1、湖北省中医药大学 （武汉 ，）湖北省中山医院骨科文献综述 膝骨关节炎国内外流行病学研究现状及进展陆艳红石晓兵关键词 膝 ；骨性关节炎 ；流行病学 ；综述中图分类号 文献标识码 文章编号 （）骨关节炎 （）是骨科常见的一种疾病 ，是滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致疾病。只有滑膜关节同时发生软骨病变和骨质增生才能称之为骨性关节炎 。美国风湿病协会 （）将骨关节炎分为原发性和继发性骨关节炎 。原发性骨关节炎的病因不是很明确 ，可能与年龄 、性别 、职业 、体重超重 、遗传和关节过度运动等因素有关 ；继发性骨关节炎可继发于半月板 、韧带损伤 、涉及关节的骨折 、先天畸形或关节感染等任
2、何关节损伤。相关报道显示西方人髋关节骨关节炎的发生率高 ，而东方人则以膝关节发生率高。膝骨关节炎 （）又称膝退行性骨关节炎 ，是中年以后 （岁以上 ）的最常见的慢性 、进展性 、退行性关节性疾病 ，它以关节软骨退变及骨质硬化 、增生为主要特征 。临床主要表现为进行性发展的膝关节疼痛 、肿胀 、僵硬 、功能障碍 ，严重时导致关节畸形 ，甚至丧失关节功能 ，影响患者正常生活和工作 。是引起老年人下肢疼痛 、活动障碍的主要原因 。它虽不像肿瘤一样威胁病人生命 ，致残率也不如风湿性或类风湿性关节炎 、强直性脊柱炎高 ，但因患病率较高 ，其所致关节不适以致功能障碍对病人生活质量和社会公共卫生事业的影响不
3、可忽视 ，已经引起了国际社会的广泛关注 。早在 年 月 ，瑞典隆德大学骨科主任 、欧洲骨科研究会主席 教授首先发起并倡议将 年定为国际 “骨与关节十年 ”（ ），其目的在于唤起全世界医务工作者及患者对这一疾病的重视 ，为了提高这一疾病的防治水平 ，提倡在全球范围进行内多个相关学科合作研究 。中华医学会骨科学分会也代表中国于 年 月加入了“骨与关节十年 ”这一国际性活动 ，并将定为“中国骨骼与关节健康十年 ”。的病因尚不明确，目前了解其流行病学特征 、发病特点及相关危险因素 ，对本病的防治具有重要意义 。现将近十年来国内外有关 流行病学调查现状综述如下 ： 的患病率及发病特点据英国曼 彻 斯 特
4、 大 学 流 行 病 学 研 究 调 查 统 计 ，在 欧 美 ，分别是引起女性第四位和男性第八位劳动力丧失的主要原因 。据估计 ，美国有 万 患者 ，每年有超过 的退休者是因患此病而被迫退休 ，这一比例与因患心脏病而退休的人数差不多 。据国内的统计资料显示 ，我国约有患有 的人患有 ，膝 占大部分比例 ，大于 岁的人群中约 有线 表 现，岁 以 上 的 老 年 人 的 发 病 率 可 达。年人口普查资料统计我国人口超过 亿，岁以上老人达 亿 ，据估算 ，岁以上老年人有症状的 人数已达 万。随着我国社会的人口老龄化增长趋势 ，的发病率也将随之增长，其对患者及对社会都会造成很大的影响 。 国内有
5、关 流行病学调查及研究的现状到 年国内做过有关 流行病学调查的地区有北京 、上海 、广州 、西安 、石家庄 、哈尔滨 、成都 、福州 、泉州 、山西 、湖南 。各地区除了调查 的患病率外 ，所研究的侧重点不尽相同 。如北京的调查将北京市城区老年人 患病率同美国白人患病率的差异进行比较 ；湖南的一项 家医院门诊的调查侧重 流行病学特点分析 ，包括人口学资料 、膝关节局部症状 、病变部位 、专科检查等。大多数调查是一个地区的调查分析 ，也有几个城市横向调查的 ，如西安 、天津 、广州三城市 主要致病因素的多中心整群抽样分层调查 。国内六大行政区域六大城市中老年人危险因素比较等。调查对象亦有区别 ，
