1、1双人法成人心肺复苏术基础生命支持（ BLS）操作流程假设心肺复苏模型人为当场目击倒地的成人心搏骤停患者，三名院前急救医生互为ABC 角色交换上场参赛，其中第一施救者（简称 A）担任主角，每一位选手都要轮流当一次 A 角，得分归主角一个人所有；而第二施救者协助（称作 B）为配角，第三施救者 C 由同队的另一名队友扮演辅助人员。按照 CPR2010 国际指南的最新标准， AB 两人配合共同完成 BLS 即第一个 CABD 四个环节的技能操作（要求全程戴保护手套） 。场景病例（旁白）：寒冷冬天的某个夜晚，一名年龄 32 岁的成年女子，在家中密闭的卫生间洗澡，大约过了 20 多分钟，感觉头昏、心悸、
2、气促、乏力，刚挣扎走出卫生间门口就突然倒地，仰卧状躺在地上，呼之不应，家人立即拨打“120”电话呼救。您和同事应召在 5 分钟赶到现场，看见家里乱作一团，卫生间的燃气热水器仍在燃烧，热水从淋浴蓬头不断流出。向家属简要询问病史，患者既往身体健康，无高血压及心脏病等，倒地前无外伤史和服药史。快速查体发现她意识已经丧失，昏迷状态、对任何刺激均无反应，呈濒死呼吸（叹气样喘息） ，摸不到颈动脉搏动。请问，您和您的同事应该怎样进行现场医疗急救呢？开始！比赛标准的操作流程与细节手法：（依据 CPR2010 国际指南）1、 评估现场环境是否安全：第一施救者 A 首先上场看天看地（巡视上下左右 4 个点） ，判
3、断周围环境是否安全，针对现场危险因素采取相应的保护措施，吩咐第二施救者 B 打开门窗通风、第三施救者 C 关闭热水器和煤气开关。然后做看表动作，记录开始抢救的时间。2、 A 角检查意识：A 角先到达患者身边，跪于右侧，就地抢救。 A 应尽量靠近患者身体，双膝分开、距离与自身肩部同宽，左膝盖平患者肩部水平（操作过程中膝盖无来回移动）。判断是否昏迷的方法为呼唤、拍肩，应凑近病人耳旁 5 公分，分别对着左、右两个耳朵各大声呼喊一遍：“喂、喂，你怎么啦？” 、 “喂、喂，你醒醒！” ，同时用手拍打患者的双肩，不能击打或摇晃其它部位，检查意识限时 2 秒钟完成。3、 A 角观察呼吸：发现患者无反应， A
4、 角接着用眼睛扫描患者的面部和胸部，观察呼吸是否正常（例如有无呼吸急促、呼吸缓慢甚至临终前异常呼吸） ，而不用检查有无自主呼吸。规范数数计时“一千零一、一千零二” ，观察呼吸限时 2 秒钟完成。4、 A 角启动 BLS：一旦发现患者连呼吸也不正常，立即高声呼救：“患者无反应，叹气样喘息，快来人呐、准备抢救！启动应急反应系统” ，吩咐第二施救者 B 赶快准备急救箱、氧气面罩-复苏球囊及氧气袋，第三施救者 C 拿取 AED，现场指派任务、明确各自分工。5、 摆放体位：A 角将患者体位摆放成标准仰卧位，置于平整的地面上，稍后口述“理顺患者身体” ，保持身体平直、四肢无扭曲；同时 A 角自身的跪姿和体
5、位也保持正确。此时，2B 角携带上述 4 样急救物品上场，跪在患者的头顶部。开始装配氧气面罩和复苏球囊备用。6、 A 角判断循环征象：A 角用右手食指和中指，规范手法在正确部位触摸患者的右侧颈动脉搏动（如果正确，模型人显示器的颈部指示灯将会点亮绿光） ，同时眼睛沿顺时针方向巡视患者四肢，检查肢体是否还在抽动，最后将目光停留在脸部看有无咳嗽反射（顺便观察病人面色） 。数数计时（从“一千零一”数到“一千零六” ） ，时间刚好控制在 6 秒钟完成。7、 A 角建立人工循环：一旦判断患者无心跳，尽快由 A 角实施第一轮胸外心脏按压（必须在看表后 30 秒内开始胸外按压） 。在做第一轮心脏按压动作的同时
