1、触诊的方法宣蛰人软组织外科学一、触诊的方法系用手触摸患处，体会手下的感觉。有时为了进行比较、鉴别，也要触摸周围的健康组织(包括对称的部位)。根据不同的组织，不同的部位或深浅，采用的方法和力度也不一样。浅表病变在触摸时不要过于用力，肌肉深层的病变必须用中等的力量才能找到痛点，近骨膜处损伤或关节微小移位往往用力较重才能发现。其触诊法主要有如下几种：.手指触诊法最常用的方法。检查局限性病变时，一般用拇指或食指指腹触诊；病变范围微小或病变在骨突的侧方（如棘突的侧方）时，还可以用拇指指腹的两侧按压寻找。由于指腹的感觉灵敏，因此可辨别或感觉组织的厚度、硬度、柔韧度及弹性等，还能准确地给患部适当的压力刺激，
2、以诱发病变部位的疼痛。手指触诊法在触摸脊柱时，又分为三指、双拇指和单拇指触诊法：（）三指（食、中、无名三指）触诊脊柱法:中指驾在棘突顶上，食、无名二指分别放在棘突旁，迅速沿脊柱滑动，以觉察生理曲线是否存在，或消失、反张、成角、后凸、内凹、畸形等。再查棘上胸韧带有无变化、棘突有无偏歪等。（）双拇指触诊法（也称“八”字触诊法）：双手四指微屈，拇指轻度背伸外展，呈外“八”字式，用双拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向，或与脊柱纵轴方向垂直，按顺序依次左右分拨，检查有无纤维断离、钝厚、变硬、挛缩、弹性变差等，同时查棘突位置和棘间隙大小的变化等（图 2-7）。图 2-7 双拇指触诊法（）单拇
3、指触诊法：用一手拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向一致，或与脊柱纵轴方向垂直，按次序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤和解剖位置的异常（图 2-8）。图 2-8 单拇指触诊法手背触诊法主要用于测定皮肤的温度。双手触诊法主要用于检查关节。即用一手操纵关节远端的骨骼，另一手放在受检查的关节作触诊。例如，要寻找关节间隙或了解是否有错位，以操纵关节远端 骨骼的手运动远端，则关节间的相对运动容易被另一手探知。肘压触诊法对于深部的病变，需用较大的力量才能刺激或触到病变部位。因肘压可使力传递较深，故可用肘压法。例如，腰部深层和臀部深层的病变，可通过肘压法来触之。探棒触诊法对于肌肉丰厚，病
4、变部位较深，面积不大的病变，手指的压力不够，而肘压的面积又太大，不能很好寻找到病灶点或压痛点，此时可以借助探棒（像探针一样，一般用优质木、牛角、塑料制成）来按压探查，以寻找敏感点。如遇到腰部或臀部深层的病变。探针触诊法对更细微而较表浅的病变部位，用指腹侧方探摸面积显得过大，可改用探针或火柴头来按压，以寻找敏感点。如枕大神经病在枕部可用探针来寻找病变点。组织分层触诊法在组织丰厚，分层多的部位，区分病变在哪一层是件较困难的事。触诊时可利用肌纤维的走向来区别。一般顺着肌纤维走向推动，肌肉一般不受较大的刺激；垂直于肌纤维走向推动，肌肉感觉到较大的刺激。例如在背部，表层是上肢肌，纤维基本上是横行走向；深
5、层是竖脊肌，肌纤维是纵行走向。手指纵向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变部位在上肢肌；反之，向横行方向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变在竖脊肌。二、触诊的要点触诊的按压方向应当是与骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易诱发疼痛反应，从而有利于找出病变部位。如腰三横突综合症，按压方向应正好是横突尖指向的平面。棱形肌损伤按压的方向是肩胛骨内缘指向的平面。查体时应以压痛部位为准，而不应以患者平时感觉到的疼痛部位为准。因为，深部疼痛感觉定位不清晰，患者自己往往找不到具体的病痛点，而真正的压痛点却不是患者平时感觉到的痛点。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此，医生应细心查体，准
