1、妊娠期合并胆汁淤积综合征（ICP）护理查房一：病人基本情况姓名：段术萍 女 年龄:28岁 民族：汉 入院时间： 2015年6月24日 15:30 孕2产0孕39+4 周 LOA，预产期：2015年6月27日二：病史主诉：第二胎，孕足月，全身瘙痒5天。现病史：孕38 +5周至今感胎动，孕中晚期，否认胸闷，气紧，无头晕，眼花，皮肤瘙痒，否认多食，多饮，多尿，否认双下肢水肿。近两周无盆浴及性交史。孕足月余，下腹不规则胀痛1小时遂收入院。妊娠期间精神可，食欲可，睡眠可，大小便无异常，体重增加10+kg，无发热，恶寒及多汗等不适。既往史：HIV携带者，平素身体良尚可，否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认过
2、敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。个人史：吸烟：否认 饮酒：否认家族史：否认遗传病史，肿瘤史，畸形史，高血压史，糖尿病史，否认多胎妊娠史。月经生育史： 5天13岁 2015年2月15日28天配偶身体一般，HIV携带者，否认近亲婚配，否认葡萄胎，宫外孕史。三：体格检查一般情况:体温：36.5 脉搏：96次/分 呼吸：20次/分 血压：113/75mmHg身高：165CM 体重：63KG发育：正常 营养：良好 体形：适中 体位：自主体位 步态：正表情：自如 面容：正常面容 神态：清楚 配合检查:合作专科检查：腹围：97cm 宫高：32cm 胎位：LOA 胎心：145次/分 宫缩：有不规律宫
3、缩外阴及肛门：未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。髂前上棘间径23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm,出口后失状径未测，先露浮，宫口未开，胎膜未破。四：辅助检查2015年2月3日 B超：胎方位：头位，有胎心胎动。五：初步诊断1：38+5 周G2P0 宫内孕LOA，活胎待产。定义：妊娠期肝内胆汁淤积症是一种妊娠期特有的疾病，由于再次妊娠时可以复发,故又称妊娠复发性胆汁淤积或妊娠期特发性肝内胆汁淤积。本病常发生于妊娠晚期，以瘙痒、黄疸为其主要症状，一般对母体影响较小，但可严重影响围生儿预后。临床表现：症状 1瘙痒 几乎所有患者都有瘙痒，瘙痒多为首发症状，常起始于妊娠 2830
4、 周，但也有少数在妊娠中期出现。瘙痒程度不一，以躯干、四肢为主，严重者波及全身，且多持续至分娩后 12 天迅速消失，少数可持续 1 周左右。瘙痒随孕期增加而加重，夜间尤甚。2.黄疸 ICP 患者约 10%-20%在瘙痒发生后数日至数周内可出现黄疸，黄疸程度一般较轻，仅见于巩膜，少数黄疸较明显，持续至分娩后 1-2 周自行消退。再次妊娠时瘙痒与黄疸可重复出现，且持续时间有逐次延长的倾向。3消化道症状 少数患者可有乏力、食欲减退、恶心、腹胀、脂肪泻等轻微消化道症状。体征 ：常无特异体征，有时瘙痒处皮肤可见抓痕；20%-50%病人可见轻度黄疸，同时可伴尿色加深等表现，分娩后数日内消退，偶可触及轻度肿
5、大、质软、无压痛的肝脏。诊断1.血胆酸增高 正常妊娠外周血中胆酸含量甚微，约 0.5-5mol/L。ICP时胆汁淤积及胆栓形成，胆汁排泄障碍，导致外周血中胆酸增高，比正常者高10-100 倍。血胆酸异常增高常先于瘙痒和其他实验室指标的异常，血胆酸测定对 ICP 诊断具有特异性。2.肝功能测定 轻型 ICP 一般胆红素不高，重症者血总胆红素增高，特别是结合胆红素增高。血清转氨酶正常或轻度增高，碱性磷酸酶通常高于正常妊娠时水平。3.尿胆原、尿胆红素可阳性。对母胎影响对胎儿的影响 1早产 ICP 早产率可高达 18%-36%。胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，引起子宫平滑肌收缩而致早产。2围生儿死
