1、谢 卫 国 医学博士 主任医师 教 授 工作单位 武汉大学同仁医院 （市三医院）烧伤科主任武汉市烧伤研究所 所 长 武汉大学医学部 硕士生导师,自 我 介 绍,武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院,三级甲等医院 床位1013张 在编职工1083人,1875美国基督教圣公会创办“武昌圣公会医院” 辛亥革命后:“武昌同仁医院” 1958: “武汉市第三医院” 1997:“武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院”,武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院,1970年成立烧伤科 1982年成立整形科 1996年成立 烧伤研究所 1997年挂牌为湖北省烧伤治疗中心 先后评为湖北省及武汉市重点学科,武汉市第三医院烧伤科,烧
2、伤科,湖北省烧伤治疗中心 武汉市烧伤研究所,实 验 室,烧 伤 康 复 部,临 床 治 疗 部,烧伤门诊,烧伤 ICU,烧伤二病区,烧伤三病区,小儿烧伤科,烧伤手术室,综合实验室,细 菌 室,动 物 室,细胞培养室,医学情报室,组 织 库,烧伤功能康复,色素沉着治疗,烧伤瘢痕治疗,支 具 治 疗,杨 园 分 院,年住院量 2000 2800人次 年门诊量 7万余人次 全科医务人员100余人(其中高级职称16人),武汉市第三医院烧伤科,专科建设情况,第十六章,烧伤与冷伤,第一节 热力烧伤 BURNS,烧伤概念,狭义：热力所致的组织(主要为皮肤)损伤如火焰、热液、蒸汽、电弧、热器等所致广义：电损伤
3、、化学烧伤、放射性皮肤损伤等,学习重点,急救处理 面积估算 烧伤深度判断 烧伤程度判断 烧伤休克的防治 全身性感染的防治 创面处理原则 创面治疗的主要方法,一、烧伤面积的估算,中国九分法,二、烧伤深度的估算,皮肤的结构与烧伤深度,三度四分法 (1970年全国烧伤会议制定), 烧伤 烧伤: 浅深 烧伤,皮肤的结构与烧伤深度,三度四分法 (1970年全国烧伤会议制定), 烧伤 烧伤: 浅深 烧伤,四度五分法 (2004年全国烧伤会议制定), 烧伤 烧伤: 浅深 烧伤 烧伤,2004 年: 武汉 第七届全国烧伤会议 确定了新的四度五分法烧伤深度判断标准,皮肤的结构与烧伤深度,三度四分法 (1970年
4、全国烧伤会议制定), 烧伤 烧伤: 浅深 烧伤,四度五分法 (2004年全国烧伤会议制定), 烧伤 烧伤: 浅深 烧伤 烧伤,四度五分法： First Degree,仅伤及表皮浅层(棘细胞层)，生发层健在。皮肤呈红斑状，干燥，有疼痛或烧灼感。35天脱屑痊愈。不留瘢痕，可有色素沉着但能很快恢复正常。,四度五分法: 浅 Superficial Second Degree (Superficial Partial-thickness),伤及表皮生发层及真皮乳突。局部红肿，水疱形成，内含淡黄澄清液体。疱皮下基底红润潮湿，均匀淡红疼痛明显。如不感染，12周愈合，常遗留持续一定时间的色素沉着。,四度五分法
5、: 浅 Superficial Second Degree (Superficial Partial-thickness),伤及表皮生发层及真皮乳突。局部红肿，水疱形成，内含淡黄澄清液体。疱皮下基底红润潮湿，均匀淡红疼痛明显。如不感染，12周愈合，常遗留持续一定时间的色素沉着。,四度五分法：深 Deep Second Degree (Deep Partial-thickness),伤及真皮层网状层，皮肤附件深部结构存在。有或无水疱形成，疱皮下创面呈红白相间，痛觉迟钝。创面愈合靠真皮内残存的皮肤附件上皮增殖形成的上皮小岛，如不感染，创面修复需34周。往往有瘢痕形成。由于人体各部位皮肤真皮厚度不一