6、确判断。3触诊时应注意对比检查，以便比较鉴别其异常改变。即注意对比肌紧张程度、皮肤的温度、皮下结节、条索、硬块等，应与相对称的健康组织对照以助确诊。触诊时要根据手感和病人的反应悉心体会，即根据软组织异常改变的性状和特点，压痛的部位及性质，病人的反应，损伤点在浅层还是深层等进行定性定位。再根据自己对解剖的熟悉和丰富的经验，加以综合分析、体会。最后作出判断：是新鲜损伤还是陈旧性损伤；关节是否发生微小移位，移位的方向和程度，是否影响到神经、血管等。确定棘突有无偏歪时，应注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需触摸、比较下述四条线才能判定（注意与先天畸形区别）。（）中心轴线：又称后正中线，为通过脊柱中心
7、的想象的一条直线。（）棘突侧线：（棘突旁线）通过各棘突侧缘的连接线。（）棘突顶线：即每个棘突上、下角的连线，各棘突顶线的连线重叠于或平行于中心轴线（在中心轴线的矢状面内）。（）棘突尖线：是上位棘突下角尖与下位棘突上角尖间的连线。正常人两棘突侧线均应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行）。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。椎体发生不同的移位时，棘突则会出现相应的变化。这些变化可用拇指触诊检查，并与相邻上下棘突相比较。必要时使脊柱前屈、后伸及左右旋转，反复对比就能作出正确判断。个别时候能遇到棘突有先天变异者，可
8、酌以顶线为主，与中心轴线相比较。触压痛点即寻找疼痛点和压痛点部位。患者主诉某一部位疼痛，一般很难准确反映病变部位的真实情况，必须依靠医者反复触摸，才能弄清楚。但要注意一点，并非所有触痛点的部位都是病变部位，因为，人与人的痛阈不同，有些人很敏感，正常部位在一般作用力的触压下也会很痛。另一种情况是，由于反射引起的肌痉挛（放射痛）或内脏有病变而引起特定部位的牵涉痛，这些部位虽然有触痛点，但它不是原发病灶，也就是说某一局限性的损害，涉及的范围可能并不局限，而牵涉到其它部位，或沿一定的神经放射，出现多个触痛点，临床上应注意鉴别。触压痛点的压力大小要因人、因部位而异。较敏感的人或部位，用力可轻微；痛阈低的
9、人，用力可大些。部位深在者用力需较大才能触及。疼痛与否是患者反馈给医生的重要信息，有时对诊断来讲也是重要指征之一，如枕大神经头痛。触压痛的性质、范围、部位和程度如何，对于诊断是很重要的。一般来讲，肌腱、韧带、筋膜在骨的附着点是高应力集中区，易发生损伤，产生无菌性炎症，因而压痛很明显，以钝痛或剧痛为主；肌肉的疼痛以酸胀痛为主；肌肉的压痛范围较广，而肌腱、韧带止点和骨膜的压痛点则较局限。另外，触压不单只有痛感，还有酸、胀、麻等感觉，这些也可作为诊断的一项指征。在初诊时要分清主要痛点和次要痛点。在治疗过程中，主要痛点和次要痛点可以相互转化，所以必须反复定期摸查，才能正确地指导临床治疗。另外，在临床上
10、，还有浅压痛和深压痛之分。（）浅压痛的检查方法：病人站立，不能站立者可俯卧位。检查时用拇指顺序轻压棘突、棘间韧带和两旁的腰背筋膜、肌肉、椎间关节、腰骶关节、骶髂关节、髂腰韧带、骶部背面以及臀部的好发压痛部位，图 2-9 颈肩部常见之压痛点当发现压痛点时，即在局部做一记录。再检查一次，看压痛点的位置是否固定，然后做好记录。（）深压痛检查法：立位或俯卧位检查。使病人椎旁肌肉放松，然后做间接按压、叩打等检查，使力量达到深层组织。如果病人有明显的压痛，手掌最好避免直接压在痛点上，可在痛点的两旁或痛点的上下两端做间接痛点颤动，这时小关节和椎间关节都有活动。如果这些部位有病变，则必然有深压痛。确定压痛点的
11、深浅后，再做各方面活动痛的检查，边检查边分析。按压检查压痛点时，应同时注意是否有下肢放射性疼痛。根据压痛点，结合病史及其他特殊检查，多可查明病变部位。附：脊柱区常见的压痛点，此对脊柱系统疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。临床上常见的压痛点如图 2-9、2-10及 2-11 示。图 2-10 背腰部的常见压痛点(1)棘间隙压痛点：即上下棘突之间凹陷处的压痛，主要见于椎间盘突出及棘间韧带损伤(或劳损)等。(2)棘突压痛点：即在棘突上出现压痛点，多系棘上韧带损伤、棘上滑囊炎。跌伤或撞击伤时，可见棘突骨折(较前者少见) 。(3)棘突旁压痛点：即在棘突之两侧 1.01.5cm 处压痛，此系脊神经根背侧支