6、，A 角不断下达一系列口头医嘱（待 B 角完成一个后、方才下达另一个医嘱）：“面罩-球囊、接通氧气” 、“检查清理口腔” 、 “开放气道、保持畅通” 、 “固定氧气面罩” 、 “球囊通气两次！” 。A 角一边按压一边下达口头医嘱，B 角应逐一回应医嘱“是” ，并做相应动作。注意，第一轮胸外心脏按压只对流程质量作主观评估（即只由考官凭肉眼观察选手的操作步骤和手法、对比赛过程进行评分） ，而不用电脑进行终末质量客观评价，A 角也不用边按压边数数。徒手做胸外心脏按压的规范要点（六要素）：（1） 按压部位胸骨正中线的中、下三分之一段交界处，单手快速定位的方法为“掌根部居中、左手中指刚好平患者两乳头之间
7、的连线上” ，对体型异常者应改用双手定位法“胸骨下切迹之上两横指” 。每个轮回周期按压之前，比赛都要求先用左手单手定位，部位准确、动作清晰；施救者的左手掌根部应始终贴住患者的胸壁皮肤，做到“放松不离位”，牢牢将左手掌固定在正确的按压部位上，不得进行跳跃式按压。（2） 正确手势快速定位后，施救者马上抽出右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、相互扣起来；只能用左手的掌根部与患者的胸骨接触（面积越小越好） ，左手五个指头必须全部翘抬起来，不可将按压力量作用于患者的两侧肋骨上，以免造成骨折。（3） 按压姿势施救者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，双肩位于双手正上方，用上半身的重量往下施压（利用杠
8、杆原理） ，而不是靠两个手臂的力量发力；因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲） ，无晃动或摇摆；而且手臂这条直线须与患者胸部形成 90直角、不能倾斜，以施救者的自身重量垂直向下按压。按压过程中要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用瞬间力量，不得进行冲击式按压；操作者的目光应始终盯着患者脸部，全程观察其面部表情和面色改变，以便及时评估胸外按压是否有效。（4） 用力按压按压深度应使成人胸骨下陷超过 5 厘米以上（至少需要施加 30kg的力量，比赛标准规定最多不超过 6cm） ，而儿童为 5 厘米、婴幼儿 4 厘米；简便、直观的评估指标为每次按压都能触摸到患者颈动脉搏动，同
9、时面色逐步变红润。每次下压完成后手3臂力量都要松解，保证压力释放、充分放松，让患者胸廓完全回弹，使得心脏能充分舒张受血。（5） 快速按压按压频率要达到 100 次/分钟以上（比赛标准限定在 11010 次/分范围） ，但由于还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够 100 次；具体地说 1617 秒钟要完成 30 次按压，即每次按压用时不超过 0.6 秒，往下按压与向上放松的时间要基本保持相等。应通过数数来掌握节奏，规律为个位数加多一个尾音（如“1 下、2 下、3 下、4 下、5 下10 下112130” ，数数始终发两个音） ，建议施救者大声地数出来。（6） 持续不断心肺复苏过程中不管做任何操
10、作，都要求尽量不要中断心脏按压，尽可能持续不断地进行；如果不得不中断胸外按压（例如交替做人工呼吸、电击除颤放电、相互交换 AB 角色、气管插管暴露声门裂或者将患者过床时） ，中断按压的时间最好能控制在 5 秒钟以内、最多不准超过 10 秒钟，以免影响人工循环效果，降低心肺复苏的抢救质量。8、 B 角徒手开放气道：由 B 角跪在患者头顶部实施，B 角上场后听从 A 角指挥，逐一执行 A 角下达的口头医嘱。在开放气道之前，先装配好面罩-球囊并将复苏球囊接通氧气；接着检查口腔有无异物或者分泌物，该患者口腔有分泌物，应马上将患者的头侧向一边，用食指探入口腔内清除干净。然后采取“托举双颌法”或“推额抬颏