6、，深 的变化较多。可偏浅接近浅深 ，也可偏深接近,四度五分法: 烧伤 Third Degree (Full-thickness Burns ),伤及全层皮肤，但尚未达到皮下肌肉、重要血管、神经、骨骼及内脏脏器者。创面无水泡，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低。皮层凝固后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管。,烧伤 Third Degree or Full Thickness,四度五分法: 烧伤 Forth Degree,伤及全层皮肤，并达皮下肌肉、重要血管、神经、骨骼，甚至内脏脏器者。创面皮革样，或炭化，受累组织毁损严重，伴重要血管、神经、肌腱甚至脏器外露。愈合后外形差，或
7、伴功能严重受损或缺失。重者血流中断，肢体坏死。需采用带血供皮瓣覆盖方能良好修复。,烧伤,Forth Degree,三、烧伤严重程度分类标准,烧伤严重程度分类标准,* 如烧伤面积未达上述标准，但有重度合并症(休克、吸入性损伤等）仍属重度,四、烧伤病理生理和临床分期,急性液体渗出期（休克期） 感染期 修复期各期相互重叠、交叉、延续,急性液体渗出期（休克期）,一般持续36 48小时。伤后23小时最为急剧，8小时达高峰，48小时后渐趋恢复。 烧伤面积大时，由于体液的大量渗出和其他血液动力学变化，可发生休克。一般为低血容量性休克。,血 管 内 皮 细 胞 损 伤,皮 肤 坏 死,水 分 蒸 发 量 增
8、加,内 皮 细 胞 裂 隙 增 大,血管通透性增加 内液大量外渗,肥大细胞,酸中毒,缺氧代谢,低血容量性休克,循环有效血容量下降,介质释放:组胺、5-HCT、PG、 缓激肽、白三烯,激活凝血及补液系统,组织细胞蛋白变性坏死,热 损 伤,烧 伤 休 克 的 发 生 机 制,VVOs、穿细胞通道、及开口形成示意图,烧伤休克的发生机理,感染期,烧伤回吸收期一开始，感染就上升为主要矛盾。全身性感染好发期有三个时期： 水肿回吸收期: 创面、肠道焦痂融解期: 创面为主要来源烧伤后期： 残余创面感染,修复期,炎性反应的同时组织修复已开始贯穿于整个治疗期不同深度创面持续时间不等,现场急救,迅速脱离热源，局部降
9、温，减轻疼痛 保护受伤部位，使之不再污染不再损伤 维护呼吸道通畅 其他 大面积烧伤早期避免长途转运，必须转运时需建立输液通道 稳定情绪、止痛 有复合伤时需作相应处理,早期处理,迅速了解伤情，评估烧伤面积及程度，有无休克及合并症等。 建立输液通道 (成人20%,小儿10%必须静脉补液防止休克) 必要时留置导尿管， V切开或置V导管，气管切开等。 简单清创包扎 环形焦痂切开减张 预防破伤风。,抗休克治疗,烧伤休克的临床表现与诊断 心率、脉搏细弱，心音低弱 血压 呼吸浅快 尿量减少，成人20ml/h 口渴 烦躁不安 周边静脉充盈不良，肢端凉，病人畏冷 血液浓缩,补液治疗,第一个24小时补液量：胶晶体
10、 = 面积体重*1.5 ml（小儿 2ml ）水 分 = 2000ml （5% Glucose）第二个24小时补液量：胶晶液减半，水分不变幼儿和婴儿的水分需要量根据相应公式计算,国内常用补液公式,第一个24小时的补液速度,补液治疗,补液成分 晶体:胶体 = 0.5:1补液顺序 先晶体后胶体，水分均匀补充补液速度 先快后慢 补液调节 观察症状的改善测中心静脉压观察尿量: 成 人3050ml/h为宜 小儿 1ml/h/kg,补液是否有效的监测指标,a. 神志b. 尿量c. 心率与血压d. 末梢循环e. 呼吸f . 口渴g. 中心静脉压,感染期治疗,好发时间1. 回吸收期2. 融痂期 3. 烧伤后期