12、受累之故，主要见于椎管内疾患，以发作期颈椎病、椎间盘脱出(或突出)症及肿瘤等多见。(4)颈肩部压痛点：枕大神经受累时，压痛点位于乳突和枢椎之间，前斜角肌症候群则位于锁骨上窝；肩周炎时多位于肩关节四周及冈上肌等处。(5)背部压痛点：胸背部纤维织炎时，压痛点多位于胸 79 棘突处；胸椎结核时一般在病椎骨棘突处。(6)腰肌压痛点：以下方髂嵴之腰肌附着点处为多见，或见于棘突之两侧，并伴有侧向肌张力试验阳性(即向肌张力增加的一侧活动时疼痛加剧，而放松时减轻)。(7)第 3 腰椎横突压痛：多因腰椎第 3 横突肥大致侧后方绕行之神经根(或后支)受压所致。(8)坐骨神经出口压痛点：相当于环跳穴，如坐骨神经盆腔
13、出口处有粘连、狭窄等病变，则可出现明显之压痛及沿坐骨神经放射痛。图 2-11 腰骶部的常见压痛点(9)骶髂关节压痛点：可双侧或单侧表现压痛征，前者多见于产后致密性骶髂关节炎，后者以骶髂关节结核及外伤者多见。(1)臀上神经出口压痛点：位于坐骨神经出口上方 23cm 处，并向骶部放射，多见于局部肌纤维织炎者。(11)梨状肌压痛点：介于坐骨神经出口及臀上神经之间的横条状压痛点，主因梨状肌纤维织炎或外伤所致，并伴有坐骨神经放射痛。(12)腰三角区压痛点：即第 4、5 腰椎旁 68cm 处可触及点状压痛或皮肤过敏区，此主要由于腰深筋膜纤维织炎或脂肪脱垂(中年妇女为多见)致末梢神经受卡压所致。触软组织异常
14、改变（）肌肉：有临床经验的医生，用手指扪摸肌肉，手下可以感觉出肌肉状态的正常或异常。正常肌肉在静息状态下有一定的弹性和生理张力，有静态残余张力存在的肌肉则比较僵硬，弹性差，有时紧张得象琴弦。痛性痉挛时肌肉紧张，紧张的肌肉外界与周围组织界限泾渭分明，压痛明显。下运动神经元损害时，受累的肌肉丧失了生理弹性，称弛缓性麻痹，触诊时感觉肌肉异常松软；上运动神经元损害时，肌肉张力增加，称痉挛性麻痹，触诊时感觉肌肉异常紧张。如果外伤造成肌肉损伤并纤维化，则肌肉柔韧度差，无弹性，有时可触到条索状的硬结；挛缩的肌肉僵硬，伴有关节功能障碍或有挛缩畸形。（）肌腱和韧带：因肌腱和韧带的部位较深，其损伤的部位一般是在骨
15、膜的附着处，损伤后常出现点状钙化，也有出现整个韧带钙化的，故触压力相对较大，可感觉到结节、钝厚或硬样变，弹性差。（）腱鞘和滑囊：触诊时应注意腱鞘特别是应力高的鞘环状韧带处有无增厚。损伤性腱鞘炎常有增厚（早期由于肿胀，晚期由于瘢痕增生），可在晚期摸到滑动肌腱上增生的膨体。增厚部位常有压痛。化脓性腱鞘炎有积脓时，指腹触诊能测知腱鞘有波动感。正常的滑囊不能触及，滑囊炎时常能触及滑囊增厚、积液及触痛。大粗隆滑囊炎常属结核性，可因大量脓液贮积而显著胀大。髋骨前或髋骨下滑囊炎以及坐骨结节滑囊炎多为损伤性。（）肿胀和畸形：触摸肿胀的软硬及有无波动，可为诊断提供一定的依据。肿胀较硬，肤色青紫者为新鲜损伤；损伤
16、日久，瘀血凝滞不化，亦可肿胀变硬。肿胀较软，青紫带黄者，为陈旧损伤；触摸患部出现高凸、凹陷等畸形，可以判断骨质增生（骨刺）、肌腱断裂以及骨折和脱位的位置、性质等情况。（）皮肤温度：皮温的增高常常是深部组织炎症的一种表现，触诊时要双侧对比。关节部位的皮温一般比肌肉部位的低些，因为关节处的血管不如肌肉处的丰富，保温层也薄，此点可用于鉴别感染性疾病或风湿性关节炎急性发作。（）周围神经：触诊时应注意周围神经是否异常粗大以及有无肿块，按压时是否有发麻或向远处放射的现象。截肢后的病人残端有无疼痛性神经瘤，如有，按压时可诱发触电样麻痛。在多发性神经纤维瘤病人中，皮肤、皮下组织以及较深的软组织内可触及大小不等
17、的，由许多神经纤维及结缔组织所组成的肿物。神经鞘瘤，乃是起源于神经鞘的肿瘤，常不影响神经功能。触骨和关节（）关节微小移位：用手触摸来分辨骨关节间微小错移存在与否、方向如何、程度怎样，确实比较困难。如能在了解骨关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会”，“以手扪之，自悉其情”的水平，还是可能对关节微动作出各种诊断的。这在很大程度上弥补了线等仪器不能显示微小移位的不足。判断关节是否有微小移位，一般是通过触摸关节邻近骨突的关系来实现的。（）脊柱棘突偏歪：触摸棘突及脊柱曲度等可判断椎间关节是否有错缝或其它异常改变。其方法是：沿纵轴逐个检查病人的颈、胸、腰椎棘
18、突，如其确有病变，则可发现一个或多个脊椎棘突排列错乱，偏离脊椎中轴线。究竟棘突偏歪有无临床意义，历来分岐较大。有人从健康人群调查的数据或椎体标本分析，认为“发育性棘突偏歪”是脊椎内外失衡的结果，并以此作为一些疾病的诊断和手法治疗依据。我们认为，查体时发现棘突偏歪，可有下面三种情况：发育性棘突偏歪：人体在生长发育过程中，因先天或后天因素的作用，棘突在其发育过程中，其骨性结构偏离中轴线而移向一侧，棘突呈不对称性。这类型的棘突偏歪，是发育性骨结构解剖变异，此种情况，占有一定比例，因而无临床意义。代偿性棘突偏歪：骨结构发育正常的棘突，在外力作用下偏离脊椎中轴线，棘旁软组织有轻微的炎性反应（如肌紧张、有
