1、盖梁模板检验批质量检验记录表 A.0.1 编号-注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员进行验收，并按上表进行记录。工程名称 通途路北延工程施工单位 中建五局土木工程有限公司单位工程名称 1#桥梁 分部工程名称 盖梁分项工程名称 盖梁模板 验收部位工程数量 建造师 技术负责人制表人 施工负责人 质量检查员交方班组 桥梁班 接方班组 桥梁班 检查日期检查频率 检查结果 / 实点偏差值或实测值检查项目序号 检查内容检验依据、允许偏差（规定值或偏差值）(mm) 范 围点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13应测点数合格点
2、数合格率（%）1 模板的制作与安装制作与安装应符合施工设计图的规定，且稳固牢靠，接缝严密。全数 符 合 要 求主控项目1 相邻两板表面高差 清水模板 2 42 表面平整度 清水模板 3 43 模内尺寸 +3 6 34 轴线偏位 8每个构筑物或每个构件25 支承面高度 +2 5 每支承面 1一般项目6 侧向弯曲 L/2000，且不大于 10 每根梁 1平均合格率（%）检查结论监理（建设）单位意见 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日预检工程检查记录年 月 日 质检表 3工程名称 通途路北延工程 施工单位 中建五局土木工程有限公司检查项目 盖梁模板 预检部位预检内容一、主控项目：1、模板制作与安装符合施工设计图的规定，并且稳固牢靠，接缝严密。二、一般项目：1、相邻两板表面高差 允许偏差 2mm实测值：（mm）2、表面平整度 允许偏差 3 mm实测值：（mm）3、模内尺寸 允许偏差 +3 6mm实测值：（mm）4、轴线偏位 允许偏差 8mm实测值：（mm）5、支承面高度 允许偏差 +2 5mm实测值：（mm）6、侧向弯曲 允许偏差 L/2000，且不大于 10mm实测值：（mm）检查情况处理意见参加检查人员签字施工项目技术负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人