11、常见细菌 1. 金葡菌 2. 绿脓杆菌,全身性感染的防治,诊断 性格的改变体温骤升骤降心率加快呼吸急促创面变化白细胞计数骤升或骤降血培养阳性（有时可为阴性）BUN、肌酐清除率、血糖、血气等变化,1 及时积极地纠正休克2 正确处理创面3 抗生素的应用和选择4 营养支持治疗，免疫疗法5 防治并发症,全身性感染的防治,创面处理方法,包扎疗法 暴露疗法 半暴露疗法 手术治疗 浸泡疗法,不同创面治疗方法, 冷敷 湿敷包扎，疱皮未破时，用无菌针头抽吸疱液冷；疱皮破时铺平疱皮 保护焦痂，切痂（削痂）植皮 皮瓣移植,浅创面的治疗,保护创面:包扎：药物、各种敷料、人工皮、猪皮 促进愈合 (topically):
12、traditional herb medicinegrowth factors ( EGF b-FGF ),深创面的治疗,小面积偏浅: None operation therapy as superficial second degree 面积较大,深度偏深，功能部位： Early stage operation with auto skin grafting ( day 3 to day 7 post burn ),烧伤创面的治疗,小面积 ( 15 % ):early stage operationwith mixed auto/allo or xeno skin grafting,特殊原因
13、烧伤,吸入性损伤 Inhalation Injury, 为吸入火焰、热空气、蒸汽、烟雾等引起急性呼吸系统损伤和全身中毒症状1942年 美国波士顿夜总会火灾 492人死亡 1994年 辽宁阜新歌舞厅火灾 233人死亡 1994年 新疆克拉玛依 130人烧伤，323人死亡 2000年 河南洛阳东都商厦火灾 309人死亡 2002年 秘鲁利马商场火灾 800余人受伤，400余人死亡 2004年 巴拉圭超市火灾 800多人受伤，369人死亡 2006年 印度北方邦交易所火灾 100多人丧生,吸入性损伤（呼吸道烧伤）,致伤因素：热力、烟雾中的化学物质、碳粒诊断： 受伤病史（燃烧现场相对封闭） 有呼吸道刺
14、激症状，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部可有哮鸣音 面、颈、口、鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑 纤支镜检查 肺功能检查,吸入性损伤的治疗, 保持气道通畅，必要时行气管切开 清理气道分泌物及脱落坏死组织 防治肺部及创面感染 机械通气,化学烧伤,酸烧伤:硫酸、硝酸、氢氟酸等 碱烧伤：生石灰、工业用碱 磷烧伤：黄磷烧伤 其他化学制剂、腐蚀剂等,化学烧伤 Chemical Burn,化学烧伤除化学反应释放的热能造成组织损伤外，尚有某些特异的致伤机制，如强碱引起的液化坏死，石油类制品造成的脱脂等。化学烧伤程度取决于化学物质的性质、剂量、浓度和接触时间的长短。化学烧伤急救时应立即解脱被污染和浸渍的衣服，迅速