19、或无轻度压痛），但由于机械代偿机制的作用而未产生临床症状，因此也无直接的临床意义。病理性棘突偏歪：发育正常的棘突，在外力作用下偏离脊 椎中轴线，棘旁软组织有明显的肌紧张和压痛，这类棘突偏歪，是临床诊断和手法治疗的依据。由此可见，临床诊断棘突偏歪，需具备下列条件：触诊发现病损处棘突偏离中轴线；棘突偏歪一侧软组织局限性压痛、肌紧张；与病变局部相关联的神经、血管分布区有临床症状。例如，环枢椎半脱位（注：寰椎以横突为标志）易引起同侧头面部或脑血管神经症状；T 1T 4棘突偏歪或后突，会使心血管或呼吸系统以及相应肋间神经分布区出现症状；T 8T 10棘突偏歪可使偏歪同侧的季肋部出现疼痛和不适的症状。这些
20、症状的产生与病损局部病理改变密切相关。了解这些病变，针对性地施以复位手法，可使临床症状得以缓解或消除。1颈椎棘突的触诊以左侧为例(图 2-12)，检查者站于患者左边，以左手按住患者前额或下颌，使颈脊柱保持适度前凸位置，再以右手拇指按住左颈椎棘突侧方软组织附着处（不是在棘突正中），自 C2C7 逐一顺次滑 动按压。主要是确定棘突有无偏歪或位移,以及棘突位移的方向、大小。一般触摸，比较条线（中心轴线、棘突旁线、棘突顶线、棘突尖线），可综合判定病情（见前述诊断要点）。颈椎棘突处多是斜方肌中上部附着处（起自枕骨粗隆，枕骨上项线项韧带 T12的棘上韧带），还有小菱形肌（C 67项韧带），上后锯肌（C 6
21、T2棘突），头夹肌（C 3T3棘突），头半棘肌(C 25棘突 )，半棘肌（ C2T6棘突），棘 间肌等附着其上。2-12 颈椎棘突压痛点检查当这些颈椎棘突软组织附着处或颈部肌肉在颈椎椎板所在部位有损害或出现无菌性炎症时，通过上述方法也可查出压痛点或异常改变。多以 C25棘突压痛最为敏感；有时有些病例作颈脊柱活动时，可在棘突部摸得“咯吱”感觉，此为颈部结缔组织变性所致。与其出现的相应临床症象有：颈项疼痛或不适；还有可能引起项活动发声、颈活动受限、咽喉异物感、吞咽不适、麻木、舌增粗、说话不清、口张不大等症象；枕骨痛、头顶痛、头皮肿胀、异样感等症象；以及眼花发胀、眼睁不大、视力减退甚至完全失明、眼球
22、后刺痛、眼眶痛、飞蚊症等症象。项部肌肉的触诊检查者的拇指位于颈椎棘突与颈椎横突之间的部位，按住项部伸肌群的肌腹作上下滑动按压。颈椎棘突附着的伸肌群，若因劳损性疼痛而持久不愈，则常继发所属肌肉本身的无菌性炎症，从而引起项部不适、酸胀、疼痛、上背部发紧感等症象。少数重症单侧或两侧轻重不等的病例，还会引起痉挛性斜颈。有的头部固定不动，有的不停地摇动。发病机理除与项部肌肉的变性挛缩有关外，还与背部、肩部以及锁骨上窝部软组织劳损有密切关系。特别是头夹肌的变性挛缩，常是痉挛性斜颈的主要发病原因之一。因此，触摸按压时，可查得压痛点、肌紧张或条索状物等。3颈椎横突的触诊可用两手食指分别按在颈旁两侧所属的横突尖
23、上，逐一顺次滑动按压。若出现无菌性炎症病变，可查得压痛点(图 2-13)。C1横突尖 为提肩胛肌上端附着处，如有无菌性炎症病变，可出现颈旁侧痛。C 5横突尖为前、中与后斜角肌上端附着处，无菌性炎症病变时可引起颈旁下方痛。这两种疼痛的不同压痛部位在临床检查中应作鉴别。4肩胛骨脊柱缘的触诊以右侧为例（图 2-14），检查者站立病人左侧，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同侧肩关节上，将肩胛骨固定制动，右手拇指按住脊柱，第指按住腋缘部位。若大、小菱形肌附着处发生无菌性炎症病变，则拇指沿脊柱缘滑动按压时可查得压痛点。小菱形肌与大菱肌均附着于肩胛骨脊柱缘。前者在上中段(位于肩胛冈内方的脊柱缘)；后者在中
24、下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌，会出现严重的疼痛。图 2-13 颈椎横突压痛点检查 图 2-14 肩胛骨缘脊柱压痛点检查5胸椎棘突的触诊检查者用拇指自 T1T 12的每一棘突顶顺次逐一检查，由棘突端侧向前内方进行滑动按压，以查得压痛点或前后位移情况；或用食指和中指自上而下，或自下而上沿棘突旁滑动，可查得棘突偏歪与否。因为，胸椎各棘突的侧面为斜方肌、大菱形肌（T 1 棘突），上后锯肌、半棘肌、多裂肌（C 2L 5棘 突）、旋椎肌（C 2的棘突根或椎弓）等附着处,软组织发生劳损性病变时，主要出现背痛、背部沉重感、发紧感、冷水浇背感、背挺不起等症象。每一棘突痛与棘突旁背伸肌群劳