6、有的是城区居民调查 ，一般以社区为单位 。也有农村和郊区的调查 ，如南京郊区 、山西阳泉农村地区 、上海奉贤区农村 、泉州农村等 。有的调查限定一个特定范围 ，如对太原市某社区 名居住无电梯 层楼房 年以上的 岁岁居民进行调查。调查对象的纳入标准相近 。纳入对象年龄一般在 岁以上 ，也有限定在 岁 、岁 、岁以上的 ，一般上线不固定 ，也有规定上线在 岁 、岁的 。排除标准大致相同 ，一般要排除严重疾病或身体残疾者等 ，也有些调查并没有规定排除标准 。界限比较模糊 。国内各地区的调查结果显示 ：的患病率不等 ，总体女性患病率高于男性 ，农村及郊区高于城市 ，也有报道称农村关节炎的患病率较城市为
7、低 ，随着劳动强度的增加 ，关节炎的患病率依次递减。 线表现高于临床 。北京市区岁以上老年人膝关节 线 患病率女性为 ，男性为 ；临床 患病率女性为 ，男性为 。泉州市 岁以上的老年人膝关节 线 患病率女性为 ，男性为；临床患病率女性为 ，男性为。福州市岁 以 上 患 病 率 男 性 ，女 性，总患病率。的患病率随年龄增加而逐中国中医骨伤科杂志 年 月第 卷第 期渐升高 。国内 大城市 （西安 、石家庄 、上海 、广州 、哈尔滨 、成都 ）膝骨性关节炎总患病率为 ，城市患病率之间比较差异有统计学意义 （）。 的危险因素 年龄年龄是原发性 发病的众多危险因素中最明显的因素之一 。的发病率亦是随年
8、龄的增高而升高 。美国国立健康与营养学会的一项调查发现 ，的发病率在 岁的人群中为 ，而在 岁的人群中为 。大于岁的人群中超过 的人存在 线表现。也有学者认为 ，到一定年龄后 ，的发病率不再上升 ，甚至略有下降 。 等研究发现有症状的 的发病率在 岁以前随年龄而 上 升 ，岁以后发病率呈现轻度下降 ，其 原 因 尚 不 清楚。 性别多项调查结果显示女性的 发病率明显高于男性 ，国内多个调查表明女性的发病率约是男性的 倍 ，刘向前等的一组调查显示 患者中女性为男性的 倍 ，平均年龄为（）岁 ，且女性的发病年龄比男性早。荷兰一项研究中 ，受试者年龄在 岁岁 ，每年约有 的女性和 的男性发生 线 。
9、 种族目前研究表明 ，不同民族和地区人群 的发病率也存在差异 。据报道黑种人女性是白种人女性的 倍 ，调查显示同一种族不同地区 的危险因素不尽相同。北京城区老年人骨性关节炎患病率与美国白人比较 ，北京市城区老年人的患病率女性高于男性。男性的患病率与美国白种人相似 ，岁以上者高于美国白种人 ；而女性的 患病率明显高于美国白种人。 肥胖的发病率随着体重的增加而明显增加。体重超重者的 发生率和严重程度都显著高于正常体重者 。等发现 ，肥胖女性 的发病率是正常体重女性的 倍 ，而肥胖男性的 发病率则是正常的 倍。肥胖增加了膝关节所承受的负荷 ，加快了软骨退变 ，而致 的发生 。现有的资料已证明 ，减轻
10、体重能使 的发病率明显降低 ，对于尚没有发生骨关节炎的人来说 ，减轻体重也能降低 的风险 。对于平均体重的女性 ，体重减轻 即可使 的发病率减轻 。福州市一项调查发现肥胖人群的 患病率与非肥胖人群的患病率比较差异具有统计学意义 （），同时提示人群和非 人群的 分布存在显著性差异。可以认为肥胖人群较非肥胖人群更易于患，肥胖与 发病呈正相关 。也有调查显示体型与本病的发病率无直接关系 。研究认为高体重导致 发病率较高主要通过机械性损伤 、生物性损伤两种机制来起作用。有分析认为 ，膝关节是负重关节 ，当机体体质量指数超标之后 ，骨关节软骨单位面积所承受的负荷将增加 ，从而增加了膝关节软骨被损害的概率