6、亡率增高 妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘终末绒毛细胞滋养细胞增生，绒毛血管合体膜减少，合体芽增加使绒毛间隙狭窄，胎盘血流灌注不足，以致胎儿缺血缺氧，引起胎儿生长迟缓、宫内窘迫甚至围生儿死亡。对母亲影响 ICP 患者排泄到肠道的胆汁减少，脂溶性维生素 K 吸收障碍，致部分凝血因子减少，凝血功能异常而致产后出血。治疗原则目前无特效药物，主要是综合治疗。对本病防治的主要目的是降低围生儿死亡率，预防早产。（一）孕期胎儿监护 一旦确诊 ICP 应视为高危妊娠，在高危门诊定期随访。35 周每周行无负荷刺激试验（NST）一次；35 周，应住院严密监护胎儿，每天或隔日行NST。必要时同时采取多种胎儿监测手段，每周应
7、检测血胆酸动态变化及肝功能变化直至分娩。对症状重、病程长、血清胆酸和胆红素明显升高者；有不良妊娠分娩史；或合并全身血管性疾病如妊高征、高血压病、糖尿病以及有产科并发症如双胎、胎儿生长迟缓者，应在孕 32 周时收入院。（二）对症治疗 1注意休息，减少刺激，取左侧卧位，补充维生素 B、维生素 C。住院病人应常规给予维生素 K1 直至分娩以预防产后出血。对孕周早、胎儿小的 ICP 患者可静脉给予葡萄糖、氨基酸、维生素以促进胎儿的生长发育。2地塞米松：每日 10mg 共 7 天。可减轻瘙痒，降低血肝酶的水平，减轻黄疸并能抑制胎盘产生过多的雌激素，有一定治疗作用。ICP 患者可予熊去氧胆酸迅速明显减轻瘙
8、痒，降低血清肝酶水平，是临床上治疗 ICP 的有效药物。（三）及时终止妊娠 妊娠已达 37 周或胎儿已成熟者应及时终止妊娠1阴道分娩 如胎儿监护正常，肝酶升高不明显，血胆酸正常，且无妊娠并发症及合并症者可阴道分娩；ICP 经对症治疗各项生化指标恢复正常者亦可阴道分娩。2剖宫产 胎儿监护提示羊水过少，甘胆酸超过正常值 5 倍，并有胎儿窘迫征象估计娩出的新生儿可存活者均应急诊剖宫产。对症状重，病程长，血胆酸、胆红素持续升高明显者；有不良分娩史；或合并全身血管性疾病如妊高征、高血压病、糖尿病以及产科并发症，如双胎、胎儿生长迟缓者应适时择期剖宫产。（四） 新生儿处理（1）对于高危的新生儿分娩前做好各项
9、急救准备。（2）胎儿娩出后应立即彻底清除呼吸道羊水、胎粪，预防呼吸窘迫综合征，必要时气管插管。（3）保暖。（4）及早开奶，加强喂养。护理措施1.皮肤瘙痒的护理 配合医生做好药物治疗，控制瘙痒症状，减少外来刺激；嘱孕妇保持皮肤及衣物的清洁，勤洗澡，皮肤破损者注意预防感染。 2.加强胎儿监护 勤听胎心，认真记录胎动次数，叮嘱产妇多取左侧卧位，每天常规吸氧 2 次，每次 30 分钟；正确留取血尿标本，了解雌三醇浓度，及时协助孕妇完成 b 超和生物物理 5 项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高，及时迅速地配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。3.为终止妊娠做好准备
10、 一旦发现胎动减少、胎心变化等胎儿窘迫征兆，应立即做好终妊娠准备。 剖宫产术时：新生儿接生者可根据患者的孕周和胎儿具体情况，提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。阴道分娩时：应加强动态观察和持续的母儿监测。一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。 4.预防产后出血 分娩前做好凝血功能测定，异常者做好输血准备；常规应用维生素 K 注射。加强第三产程观察和处理，准备记录出血量；胎儿娩出后应立即促使胎盘娩出。 5.心理护理 有些孕妇会自责自己饮食不当心，并且担心是否患肝炎，是否会传染给下一代，有些会产生自悲心理。此时需要运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病并无传染性，告之产后该病自然会缓解，稳定产妇情绪，使其正确面对疾病的影响。同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。 健康指导督促产妇定时产前检查，指导自我监护方法。嘱每天早、中、晚各测胎动 1 小时，胎动次数需大于三次。有异常情况及时住院治疗。瘙痒严重或有肝脏损害者，告知配合治疗的重要性，积极控制瘙痒症状。