25、损的疼痛常会沿所属肋骨向前胸放射，在其肋软骨处可形成敏感的压痛点，常误诊为“肋软骨炎”，久治无效。最多见的左 T5棘突痛，可向前胸部胸骨体外方第肋软骨处放射，形成敏感的压痛点，常诊断为“冠心病”的“心区痛”。当检查者一手拇指按压左前胸 T5肋软骨压痛点引出疼痛后，再用另一手拇指在背部按压敏感的左 T5棘突压痛点，就可使前胸部肋软骨压痛立即消失。若停止背部 T5棘突的按压，则肋软骨的压痛又立即重现。通过左 T5棘突软组织松解手术可间接地消除肋软骨压痛，进一步证明背部和前胸部两处的疼痛具有十分明确的因果关系。6胸脊柱背伸肌群的触诊检查者用拇指沿椎板逐一深压，横行滑动按压时，可查得压痛点或结节、条索
26、状物。一般在 T5、，T8、9或 T11、12椎板处压痛最为敏感。胸脊柱棘突旁背伸肌群劳损，也会出现背痛、背部沉重感、发紧感、麻木感、冷水浇背感、背挺不起等症象。疼痛也会向前胸传射，形成心悸、胸闷、胸痛、呼吸不畅、哮喘等症象，与冈下肌、胸椎棘突软组织以及锁骨上窝部软组织等劳损一样，会引起“冠心病”症象。此四处软组织劳损常一起发生，所以“冠心病”症象更为典型，有些病例也会出现心电图检查阳性体征。这些病例在临床上误诊为“冠心病”者为数不少，实际上并非真正的冠心病。因为，当我们对这些病例在颈背肩部与锁骨上窝部压痛点进行了强刺激推拿或软组织松解后，大多可使症状完全消失。但对真正的冠心病，此方法是无济于
27、事的。若此肌群变性挛缩，还会引起项部不适、发紧或枕骨痛等症象。7腰椎横突的触诊双侧腰痛病人可采取俯卧位，单侧腰痛者可采取侧卧位，并发腹痛病例可采取腰伸展站立位或侧卧位以进行检查。检查者两拇指分别放置在两侧腰际，紧靠第肋骨下缘，位于 L2横突部位，向内上方横突尖作滑动按压，可以查得压痛点（图 2-15）；再在腰际两旁两拇指分别放置在 L3与 L4横突部位，向内顺次滑动按压这两个横突尖，可以查得压痛点（图 2-16）。至于 L5横突尖，为髂腰韧带附着处，不易发生无菌性炎症。腰背筋膜前叶附着于 L1 横突尖上。当此附着处发生无菌性炎症时，会引起腰痛。图 2-15 腰椎横突压痛点检查 图 2-16 L
28、3与 L4横突压痛点检查有些病例并发肋弓痛、上腹部腰带样紧束感、腹部不适、腹胀、腹痛、嗳气、嗳酸、呃逆、胃纳不佳、消化不良、习惯性便秘或慢性腹泻（常诊断为过敏性结肠炎）等。双侧 L1横突痛者，可向上放射，汇集于 T11或 T12棘突部，形成棘突痛与压痛点。检查者双拇指分别按压两侧 L2横突尖，可引出疼痛；再按压 T11或 T12棘突，则此棘突压痛点会完全消失；但当停止两侧 L2横突尖的按压，则此棘突痛又会重现，说明两者间有因果关系。有些并发腹痛者，常腰痛严重，腹痛较轻；有些病例腹痛严重，腰痛并不突出，往往主诉仅有腹痛，但在检查时方能明确腰部有敏感的压痛点存在。这些病例常因疼痛导致肠痉挛并形成腹
29、部包块，易被误 诊为腹部疾患或腹部肿瘤等。8.腰椎棘突及骶中嵴的触诊图 2-17 腰椎棘突与骶中嵴压痛点检查病人俯卧，检查者用拇指自 T12S 沿每一棘突端 与骶中嵴的旁侧，向前、内方滑动按压。有病变者，可查得压痛点。一般以 L4棘突 S1骶中嵴的压痛最多见。棘突端正中多无压痛，棘间韧带有时有压痛，多属两旁棘突或骶中嵴附着的腰背筋膜后叶劳损引起的放射痛，并非棘间韧带病变引起(图 2-17)。腰椎棘突及骶中嵴 主要是腰背筋膜（L 1S 4）的附着处，是无菌性炎症的好发部位，常引起腰痛、腰骶痛或骶尾部痛。单独发病者少见，多与腰部深层肌劳损同时发生。10.髂嵴部位的触诊病人俯卧，检查者以拇指沿着整个
30、髂嵴针对肌附着处作滑动按压，可查得压痛点。除在髂嵴部查得压痛点外，还可在胸廓外下方的肋骨缘查得压痛点，该处也是病变的腹内斜肌上端的附着处之一。至于腰肌侧方的压痛点或腰骶部的酸痛，常误诊为腰椎横突痛或腰骶痛手术松解未彻底，实际上仍是腹内斜肌劳损的固有症象。髂嵴处为腹外斜肌、腹横肌、腰方肌、背阔肌与缝匠肌的附着处。其中腹内斜肌附着处劳损是引起腰痛或腰骶痛的主要病因之一。腹内斜肌起于腹股沟韧带外半部、髂嵴中间线前/处及腰背筋膜。有无菌性炎症病 变时可出现疼痛。但它的固有症象在腰腿痛中不易分清，其痛常因其它部位的压痛点较重而被掩盖掉。对此肌附着处劳损的固有症象的认识，是从软组织松解术中过滤出来的。不少