11、 ，易形成 。一般来说 ，在行走时膝关节承受的应力约是体重的 倍 ，过高的体重增加了关节负荷应力 ，诱发关节软骨损伤 。另外 ，肥胖者机体会产生一些易引起 发生的代谢产物 ，如果脂肪组织堆积过多会影响软骨下骨代谢 ，从而易发生 ，这些代谢产物的相互关系仍有待进一步研究证实 。 雌激素缺乏绝经后妇女 患病率增加 ，而绝经后雌激素水平显著低于正常 。提示雌激素在 发病中起重要作用。目前所研究的雌激素与 的发生有如下关系 ：关节的各种组织 、细胞内都存在雌激素受体 ，雌激素主要通过受体对关节各组织 （包括软骨细胞 、骨细胞和滑膜组织等 ）进行调节 。雌激素还可以直接抑制细胞因子 ，阻止他们对骨与软骨
12、的损伤 ，从而起到保护作用 ，还可以通过糖皮质激素的介导作用对炎性细胞因子起间接抑制作用 ，并直接抑制破骨细胞或影响破骨细胞的形成 ，防止其对骨和软骨的分解。在现有的循证医学证据中 ，有关雌激素对 的影响研究结果不一致 。女性 岁以后 ，卵巢功能减退 ，雌激素水平下降 ，使关节软骨代谢减弱 ，容易发生退行性改变 。绝经女性 患病率远高于未绝经女性 ，约为绝经女性的 倍。绝经后雌激素水平显著下降 ，进而加快骨质疏松 ，等研究发现骨质疏松或骨量减少者亦增加了患 的风险 ，其调查了 例围绝经期妇女 的流行病学情况 ，其结果显示 ，接受过雌激素治疗者患 的风险性比没接收治疗者明显降低 ，提示雌激素治疗
13、对 有一定的保护作用 ，而雌激素水平的下降在 发病过程中起一定作用。然而并不能说雌激素越多越有益 ，有动物实验研究发现 ，雌二醇 （）对兔关节软骨的直接损伤作用有剂量和时间依赖性 ，适当剂量的雌激素对 有保护作用 ，但大剂量的雌激素对关节软骨局部有直接损伤作用。另外 ，研究发现 患者下肢肌力明显低于无 患者 。有调查显示绝经后女性肌力可减少 ，绝经后妇女与月经正常者相比 ，下肢肌力降低 。 遗传因素临床上经常可以见到姐妹几个同时患本病 ，或母亲患本病 ，其子女到了 岁以后亦出现膝关节骨关节炎症状者 ，从这一临床现象可以初步推断 可能与家族遗传性有关 。国内外已有这方面的研究 ，李宁华等调查国内
14、 大行政区域城市中 危险因素比较显示哈尔滨 、成都的 发病分别与姐妹骨关节炎史和母亲骨关节炎史有关 。骨关节炎的发生与遗传缺陷有关 ，遗传缺陷可导致关节软骨基质代谢异常 。此外 ，在家族遗传性骨关节炎的患者中可检测出基因转录过程存在的缺陷 ，这种缺陷是因为存在于型胶原分子上的单个氨基酸结构发生改变 。福州市的调查显示遗传因素在 人群中的暴露强度远高于非 人群 。家族史阳性人群较 家族史阴性人群 发病率大 。家族史阳性人群患 的风险是阴性人群的 倍 。 创伤力量较大的单次冲击或局部反复性微小撞击的力量都可以传导到关节软骨 ，这种关节创伤既包括关节内及关节周围骨折 、关节内结构破坏 ，如半月板损伤
15、 ，韧带损伤等 ，又包括反复的关节屈伸磨损 ，如果这些创伤或磨损力量超过了关节的承受范围 ，就会引起软骨的损伤 。这种软骨的损伤破坏了关节结构及内部环境 ，进而加快了软骨的退变及骨关节炎的发生 。关节外伤史阳性人群更易患 ，有调查发现膝关节外伤史阳性人群的 患病率显著高于膝关节外伤史阴性的人群 ，患 的 ， ， ， 风险是阴性人群的 倍。减少关节过度活动及负重可缓解病情 ，延缓疾病的发展及恶化 。 骨密度（）骨密度对 患者的发病有一定的影响 ，患者一般伴有不同程度的骨密度改变 。骨密度越低 ，骨的变形能力越强 。当关节受到一定的冲击和负荷时 ，软骨下骨通过微小变形来减小冲击 、吸收震荡 ，从而
16、保护关节软骨使其减少受损 。可以认为 患者最初骨密度的减低是适应关节变化 ，减少关节软骨损伤的结果 。相反 ，关节局部软骨下骨骨质硬化增生 ，骨密度增高 ，使软骨下骨对软骨的保护能力减弱 ，则软骨更易损伤进而导致 的发生 。一项关于 岁人群的研究发现骨质疏松症与 之间存在逆向性关系。等对 例岁社区妇女手关节 和 水平之间的关系进行了研究 ，发现 与男性或女性 增加无关。因此 ，患者的骨密度有可能增加 ，也有很多可能伴随不同程度骨质疏松 ，这在女性 患者中更多见 。和 均为绝经后妇女的常见疾病 ，但这两种疾病不一定好发于同一人身上 ，如 多好发于身体瘦小的绝经后女性 ，而 则好发于肥胖女性 。但
