜充血、水肿、白细胞浸润和关节内浆液渗出。,2.感染严重，滑膜面坏死，关节软骨溶解，破坏软骨下骨质。软骨和骨端的骨质破坏以关节的持重部位为明显。,化脓性关节炎,病理,化脓性关节炎,3.关节积脓可破坏关节囊和韧带，引起关节周围软组织蜂窝织炎或脓肿，甚至可穿破皮肤，形成窦道。,4.愈合期，肉芽组织长入关节腔，发
18、生关节纤维性或骨性强直。,临床表现,化脓性关节炎,急性起病，有高热、寒战、腹泻、呕吐，以至昏迷等全身性毒血症状。,局部可有红、肿、痛、热、功能障碍等炎症表现。,实验室检查可见白细胞计数增高， 尤以中性白细胞为甚。,膝关节积液时浮髌试验阳性。关节穿刺可抽出脓液。,线表现,化脓性关节炎,（一）早期表现,1.关节周围软组织增厚，层次模糊不清。,正位,侧位,皮下脂肪层混浊。,线表现,化脓性关节炎,（一）早期表现,2.关节囊肿胀密度较高，将周围脂肪层呈弧形向外挤压,侧位片,MR,关节腔积液,线表现,化脓性关节炎,（一）早期表现,3.关节间隙增宽。,4.关节端骨骼的骨质疏松。,化脓性髋关节炎,7岁女孩，一
19、侧髋关节肿胀。,右侧髋关节骨质疏松， 关节面模糊。,关节间隙增宽。,穿剌证实：,沙门氏菌感染。,正位片,化脓性髋关节炎,与前一张片同一患者,右髋关节面模糊。,关节间隙增宽。,穿剌证实：,沙门氏菌感染。,关节腔积液。,周围软组织增 厚层次模糊。,正常关节周围软组织,线表现,化脓性关节炎,（一）早期表现,1.关节周围软组织增厚，层次模糊不清。皮下脂肪层混浊。,2.关节囊肿胀密度较高，将周围脂肪层呈弧形向外挤压。,3.关节间隙增宽。,4.关节端骨骼的骨质疏松。,（小 结）,线表现,化脓性髋关节炎,（二）晚期表现,1.关节间隙变窄。,2.边缘性骨质破 坏,（持重部位）。,右髋 正位片,线表现,化脓性髋关节炎,（二）晚期表现,3.大块骨质破坏,右髋 正位片,化脓性髋关节炎,（二）晚期表现,装人工股骨头 继发右髋感染,光片,片,髂骨内脓肿,关节腔积液,明显髂骨破坏,线表现,化脓性膝关节炎,（二）晚期表现,3.大块骨质破坏,左膝 正位片,和死骨形成。,线表现,化脓性关节炎,（二）晚期表现,1.关节间隙变窄。,2.边缘性骨质破坏（持重部位）。,3.大块骨质破坏和死骨形成。,4.骨骺分离，脱位或半脱位。,5.关节纤维性强直或骨性强直。,6.关节周围软组织钙化。,Good-bye.,再 见,