11、法”使患者头部往后仰，徒手开放气道，解除昏迷者舌根后坠，从而保持呼吸道畅通；要求徒手开放气道的动作规范、轻柔，一步做到位（病人下颌、耳廓之间的联线与地面垂直呈 90） ；并且操作全程始终用左手维持住患者头后仰姿势，管理好患者气道，使头部稳定保持正确的后仰位置，无移动、无回位，B 角也没有为患者反复做头后仰的动作。9、 B 角用器械实施人工呼吸：在 A 角下达“球囊通气两次”的医嘱后，由 B 角负责采用左手“E-C”手法固定、扣紧氧气面罩，右手使用复苏球囊捏皮球通气二次，用时控制在 5 秒钟以内（缓慢通气各至少 1 秒、中间换气 1 秒） ，不能通气过快以免造成胃胀气，也不能超过 10 秒钟延误
12、胸外按压。以看到患者胸部起伏为人工呼吸有效指标，只要一看见胸廓抬起，就应停止吹气；如果胸廓无起伏，说明人工呼吸无效，必须马上查找原因并给予纠正。究其原因不外乎三个，一是气道不畅通，可多次尝试用规范的“E-C”手法（而不能用其它手法）反复开放气道，必要时放置口咽通气管；二是氧气面罩漏气，应以患者鼻梁根部作为参照点重新覆盖氧气面罩，适当施加压力将氧气面罩与患者口鼻部密闭扣合，避免出现缝隙（但不要使尽全力扣紧面罩） ，氧气面罩气囊密封圈的充气也不可过胀；排除这些因素之后，剩下的最后一个原因就是通气量不够，可加大捏皮球力度增加潮气量（有氧供时最多不超过 10ml/Kg） 。每两次通气结束后， B 角可
13、将扣紧的氧气面罩从患者面部稍微松开，留4出一条可见的缝隙以利于排出二氧化碳，但仍然保持患者开放气道的头后仰姿势。同样，第一轮人工通气只对流程质量作主观评估，不用电脑进行终末质量客观评价。在首轮两次通气完成以后，B 角应将氧气面罩从患者面部挪开，放置于患者头部的右侧地面，避免氧气流经患者胸前，继续跪在头顶部协助 A 角转而准备进行电击除颤。10、 A 角电击除颤（D）：国际指南规定，对于当场目击的成人心搏骤停，电击除颤越早越好，只要除颤仪一到达病人身边，就应尽快开始实施电击除颤，此时除颤是第一优先。比赛要求使用全自动体外除颤仪（简称 AED） ，院前选用 AED 比使用半自动除颤监护仪更为简单、
14、实用，CPR 国际指南推荐在基础生命支持阶段应该选用 AED 进行电击除颤。（1）本案例为当场目击的成人心搏骤停，因此当第一轮胸外按压与人工通气周期（时间控制在 20 秒钟以内）快结束之际，由第三施救者 C 携带 AED 上场，将 AED 放在患者头部的右侧，并大声提示“AED 到 ”。此时必须尽快开始电击除颤， A 角一边做胸外按压一边下达口头医嘱：“打开 AED，粘贴电极片 ”；B 角立即回应“是”并执行医嘱，首先开启 AED的电源开关，AED 随即发出语音提示。（2）A 角应持续不断地胸外按压，尽量缩短中断心脏按压的时间。由 B 角擦拭干净患者右上胸和左下胸皮肤，听从 AED 的语音提示
15、，将两张专用的除颤电击片，按照图示分别粘贴在患者胸部的正确位置：前电极片（主电极）放在患者的右上胸，即锁骨下方贴胸骨右缘；而侧电极片放在左下胸，上缘不超过病人乳头连线、电极片的中心点刚好平腋前线。两个除颤电极片必须紧贴患者的胸壁皮肤，要求粘贴平整、牢固，无起翘、与皮肤之间无可见缝隙。（3）B 角把电击片的导联线插头插入 AED 面板上的亮灯处，将患者与 AED 连接起来，AED 语音提示“请不要碰触病人 ”；此时 A 角暂停胸外心脏按压，避免干扰 AED 分析心电图。（4）AED 将自动捕捉并分析心电图，自动识别患者的临终心电图改变是“可电击”还是“不可电击”心律。本案例是“可电击心律” （仅
16、包括“室颤”或者“无脉性室速”两种） ，AED 会自动充电，AED 不需要也不能够选择除颤能量。（5）在 AED 充电期间， A 角和 B 角用身体组成隔离人墙，保护围观群众； A 角在按下放电键之前，必须高声喊叫：“请大家都离开！” ，并用目光巡视四周，提醒和确定周围无任何人直接或间接与患者的身体接触，以免造成除颤触电意外。（6）待 AED 充电完毕、发出声光报警，放电键背景灯点亮并不停闪烁，由 A 按下 AED 面板上的放电键，即刻完成电击除颤，并大声报告“除颤完毕” ，不允许提早或延迟按下放电键。（7）一次除颤放电以后，A 角立即开始胸外按压，不用马上检查患者的生命征象，不要急5于评估除