17、根据临床观察大多数 患者都同时患有 ，尤其是女性患者表明显 ，但这方面的调查还没有统计依据 ，尚需进一步证实 。 营养缺乏维生素 和维生素 的缺乏均可影响 的发生率 。研究表明 ，血液中活性维生素 （羟维生素 ）浓度较低的人群较维生素 浓度高的人群大大增加了发生进展性 的风险 。活性维生素 可促进人体胃肠道从食物及药物中吸收钙质 ，治疗过程中适当补充活性维生素 可有效缓解 的症状 。有研究表明 ，在骨关节炎发病过程中 ，活性氧可能对关节软骨造成破坏 ，因维生素 是食物中最主要的抗氧化剂 ，维生素 缺乏可导致氧化过程的加快 ，故维生素 缺乏易导致骨关节炎的发生 。若维生素 的摄入量不足正常摄入量
18、的 ，那么这些人患膝关节 和发生关节疼痛的风险会增加 倍。等的研究表明，摄入维生素含量高的人，其有线表现的 进展的危险性会下降 倍 ，摄入富含维生素 饮食的人 ，其 进展的危险性也下降约 倍。 职业有调查显示 ：膝骨关节炎患病率和骨赘形成出现率在职业分布中差异无统计学意义。非重体力劳动者膝部症状出现率明显高于重体力劳动者 ，差异有统计学意义 。从事专职体育运动 ，增加膝关节负荷及磨损的生活方式如长期爬楼梯或爬坡 ，或从事下蹲工作及蹲位排便时间长会影响 的发病 。人群和非 人群的工作姿势分布无显著性差异。可以认为工作姿势与 的发病无显著相关性 。劳动强度越大 的发病率越高。 生活方式日常生活方式
19、及生活习惯与 的发生亦有一定的关联 。不适当的生活习惯可能会诱发 。要注意日常锻炼的方式及程度要适当 ，尤其是中老年人 。泉州市临床和 线 女性均较男性增加较多可能是由于女性劳动量较多 ，以目前农村的生活条件很多家庭都没有安装坐便器 ，所以女性下蹲次数自然比男性更多 ，可能与关节负重强度及关节磨损程度有关 。又因泉州地区沿海渔民的生活劳作习惯 ，网虾作业及挑重物等 ，加重了髌股关节磨损 ，因而发病率较其他地区高。福州市调查显示运动习惯在 组与非 组无显著性差异 ，运动习惯和运动项目与骨关节炎的发病均无显著相关性 。关于生活方式 与 之间的相关性仍有待研究证实 。有 研 究 表明，楼房居民膝患病
20、率较平房者为高，福州市调查显示爬楼层数越高较低楼层及电梯房膝 发病几率大。高楼层患膝 的风险是低楼层及电梯房的 倍 。 饮食习惯饮食习惯的不同对 有一定的影响 ，有报道称福建台北县调查表明 人群和非 人群吸烟与饮酒情况分布均无显著性差异 。一项西安 流行病学调查显示吸烟者较非吸烟者 的患病率低 ，饮酒者较不饮酒者 患病率低 。李宁华等报道常吃绿色蔬菜 、海藻类 ，常吃植物油 ，常吃鸡蛋 、肉类均有利于降低膝关节骨性关节炎患病率。不过目前仍没有充分的依据 ，有待进一步研究证明 。 结论是机械性与生物性因素共同作用的结果。不是单靠某一个因素来决定的 ，可以由多种因素共同引发 。目前国内外对 的病因
21、研究已从分子水平进展到基因水平 ，欲从基因水平来了解和控制 的发生发展 。但这仍是一项艰巨的任务 ，还需要投入较长的时间和精力 。现阶段 流行病学的调查研究对防治本病起着至关重要的作用 。如上所述很多医学工作者已对相关的危险因素进行了统计与研究 ，但目前尚缺乏更有力度的研究来评价影响 发病与促进 病变进展 。故仍需要更多高质量的循证医学证据来验证更多的危险因素对 的影响 。参考文献曾庆馀 骨关节炎 天津 ：天津科学技术出版社 ，：邱贵兴 骨关节炎流行病学和病因学进展 继续医学教育 ，（）：李宁华 中老年人群骨关节炎的流行病学特征 中国临床康复 ，：周青 ，王宇仁 ，周之德 ，等 不同分子量的透