15、清除残余化学物质，用大量清水冲洗。冲洗时间1-2小时以上。一般不立即使用对抗剂或中和剂，因急救时难以获得合适的药物，往往因此耽误抢救时机。若已明确的化学毒物，则应选相应的解毒剂或对抗治疗。要注意烧伤病人全身状况，早期补液要偏多，并加用利尿剂，促使化学物质排除,酸烧伤,强酸可使蛋白凝固坏死、组织脱水，伤后迅速成痂而不易向深部侵蚀，一般不起水疱。 尽快用大量清水冲洗。可适当用中和剂。 氢氟酸烧伤：有溶解脂肪和脱钙作用，可侵入深层引起烧伤，创面剧痛。除大量冲洗外。可用氯化钙或硫酸镁湿敷，也可用钙剂创周注射，使之形成氟化钙和氟化镁。,碱烧伤,氢氧化钠（钾）、氨水等强碱可使组织脱水，形成碱性蛋白复合物；
16、使脂肪组织皂化并产热致继续损伤。碱离子可向深层穿透，致创面扩大加深。常经久不愈。 治疗应用清水长时间冲洗。生石灰（氢氧化钠）和电石（C2Ca）在冲洗前应先除去石灰颗粒，以免遇水产热加重损伤。,磷烧伤,磷可自燃，引起热力烧伤。磷氧化产生P2O3和P2O5为强氧化剂，遇水形成磷酸/次磷酸可致酸烧伤。 经创面吸收或气道吸入，能引起内脏损害与全身中毒。 急救应大量水冲洗，尽快移除磷颗粒，湿敷料覆盖防止残磷自燃。可外用1硫酸铜，形成黑色磷化铜以利清除。 忌用油纱敷料。可用3-5碳酸氢钠湿敷。 深度创面应尽快手术去除坏死组织以减轻中毒。 葡萄糖酸钙静滴，加大输液量，利尿可减轻全身磷中毒。,电 烧 伤,武汉
17、市第三医院烧伤科,1994年5月 1999年12月：共收治住院烧伤患者 7343 人，其中电烧伤 672 人（占9.15%）男597人（88.84%）；女75人（11.16%）,电烧伤致伤机制,电能转化为热能、机械能、化学能电流对组织细胞损伤取决于电流强度、性质、电压、接触部位的电阻、电流的径路等。电流穿过人体皮肤后，迅速沿电阻低的体液和血管运行，血管壁受损, 血栓形成。导致供血区域组织的继发性和进行性坏死。常常造成截止(指、趾),电烧伤创面的特点,口小、底大、外浅、内深 肌肉常呈夹心状坏死，创面可为跳跃状 肌腱、神经、骨骼等重要深部组织受累 进行性坏死和继发性出血 组织毁损重，致残率高,电烧
18、伤的临床表现,轻者仅有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍，恢复后多不遗留症状。严重者可立即发生神志丧失、心室纤颤和呼吸、心跳骤停，如及时抢救多可恢复。,电烧伤治疗,早期急救：脱离电源，心肺复苏，T.A.T 补液，碱化尿液 焦痂切开减张术 创面清创，皮瓣/植皮修复 功能康复、整复,电烧伤的救治,尽早清创，彻底切除失活组织。 修复创面：应立即移植游离皮片，但对肌腱神经血管等 深层组织暴露者应用皮瓣覆盖可防止组织继续坏死。 床边应备止血带，以备大出血时紧急止血应用。紧急出 血时应结扎破裂血管近心端的血管健康部位。 部分广泛的电烧伤，或因故未能彻底清创的创面，则应 分次清创，行延迟植皮或二期皮瓣覆盖术。
19、,烧伤常用手术,焦痂切开减张术、气管切开术、深静脉切开术 游离皮片移植术（自体皮移植术），适用与切/削痂创面，肉芽、溃疡创面清创后，瘢痕切除后 皮瓣、肌瓣、筋膜瓣移植术 自体微粒皮移植或微粒皮播撒异体/种皮移植术 游离移植术 其他：如血管、肌腱、神经、粘膜移植术,烧伤外科常见手术,植皮术 Skin Graft,植皮方法: 整张皮网状皮邮票状植皮点状植皮植皮种类: 表皮移植中厚皮片移植全厚皮片移植超全厚皮片移植,皮片厚度, 刃厚皮片：在成人厚度0.15-0.25mm，含表皮和部分真皮乳头层。移植后易存活，但成活后易收缩。 中厚皮片：厚度0.3-0.75mm，含表皮和真皮的1/3-1/2，移植后较
