1、拯救脓毒症 我们做到了吗？,安庆市立医院 重症医学科 方长太,严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升。每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。每天新发病例有2000例，每小时约有25人死于严重脓毒血症；脓毒症已成为美国第10位致死原因，每年脓毒症患者花费有140亿美元。 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000
2、. NEJM 2003;348:1546-54， HCUP Facts and Figures, 2006: Statistics on Hospital-Based Care in the United States. Rockville (MD)2008.Available at:http:/www.hcupus.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp,一、Sepsis新定义 二、治疗 三、病例分析,Sepsis新定义,1992年,SIRS(2项)+感染,2003年,器官功能障碍的指标,2016年,宿主对于感染的反应失调所引起的
3、致命性器官功能衰竭,Sepsis新定义,Sepsis=感染+SOFA急性改变2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0,Sepsis新定义,Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相当于既往严重感染； 严重感染（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L,Sepsis新定义,qSOFA 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者 qSOFA诊断标准： 呼吸频率22次/min; 意识改变; 收缩压100mmHg,Sepsis新定义,诊断流程图,一、Se
4、psis新定义 二、治疗 三、病例分析,二、治疗,循证医学的不断更新 今年这么治疗是对的，明年也许是错的血管活性药物种类的改变；血糖控制目标；液体复苏的选择；激素使用剂量有时，让我们无所适从 今天，我们主要以2014版指南（最新版）结合临床经验，得出一些自我体会,二、治疗,循证 - SSC指南 指南核心 - Bundle(集束化治疗) Bundle的基石- EGDT治疗 2001年，Rivers提出 创立了重症医学重要的治疗理念。,黑人医生Rivers,二、治疗,针对EGDT, 近年来争论不休但指南经历多次更新,核心仍是EGDT为何EGDT在临床运用中出现争议？,早期目标导向性治疗(early
5、 goal-directed therapy，EGDT),EarlyGoalDirectedTherapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。
6、,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,二、治疗-液体复苏,对于休克，补液是关键补哪种液体？补多少？,二、治疗-液体复苏,临床最常用的复苏液体 1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、低右、3）血/成分血： 全血、RBC、血浆,二、治疗-液体复苏,脓毒症治疗指南（2014版） 推荐晶体液作为脓毒症及脓毒性休克的首选复苏液体（1B）不建议使用羟乙基淀粉进行
7、脓毒症及脓毒性休克的液体复苏（2B）脓毒症及脓毒性休克患者复苏时可考虑应用白蛋白（2 B）液体复苏时，可考虑使用限氯晶体液复苏（UG）不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B),二、治疗-液体复苏,SSC指南推荐： 低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏 然，临床实际情况液体超负荷常见过犹不及！,液体超负荷会增加死亡风险,二、治疗-液体复苏,2014年9月发表 405例严重脓毒症、脓毒性休克患者 EDGT液体超负荷的回顾性队列研究,二、治疗-液体复苏,如何才能做到补液不多不少？ 及早发现液体超负荷 主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音） 被动抬腿试
8、验（PLR） 床边胸片 床边超声,二、治疗-液体复苏,EGDT是一种理念，而非目标 不应该强调数值，而应该关心目的 EGDT让我们关心什么？CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg ScvO270% 尿量0.5ml/kg.h,前负荷,泵功能,氧供/氧耗,组织灌注,殊途同归,CVP 8-12cmH20 前负荷,Starling曲线图,MAP65mmHg 泵功能,CO,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,ScvO270% 氧供/氧耗,DO2,VO2,O2ER 最大值,氧 供 与 氧 耗 的 关 系,VO2=DO2*O2ER,二、治疗-液体复苏,因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌
9、注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略(2C),二、治疗-液体复苏,碳酸氢钠 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B),二、治疗-液体复苏,脓毒症治疗指南（2014版） 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT50109/L(2D),二、治疗-液体复苏,建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重
10、度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在7090 g/L(2B),LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic ShockJ NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391,二、治疗-缩血管药物,脓毒症治疗指南（2014版） 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C),二、治疗-缩血管药物,推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C