22、明质酸钠治疗膝骨关节炎的比较 上海第二医科大学学报 ，（）：刘献祥 ，林燕萍 ，中西医结合治疗骨性关节炎 北京 ：人民卫生出版社 ，：刘向前 ，姚共和 ，杨少锋 ，等 例膝关节骨关节炎流行病学分析 湖南中医学院学报 ，（）：臧长海 ，曾庆馀 ，李小峰 ，等 太原市膝骨性关节炎的流行病学研究中华内科杂志，（）：史方 ，顾凯 ，卢伟 ，等 上海市关节炎患病率抽样调查及相关因素分析 中华流行病学杂志 ，（）：徐卫东 ，吴岳嵩 ，张春才 骨关节炎的诊断与治疗 上海 ：第二军医大学出版社 ，：陈百成 ，张静 骨关节炎 北京 ：人民卫生出版社 ，：李宁华 ，张耀南 ，张毅 ，等 国内六大行政区域六城市中老
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25、证论治中图分类号 文献标识码 文章编号 （）原发性骨质疏松症是以骨量减少 、骨的微观结构退化为特征的 ，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的全身性骨骼疾病 。根据其临床表现 ，该病属中医 “痿证 ”范畴 ，病变在骨 ，其本在肾 。随着人均寿命延长 ，人口老龄化迅速发展 ，骨质疏松症的发病率越来越高 ，严重影响着中老年人的健康 。近年来中医药对骨质疏松症的研究取得了很大进展 ，现综述如下 。 中医对原发性骨质疏松症病因病机的认识本病为本虚标实之症 ，即以肾虚为主 ，同时伴有脾虚 、肝虚 、血瘀之候的多虚多瘀的疾病 。 肾虚肾虚是骨质疏松症发生的根本原因 。中医认为 ，骨之强劲与脆弱是肾中精气盛衰的
26、重要标志 。素问 六节脏象论 中说 ：“肾者 ，封藏之本 ，精之处也 ，其华在发 ，其充在骨 ”。随着年龄的增长 ，肾精逐渐亏虚 ，髓亏骨痿 ，骨失濡养而致腰脊酸痛 ，肢体痿软 ，发生骨质疏松 ，并逐渐加重 ，易于骨折 。 肝虚肝虚与骨质疏松症也存在一定的关联 。肝藏血 ，肾藏精 。血的生化 ，有赖于肾中精气的气化 ；肾中精气的充盛 ，亦有赖于血液的滋养 。精与血的病变亦常相互影响 。如肾精亏损 ，可导致肝血不足 ；反之 ，肝血不足 ，也能引起肾精亏损 。肾亏则髓空 ，骨骼虚损 ，而形成骨质疏松症 。素问 上古天真论 云 ：“肝气衰则筋不能动 ”。 脾虚脾主运化 ，主肌肉 ，脾胃为后天之本 ，
27、气血生化之源 。脾胃运化正常 ，则气血有源 ，筋骨得养 ，强壮有力 。若脾胃功能衰退 ，则精血亏虚 ，无以生髓养骨 ，而致骨痿不用 。素问 太阴阳明论 云 ：“今脾病不能为胃行其津液 ，四肢不得禀水谷气 ，气日以衰 ，脉道不利 ，筋骨肌肉 ，皆无气以生 ，故不用焉 ”。灵枢本神 亦云 ：“脾气虚则四肢不用 ”。 血瘀肝肾精血空虚日久 ，或因阴虚内热 ，或肝失疏泄 ，气机不畅 ，则脉道闭阻 ，气血塞滞 ，骨失所养 ，发为骨痿 。血瘀是在脾虚和肾虚的基础上产生的病理产物 ，同时又可成为其加重因素 ，是老年性骨质疏松的重要环节 ，与老年性骨质疏松的发生发展密切相关。 辨证分型研究骨质疏松症的中医辨证分型 ，目前临床上缺乏统一的标准 ，而出版的权威学术著作给出的辨证分型方案有多种 。中医骨伤科学 （新世纪第二版 ）将其分为肾虚精亏 、正虚邪侵 、先天不足三型 。中西医结合骨伤科学 （新世纪全国高等医药院校规划教材 ）提出补肾益精 、健脾和胃 、活血祛瘀的治法 ，推测其证候分型应为肾精不足 、脾胃虚弱 、瘀血阻滞三型 。吴健雄等将骨质疏松症辨证分为肾阳虚衰 、肝肾阴虚 、脾肾阳虚 、气 ， ， ，