17、颤效果，继续实施双人法心肺复苏。A 角吩咐 B 角“关机” ，由 B 角关闭 AED 电源开关并移除电极片，整理 AED，然后 B 角重新开始气道管理、准备面罩-球囊人工通气。11、 A 角与 B 角按照 30 : 2 的比例交替进行胸外按压与人工呼吸，总共完成 5 个轮回的 CPR 周期（即胸外按压累计 150 次、人工呼吸累计 10 次） 。只针对除颤后这 5 个周期的操作质量，才启用电脑进行终末质量客观评价，根据电脑记录打印的报告单当场对结果给出量化评分，包括交替比例、轮回次数、人工呼吸总数、人工呼吸正确率、人工呼吸流速过快、胸外按压总数、胸外按压平均深度、胸外按压平均频率、胸外按压部位
18、错误、胸外按压力度不足或者过度，以及放松回弹释放不全等评价指标；而流程质量仍由评委凭肉眼观察实时作出主观评估。终末质量与流程质量的评估权重为（51）: 4，即电脑评分 50 分（从 50 分往下减，扣完为止） 、秒表计时 10 分（延误时间扣分，减完 10 分封顶）与评委评分 40 分（从40 分往下减，逮住错误扣分，每个评分细节因子都有最高扣分的数值限制） 。整个基础生命支持操作比赛采取秒表分段计时，用时间指标客观评价选手动作的熟练程度及两人配合的默契度。全程共设有五段计时，即开始实施胸外按压的时间：从 A 角上场看表至开始做第一次胸外按压所花的时间，限定在 30 秒钟以内完成；开始进行电击
19、除颤的时间：从 A 角第一次做胸外按压到 B 角粘贴完成两张除颤电击片所用的时间，限时在 30秒钟以内完成；完成电击除颤的时间：从 A 角暂停胸外心脏按压到 AED 充电完毕后 A 角按下放电键为止，限时 20 秒以内结束；中断胸外按压的时间：CPR 期间无论做任何操作（电击除颤例外） ，中断胸外按压的时间都不允许超过 10 秒钟；除颤后 5 个周期的 CPR操作用时：从除颤后第一次胸外按压开始、至完成 5 个轮回做完第十次人工呼吸结束，采取电脑计时，要求在 110 秒120 秒之间完成。以这五个限时标准作为计时评分的衡量基数，如果操作时间符合要求就不扣分，而一旦延误则按照规则扣分。上述 5
20、段计时相加即为比赛的全程用时（中断胸外按压的时间如果不超过 10 秒就不计算在内，而一旦超时则累加计算时间） ，如有两个队比赛分数相同，以时间短者为胜出，但不再重复计分。12、 A 角检查评估：心肺复苏每做够 5 个周期的 30 : 2 轮回，大约历时 2 分钟左右，应利用交换角色的暂停机会，由 A 角动态实施一次检查评估。重点检查患者的循环征象和自主呼吸（动作标准同 2005 国际指南，用 810 秒钟时间完成） ，评估基础生命支持的复苏效果；而神志、瞳孔、末梢循环和重要生命体征检查，以及十二导联心电图正规描图与 24 小时持续床旁心电监护等，比赛时省略、不用真地去做。如果基础生命支持抢救失
21、败，重要判定依据是心电图未恢复窦性心律（无论是属于可电击或者不可电击的临终心电图改变） ，则应尽快转入高级生命支持（ALS，第二个 ABCD） ，象征性标志是立刻实施紧急的经口明视下气管插管术。本案例假设电击除颤后再给予 5 个周期的 CPR，即告复苏成功患者的呼吸心跳很快恢复，重要生命体征改善，心电图证实转为窦性心律，由 A 角大声报告：“患者6呼吸心跳恢复，现场心肺复苏成功” 。13、 最后，两人配合整理病人，穿好衣服，收拾物品，摆放侧卧位（又称“恢复体位” ，比赛结束时将模型人的头象征性侧向一边即可） 。在临床实际中还应给予病人面罩吸氧，送医院 ICU 继续抢救，进入心肺复苏成功后的进一步处置阶段（第三个 ABCD） 。心肺复苏的全程操作应充分体现人文精神和对病人的关怀。至此，基础生命支持（第一个 CABD）操作全部结束。