11、),N Engl J Med,2010,362(9):779-789,二、治疗-缩血管药物,可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B),二、治疗-缩血管药物,不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况： (1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺
12、素进行挽救治疗(2C)对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG),二、治疗-缩血管药物,Lancet,2000,356,(9248):2139-2143,因此，指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A),二、治疗-正性肌力药物,存在下述情况时，建议以220 g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C)如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦(2C)不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B),二、治疗-受体阻滞剂
13、,指南推荐：如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效受体阻滞剂(UG),二、治疗-抗感染,病原学诊断 脓毒症治疗指南（2014版） 推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)建议同时抽取两个或两个以上不同部位血培养； 抽血量应10ml; 对留置48h血管通路留取培养,二、治疗-抗感染,鉴别真菌病时，建议采用G试验和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C),二、治疗-抗感染,全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标： WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ,二、治疗-抗感染,2014年指南，将
14、PCT提至重要高度 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2C),二、治疗-抗感染,0.05ng/ml 正常值,0.05-0.5ng/ml 无或轻度SIRS，可能为局部感染，建议查找感染或其他导致PCT增高的原因,0.5-2ng/ml 中度SIRS,可能为感染，或创伤、手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查PCT,10ng/ml,几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡率,2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度器官功能障碍风险，建议每日复查PCT，如持续高水平4天，需换治疗方案,虽然图做的丑； 但临床意义很实用PCT
15、与感染的危重程度正相关,不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌 可供临床参考：PCT30 经验性选用抗阴性菌抗生素,二、治疗-抗感染,二、治疗-抗感染,推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C) 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B) 推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D),二、治疗-抗感染,建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710 d (2C) 如粒细胞缺少并发脓毒症，用药时间可延长； 深部组织感染及血流感染72小时的粒细胞缺少
16、患者，抗生素疗程4周或病灶痊愈。对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG) 奥司他韦/扎那米韦,二、治疗-抗感染,建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C)脓肿引流、坏死组织清创,二、治疗-机械通气,推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时设定低潮气量(6 ml/kg)(1B)建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30 cmH2O以达到肺保护的目的(2B)对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)高频振荡通
17、气不能改善脓毒症ARDS患者病死率(2A),二、治疗-机械通气,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,二、治疗-机械通气,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,二、治疗-机械通气,建议对脓毒症诱发 的中重度ARDS患者 使用俯卧位通气， 尤其适用于 PaO2/FiO2100 mmHg 患者(2B),N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,二、治疗-机械通气,N Engl J Med,2012,40(2):455-460,指南建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气(NIV)(2C),二、
18、治疗-镇静与肌松,建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(2A)建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C),二、治疗-深静脉血栓预防,建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B),J Crit Care,2002,17(2):95-104,二、治疗-营养支持治疗,严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以2025卡/kg为目标(2C)对有营养风险的脓毒症患者