31、病例在腰臀部软组织松解术中，不松解这些髂嵴部肌附着处，就会显示出腰际侧方痛、腰骶痛或腹壁痛，以及患侧下肢的突然抽搐，夜间可以突然惊醒。11.腰椎椎板及骶骨背面的触诊病人俯卧，检查者以拇指在 T11椎板S 4背面的每一节上，顺次逐一深压腰部深层肌，可查得压痛点。因病变范围较广，故压痛面积也较大。常以 L4椎板S 1背面的后方压痛最明显。与骶棘肌下外端附着处压痛点一样，常会引出放射性坐骨神经痛症象(图 2-19)。图 2-19 腰椎椎板与骶骨背面压痛点检查腰椎椎板与骶骨背面为骶棘肌、多裂肌、旋椎肌等在脊柱上的主要所在部位或附着处。当有无菌性炎症病变时，此处就成为腰痛、腰骶痛、腰臀痛或腰腿痛（包括典
32、型的放射性坐骨神经痛）的主要发痛点之一。L 1S 2的腰部深层肌劳损性疼痛有可向前放射，并引起下腹部不适、下腹痛、股内收肌群耻骨附着处痛，男、女性性功能减退或消失及女性月经不调、行经不畅等症象。在骶骨下段的腰部深层肌劳损时，疼痛也可能向前放射，引起肛门或会阴不适、刺痛、麻木、麻刺、或两者间的软组织痉挛等症象。L 1 腰部深层肌劳损性疼痛可能引起肋弓痛、上腹部腰带样紧束感、腹部不适、腹胀、腹痛、嗳气、嗳酸、呃逆、胃纳不佳，消化不良、习惯性便秘、慢性腹泻等症象。一般 L1S 2腰部深层肌所在部位与附着处为软组织劳损性病变的好发部位，临床上较其上、下两处多见；但也有少数 L1 或骶骨下段腰部深层肌劳
33、损者，其L4S 2段症象更为 突出。对 L1 腰部深 层肌严重劳损病例，即使施行定型的腰部或腰臀部软组织松解术，进行整个L1S 4腰部深部肌的游离，其症象也不消失，因该处肌腹已有继发性无菌性炎症存在。被误诊为腰部横突或第肋骨下缘的软组织松解不够彻底的残余痛者，为数不少。但通过对该处腰部行针刀横行切断术，又可完全解除残余痛症象。12臀上皮神经处的触诊病人俯卧,检查者首先用两手第 23 指分别按住两髂前上棘处，将两拇指分别按在髂前上棘后方臀中肌部位，于髂嵴下 23 横 指处，即臀上皮神经的外支、中支与内支分布区域，由外向内分别作表浅的滑动按压，可查得压痛点。内支分布区域靠近臀后线偏外部位，其压痛点
34、应与髂后上棘附着的臀大肌压痛点有所鉴别(图 2-20)。臀上皮神经位于坐骨神经梨状肌下出口处的外上方，也就是约在髂胫束压痛点与坐骨神经梨状肌下出口处压痛点的联接线中点。第、与腰神经后支的外侧皮支由上内方向下外方穿过骶棘肌，从髂嵴内侧段上方的腰背筋膜后叶处穿出，分布于臀部皮下脂肪组织内。此三支皮神经总称为臀上皮神经。当神经支受到周围软组织的无菌性炎症病变的刺激时，会发生臀痛、腰痛或放射性坐骨神经痛。这些症象也可以不切断神经支，而只松解其周围病变的脂肪结缔组织可获得解除，从而证实它的致痛因素在病变脂肪结缔组织，不在于神经支的本身。只有慢性病例的臀上皮神经支长期受周围病变脂肪组织的无菌性炎症的化学刺
35、激，也可出现神经本身的继发性病理改变。图 2-20 臀上皮神经压痛点检查13髂后上棘的触诊病人俯卧，检查者以拇指在髂后上棘部位作表浅的滑动按压，可出现两种不同的情况：若系臀大肌附着处病变，即在髂后上棘的臀后线处出现压痛点；若系臀上皮神经内支受周围的炎性组织的刺激，则压痛点就在靠 近臀后线偏外部位这一神经支上。一般来说，髂后上棘痛点比其它臀部压痛点较少出现。臀大肌附着于髂后上棘外缘的臀后线处。连同髂后上棘附着的腱性组织，一并发生无菌性炎症病变时，可出现腰臀痛( 图 2-21)。图 2-21 髂后上棘压痛点检查14臀下神经的触诊检查者用拇指向内、向前方横过神经支作表浅的滑动按压，可触及疼痛的细索状
36、物，即为臀下神经的压痛点。臀下神经压痛点一般在骶髂关节外缘，位于髂后下棘下方，为臀下神经进入臀大肌处。若此神经支的周围组织发生无菌性炎症时，则会发生臀痛或并发不典型的坐骨神经痛。双侧臀下神经的传射痛也可汇集于骶尾部，从而引起骶尾痛(图 2-22)。图 2-22 臀下神经压痛点检查15坐骨神经梨状肌下出口处触诊病人俯卧，检查者以拇指深压臀部坐骨神经部位，横过神经支作滑动按压，可查得压痛点。一般在找到此压痛点后，再找臀中肌坐骨大孔上缘、上方、内上缘、内上方等附着处的压痛点，比较容易定位。滑动按压这些部位均会引出剧痛。压痛点一般位于臀中部坐骨大孔，为坐骨神经由梨状肌下方出口处。当神经支的周围组织发生