20、易成活。由于其弹性与耐磨性均优于刃厚皮片，适用于关节、手背等功能部位移植。 全厚皮片：含皮肤全层，除超厚皮片含皮下浅层血管网外，一般不含皮下组织。皮片 存活后弹性、色泽、功能接近正常皮肤，耐磨性好。但取皮区不能自愈， 需植皮或直接缝合。,Skin Graft for Limited Area of Burns,Stamp Grafting,网状植皮 Mesh Graft,Skin Graft for Limited Area of Burns,大张异体皮开洞嵌植小块自体皮,上海瑞金医院：（60年代）,Repair of Wounds for Extensive Burns Now: Micro
21、skin Grafting by Spraying,Future: Skin Culture and Tissue Engineering,Repair of Wounds for Extensive Burns,皮瓣移植 烧伤的重要治疗手段,皮瓣是由具有血液供应的皮肤和皮下组织组成。适于修复软组织严重缺损，暴露血管、肌腱、神经、血管的深度创面。不仅可以早期一次性修复创面，还可以较好地恢复功能及外观,皮瓣(组织瓣)的类型,局部转移皮瓣（随意皮瓣）远位带蒂皮瓣带血管蒂岛状皮瓣、肌皮瓣吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣其他组织瓣：静脉皮瓣，预构皮瓣，大网膜瓣，复合组织瓣,冷伤 Cold Injury,冻结
22、性冷伤（狭义冷伤） 非冻结性冷伤 冻僵,一、结冻性冷伤 Freezing Frostbite,冻伤：伤及表皮，皮肤呈红或紫红色，自觉痒、麻。一般数日自愈 冻伤：伤及真皮，有水疱形成，皮肤充血水肿，疼痛，一般可自愈 冻伤：伤及皮肤全层及皮下组织，有厚壁水疱，皮肤紫红或青紫 烧伤：伤及肌肉骨骼，皮肤紫蓝或青灰色，无或少水疱，数周后干性坏死,久处冰点以下环境或接触冰点以下低温造成的损伤，如寒冬环境，接触液氮等。,临床表现,急救与治疗,迅速将病人移入温暖环境，全身保暖，用热水袋等加热，可将病人浸入温水中，水温自3435C开始，510分钟后提高水温到42C，直至肛温升到34C。 治疗包括保护创面、防止感
23、染、促进愈合、对症治疗等,二、非结冻性冷伤 Frostbite,好发部位，多在手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处。局部出现红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等的结节，感觉异常，灼痒，胀痛，有时出现水疱。水疱破溃后形成表浅溃疡，渗出浆液，可感染化脓。 治疗基本同一、二、度冻伤。每日可用42C温水浸泡，每次20分钟，用毛巾擦干；室温保持在15C以上，并注意局部保暖，亦可用按摩或透热疗法，一般一周左右可愈。如有破溃感染，局部涂敷冻伤膏或其他有防止感染及促进愈合的软膏类制剂。,冰点以上（0 10 C）低温潮湿环境下发生的皮肤损伤，如冻疮、战壕足等,三、冻僵 hypothermia,受寒冷初期有头痛不安、四肢
24、肌肉和关节僵硬皮肤苍白冰冷、心跳和呼吸加快、血压增高。体温低于33时有嗜睡、记忆丧失、心跳和呼吸减慢、脉搏细弱、感觉和反应迟钝。体温低于26，出现昏迷心输出量减少、血压下降、心律失常，甚至发生心室颤动 、心跳停止。 如得到救治，常出现肺炎、心肾功能不全、休克、肺水肿等并发症 治疗：主要是迅速复温,是寒冷环境致体温过低（35C）所引起神经系统和心血管损伤为主的全身性损伤,与烧伤外科关系密切的学科,整形外科 美容外科 修复与重建外科 创面修复科 显微外科 重症医学（ICU）,同仁医院 / 市三医院烧伤科,层流净化烧伤重症监护病区(BICU),武 汉 市 第 三医院 武汉大学同仁医院,烧伤科,小儿烧伤病区,武 汉 市 第 三医院 武汉大学同仁医院,烧伤科,烧伤病房,谢谢,愿医学事业像孔雀一样的开屏！,