19、，接受肠内营养35 d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C)对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺(UG)；应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响(2C),二、治疗-血糖管理,伴有高血糖连续两次血糖10 mmol/L(180 mg/dl)的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L(180 mg/dl)，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)建议脓毒症/脓毒性休克患者每12小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG),二、治疗-糖皮质激素,不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
20、指南对15个RCT进行Meta分析，发现激素不能降低病死率，且会引起休克复发，消化道出血可能。,二、治疗-持续性肾脏替代治疗(CRRT),建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用CRRT(2D)不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B),二、治疗-应激性溃疡,建议使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPI)预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡(2B)应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI(2C),二、治疗-中医中药治疗,一、辩证施治： 1.清热解毒：清开灵、醒脑静注射液 2.通腑泻下：大承气汤 3.活血化瘀：复方丹参注射液、血必净注射液
21、 4.扶正固脱：阴脱-生脉注射液、参麦注射液 二、单味药： 1.大黄：具有促进胃肠蠕动、保护肠道粘膜、促进内毒素排出、减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，对MODS有显著的预防治疗作用。,二、治疗-中医中药治疗,2.丹参：具有抗血小板形成和改善循环作用，从而减轻脏器功能的损害。 3.人参：人参多种有效成分对内毒素结构的直接破坏作用不明显，但对其引起的发热、白细胞骤降及休克、死亡均有较强的拮抗及防护效果。 三、针灸 电针足三里穴具有抗炎和减轻脏器损伤的作用，可降低脓毒症胃肠蠕动障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动。,一、Sepsis新定义 二、治疗 三、病例分析,三、病例分析,患者 男
22、49岁 72kg 175cm 理发师 腹痛2天，呕血半天 3.8入院 既往有“甲亢”病史6年，口服“甲硫咪唑”治疗 既往有“腹痛”病史半年，自服“中成药”治疗 体格检查：T 36.8;P 122次/分 ;R 25次/分; BP 99/67mmHg(升压药维持)；神志清楚，皮肤粘膜巩膜黄染，心率122次/分，律不齐，S1强弱不等，腹膨，软，脐周压之稍不适，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次分。 留置胃管，胃管内可见血性液体,病史简介,三、病例分析,白细胞计数 15.32*109 中性粒细胞百分比94.4% 血红蛋白179g/L 红细胞压积53.6% 血小板计数 21*109 降钙素原100
23、ng/ml CRP 174.76mg/l LAC 5.7 PO2/FIO2:100 总胆红素166.3umol/l ALT115U/L r-GT207U/L AST189U/L TP60.4G/L ALB30.6G/L BUN13.26mmol/l Scr 233umol/l CK1720U/L CK-MB 83U/L 肌钙蛋白I（-） BNP35000 甲状腺功能正常,实验室检查,三、病例分析,3.8 CT双肺斑片状高密度影，双侧胸腔积液,3.8腹部CT双肾周渗出、盆腔CT主动脉CTA未见异常,三、病例分析,三、病例分析,诊断？如何治疗？,三、病例分析,Sepsis=感染+SOFA急性改变2
24、分 SOFA急性改变=15分,PO2/FIO2:100,21*109,166.3umol/l,233,三、病例分析,三、病例分析,Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相当于既往严重感染；脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L,三、病例分析,诊断脓毒血症 脓毒性休克 多器官功能障碍综合征 甲状腺功能亢进 甲亢心 快速房颤 心功能不全,三、病例分析,治疗思路： 锁骨下、股静脉置管； 监测CVP、MAP、Lac、ScvO2、尿量等； 液体复苏（晶体、胶体、血制品等）； 必要时，使用血管活性药物； 抗生素前留取血培养、抽取病原学检查； 1 h内静滴
25、抗菌药物； CRRT清除炎性介质； 呼吸、营养等对症支持 ,三、病例分析,抗生素方案,血培养大肠埃希氏菌,三、病例分析,三、病例分析,气管插管 呼吸机辅助呼吸 CRRT CVVH 12h qd*5d 血浆 300ml qd*6d 白蛋白 40g qd*7d 控制性补液 多器官功能支持,三、病例分析,去甲肾上腺素 多巴酚丁胺 地高辛、利尿剂 腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽、甘草酸二胺 奥美拉唑、奥曲肽 乌司他丁、血必净,三、病例分析,三、病例分析,三、病例分析,三、病例分析,三、病例分析,三、病例分析,三、病例分析,三、病例分析,三、病例分析,3.15复查,三、病例分析,3.15复查CT,三、病例分析,3.13消化道出血停止，胃引无血性液体，开始肠内营养 3.14血压心率趋于平稳，停用多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 3.14神志转清，成功脱呼吸机拔出气管插管，改鼻导管吸氧 3.14停CRRT，目前尿量4000-5000ml/d,目前情况,总结,精细化管理 细节决定成败,谢谢！,