37、无菌性炎症病变时，会产生臀痛或并发不典型的坐骨神经痛，这是由神经支而来的放射痛(图 2-23)。图 2-23 坐骨神经梨状肌处压痛点检查16臀小肌的触诊病人俯卧，检查者一手将患侧下肢极度外展，另一手的拇指在股骨大粗隆的上方，向内下方向作深层的滑动按压，若臀小肌附着处有无菌性炎症，可查得压痛点(图 2-24)；检查臀中肌时，病人可以侧卧位，患髋向上，检查者一手将伸直的患肢抬起，保持髋关节处于极度外展位(嘱患者放松所有肌肉) ，另一手的拇指在髋外侧的髂嵴下方臀中肌附着处滑动按压，若有无菌性炎症，可查得压痛点。至于臀中肌内方与内下方的压痛点，应在病人俯卧位时作检查，可参见上述的坐骨神经梨状肌下出口处
38、的触诊检查方法。图 2-24 臀小肌压痛点检查上述两肌附着处的无菌性炎症病变可引起臀痛、髋外侧痛、大腿外方痛、放射性坐骨神经痛或下肢麻木、麻痹等症象，是臀腿痛的主要发病因素之一。一般阔筋膜张 肌与臀小肌附着处劳损产生的髋外方痛，多可传至大腿外方的膝上部。仅在严重的劳损病例中，可放射到小腿腓侧与足部，引起放射性坐骨神经痛与腓总神经麻痹现象。在该处作奴夫卡因局部封闭后，可立即消除疼痛和麻痹；但当局封作用消失后，这些症象又可立即重现。至于臀中肌附着处劳损引起的臀痛也可传至大腿外方，但在坐骨大孔上缘、上方、内上缘、内上方附着处劳损时，多传至小腿腓侧与足部，引起放射性坐骨神经痛。双侧坐骨大孔内上方臀中肌
39、附着处劳损时，其放射痛可汇集于骶尾部，引起骶尾痛。17骶髂关节微小移位的触诊骶髂关节属微动关节。脊椎前屈后伸运动时，骶骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节横轴作轻度的旋转活动。在妊娠期和产后妇女，或慢性腰腿痛、骶髂关节劳损患者，其关节周围韧带多松弛，骶髂关节旋转活动范围可以增加。一旦发生超越生理活动范围以外的旋转，则可产生错位。明确骶髂关节错动的方向，是手法复位的依据。检查时患者端坐位，医者两手拇指尺侧缘置于患者两侧髂后上棘（或下棘）的下缘，对比两侧髂后上棘下缘是否在同一水平上。若患侧髂后上棘下缘较健侧高，且有压痛，则为骶髂关节前错位；反之则为后错位。对于局部皮下脂肪较丰厚或有骶髂关节滑囊者，
40、可触诊髂后上棘最高点，并将两侧对比。寰椎寰椎是长久以来备受许多脊椎矫正医师争议的骨头。有些人完全忽略它，而将注意力集中于其它脊椎骨；然而，有些人则认为它是神经压迫的根源上有不可比拟的重要性，忽略其下所有脊椎骨。寰椎的确实重要性应是介于这两极端意见之间，它并非惟一重要的，也非无足轻重，寰椎的重要性就如同每一其它脊椎骨。针对每一患者的寰椎是否有半脱位，要靠医师来判别它。因寰椎没有整齐排列就列入为患处，绝大多数的情况会是错误的臆测，我们的研究指出 82%机率的寰椎偏移是补偿作用所致。因此，脊椎矫正医师有必要确定何时和何处出现神经压迫。认定其它脊椎骨有半脱位的准则，同样也适用于寰椎；亦即，神经发炎和脊
41、椎骨所在之脊椎移动受限的征状。当寰椎所在没有这些具体征状时，那幺就须沿着脊椎往下寻找。寰椎发生神经压迫的方式类似于其它脊椎骨，内部的结构作用是相同的。然而，寰椎有一项不同之处：它会压迫不同种类的神经纤维；这就是争议所在。由于这些纤维之分布和多样化的功能，影响到身体很多不同的部位；例如，头部、心脏、肺部、肝脏和腿部的组织，都会受到寰椎半脱位之影响。因此，很多人认为寰椎是所有内因性诱发疾病的关键原因。唯寰椎论者，认为考量向尾端的任一脊椎骨是抵触比原理。本章专门探讨寰椎。解析上部头椎头节如何发生神经压迫，及受影响的神经纤维种类。深入了解这些观念，过去有关寰椎的很多误解，未来就不会再发生。此外，本章也
42、详述寰椎和枕骨半脱位的各种偏移方向。动态触诊用手指触摸和感觉而检查身体组织称为触诊，动态触诊就是感觉和评定关节的骨头活动情形，冈斯德医师之作法，运用动态触诊而判别脊椎骨是否活动正常。运用动能触诊有两个目的。当温感器的显现不能确定时，动态触诊可确认半脱位的正确位置；还有，一旦定位出半脱位，运用动态触诊来证实偏位记录，即脊椎骨的半脱位方向。可以说，动态触诊是温感器和 X 光片的辅助系统，用来确认半脱位置、和它的偏移方向。动态触诊本身无法提供完整的偏位记录。针对椎间盘而言，它会透显髓核的移动方向，亦即，它会显现侧向楔形。在枕骨、寰椎和骨盆，动态触诊可得知哪侧发生半脱位，而且，在枕骨和寰椎的例子，也可
43、得知侧偏位。其他的偏位方向必须由观察和态能触诊来判别。一、移动受限半脱位必然会显现活动性不足。对于低活动性脊椎骨，脊椎矫正的专业用语称为移动受限脊椎骨和移动受限。移动受限的意思是关于大、小程度的活动性不足。这里仍保有一些活动性，但是，若完全的不动性会导致关节粘连。例如，当关节被外科手术固定（关节固定术），导致人为的关节粘连。在椎间盘退化的末期，有时脊椎骨是完全的不动性，和关节粘连会自然发生；在这个阶段，没有指明和没有必要施加调整，因为关节发炎已消退，温感器不现显现半脱位读数，然而，这样的长期退化可能导致无法修补的神经损伤和永久性的功能丧失。只要 X 光片没有显现关节粘连之前，指明脊椎骨要施加调
44、整，因为偏移和活动性不足仍可被矫正。1、移动受限的原因脊椎骨移动受限的原因很多。其中最重要的，髓核从椎间盘的中央偏移到周围，当然，这只限于有椎间盘的脊椎骨；其次，炎症水肿渗入椎间盘或关节囊源于组织损伤；还有，韧带挛缩、粘连、和其他的促成因素。移动受限和半脱位是关节韧带的问题。在偏移处骨头因韧带而受限。在脊椎矫正区域，目前有些人认为，偏移处脊椎骨的移动受限和半脱位是导因于肌肉挛缩；此理论的提倡者主张治疗肌肉挛缩可以消除半脱位。但是，在冈斯德医师的论述中，坚持肌肉挛缩是移动受限和半脱位的结果而非原因。肌肉挛缩不会裹紧骨头在移动受限和半脱位处。例如，当膝盖移动受限时，腿部不能弯曲或伸燕尾服，这不是屈
45、肌或伸肌裹紧膝曾在移动受限处，而关节韧带限制它的活动性，使骨头不能回复正常的排列。脊椎关节也是相同的实际情形。2、因水肿而移动受限当关节韧带发生损伤时，无论韧带是在椎间盘或者是在骶髂部位、寰椎、枕骨，这些部位的关节囊为患处水肿液渗入组织、以及产生移动受限。当有椎间盘的脊椎骨发生半脱位时，水肿造成椎骨盘肿胀和降低脊椎骨的全面活动性。因为活动性大受影响，所以动态触诊脊椎骨可确认半脱位的存在。然而，当寰椎或枕骨有半脱位时，活动性的质与量都会受到影响。如果动态触诊显现一侧有移动受限相较于对侧，则判别有侧向偏位。例如，若左外侧质块有移动受限相较于右外侧质块，则寰椎半脱位是在左侧，表示向左的侧向偏位；反之
46、，表示向右的侧向偏位。相同的原理也适用于枕骨髁，移动受限侧指明侧偏的一侧。寰椎和枕骨的动态触诊是非常重要的，因为两者的温感受器读数显现非常靠近。找出受限的外侧质块或枕骨髁会得知两者中何者有半脱位，使寰椎或枕骨得以被调整。在骨盆的动态触诊，比较骶髂关节的一侧相对于另一侧，而判别哪侧的活动性有较多的限制。半脱位的一侧有移动受限相较于对侧。有时候，两侧皆有移动受限，如 In-Ex 或 Ex-In，如同其他的偏位记录，在这种例子，两侧的骶髂关节都需要调整。骨盆的偏位记录必须从 X 光片来判别，或者，若 X 光片无法判别时，则从观察和静态触诊来判别。患处的骶骨向从旋转（P-L、PI-L、P-R、PI-R
47、）也必须从 X 光片、或者从观察和静态触诊，而辨别不同于髂骨问题。3、因髓核移位而移动受限当脊椎骨排列正确且椎间盘结 正常时，髓核会在椎间盘的中央。在中央位置的髓核充许椎骨体在每个方向环绕它自由轴转。脊椎骨被许可的活动和类型主要是受制于脊椎骨形状，尤其是关节突。活动型式会是不同的，遍及各个脊椎部位。针对任一脊椎骨而言，可能有不同的弯曲和伸展程度，但是就两侧的对称关系，侧方的活动型式和程度应该是相同的。当脊椎骨有半脱位且髓核从椎间盘中央移动颇多，但它不会偏离中心线；然而，而侧方弯曲时，棘突会从椎骨体的中线移离。当动态触诊进行时，棘突的这些移动可作为评定移动受限的指标。变曲和伸展活动因个人和依照脊
48、椎部位而不同。在颈椎和腰椎部位，这两种活动性是相当自由的；在胸椎部位，则有所限制。当髓核偏离椎间盘的中央时，正常的活动性会降低。进行变曲和伸展时，棘突移动的评定被运用证实半脱位的位置，但是，它无法透显偏位方向。通常，当髓核移位时，它会移离身体的中央线向左侧或右侧。当这种情装饰品发生时，椎骨体在倾斜处会有移动受限；此外，因髓核的轴转作用会失去，而使脊椎骨的活动性受到影响。当髓核是完整的和脊椎骨被侧方变曲时，棘突会旋转向弯曲的对侧。当脊椎骨被向右侧弯曲时，棘突会旋转向左；反之亦然，当脊椎骨被对侧弯曲时，棘突旋转向右的程度会相等于向左的程度。然而，当脊椎骨有半脱位和髓核移位向一侧时，则向此侧弯曲的弯曲程度会大幅度减少，棘突旋转向对侧也不会发生。例如，若髓核滑移向右，造成 PRS 或 PLI-T 的偏位位置；向右侧弯曲时，棘突不会移动向左，但是，向左侧弯曲时，棘突地移动向右。因此，进行侧方弯曲时，以触诊棘突向左和向右的旋转程度，两侧相互比较，医师可得知髓核向哪侧，也可知道偏位记录中的侧向楔形。亦即，因向左侧变曲使
