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外科病人的体液失调.doc

上传人:tkhy51908 文档编号:6218836 上传时间:2019-04-02 格式:DOC 页数:7 大小:134KB
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资源描述

1、外科学 Copyright 西安交通大学医学院第一附属医院 王林来源:西安交通大学医学院医学论坛http:/ 级临硕一系专版 Seadoctor 制作 第 7 页外科病人的体液失调正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调,处理这些问题成为外科病人治疗中一个重要的基本内容。水和电解质是体液的主要成分。体液可分为细胞内液和细胞外液两部分,其量与性别、年龄及胖瘦有关。成年男性的体液量约为体重的 60%,而成年女性的体液量约占体重的 50%。小儿的脂肪较少,故体液量所占体重的比例较高,新生儿可达体重的 8

2、0%。男性 40%(体重)细胞内液女性 35%(体重)体液男性 20% 血浆 5%(体重)细胞外液女性 20%组织间液(体重)功能性细胞外液 :绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡,这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用,故又称其为功能性细胞外液。无功能性细胞外液 :另有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力,它们具有各自的功能,但在维持体液平衡方面的作用甚小,故称无功能性细胞外液如脑脊液,关节液和消化液等。细胞内液和细胞的渗透压相等,正常血浆渗透压290310mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外平衡具有非常重要的意义。 体 液 的 主 要 成

3、 分阳 离 子 K+、 Mg2+Na+阳 离 子细 胞 内 液 细 胞 外 液Cl-阴 离 子 HPO42- HO3-阴 离 子蛋 白 质 蛋 白 质体液平衡及渗透压的调节体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持,血容量的恢复和维持由是通过肾素-醛固酮系统。此两系统共同作用于肾、调节水及钠等电解质的吸收及排泄,从而达到维持体液平衡,使机体内环境保持稳定之目的。渗 透 压 的 调 节体 内 丧 失 水 分细 胞 外 液 渗 透 压 刺 激下 丘 脑 -垂 体 -抗 利 尿 激 素 系 统口 渴 抗 利 尿 激 素 分 泌 主 动

4、 增 加 饮 水 肾 远 曲 小 管 ( 集 合 管 上 皮 细 胞 )水 分 的 再 吸 收 尿 量 水 被 留 在 体 内 , 使 升 高 的 细胞 外 液 渗 透 压 降 至 正 常反 之 , 则 通 过 相 反 的 调 节 维 持 正 常 的 渗 透 压 。注 意 : 这 种 调 节 是 有 限 度 的 。血 容 量 的 调 节血 容 量 ( 血 压 ) 肾 小 球 旁 细 胞肾 素 刺 激 肾 上 腺 皮 质 分 泌醛 固 酮 远 曲 小 管Na+再 吸 收 水 吸 收 细 胞 外 液 量 K+、 H+排 泄 同 样 , 这 种 调 节 也 是 有 限 度 的血容量与渗透压相比,前者

5、对机体更为重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时,前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢复血容量,使重要器官的灌流得到保证,以维护其生命安全。酸碱平衡的维持机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境。通常人的体液保持着一定的 H+浓度,亦即是保持着一定的 pH(动脉血浆pH 为 7.400.05) 。人体在代谢过程中,不断产生酸性物质,也产生碱性物质,这将使体液中的H+浓度经常有所变动。为了使血中 H+浓度仅在很小的范围内变动,人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统主要为 HCO3

6、-H2CO31、HCO3-正常值平均 24mmol/L;H2CO3 正常值平均 1.2mmol/L;两者比值为 20:1,血浆 pH就能保持 7.40。2、肺的调节:通过 CO2 经肺排出,可使血中PaCO2(CO2 分压) 下降,也即调节了血中的H2CO3。3、肾的调节:在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用,通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量,来维持正常血浆 HCO3-浓度,使血浆 pH 不变。 调节机制 :Na+-H+变换、HCO3- 的重吸收、产生 NH3 与 H+结合成 NH4 排出、尿的酸化,排出 H+水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性在外科临床,每天的诊疗工作中都会遇到不同性质、不

7、同程度的水、电解质及酸碱平衡问题,随时需要我们能识别并予以处理。及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病的首要任务之一,因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。从外科手术角度,病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。有电解质紊乱或酸中毒者,手术的危险性则会明显增加。如果手术很成功,但却忽视了术后对机体内环境的维持,最终则会导致治疗失败。因此,术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱失调,术中及术后又如何维持其平衡状态,外科医师都必须能娴熟掌握。概述:水的摄入与排出摄入量(ml) 排出量(ml)饮水 10001500 尿 10001500食物中水 700 粪 150内生水 3

8、00 不显失水:皮肤 500呼吸道 350总量 20002500 总量 20002500每天代谢产生固体废物 3540g,每 g 至少需尿15ml 将它们排出。因此,每天尿量不应少于 500ml(1.030)但为减轻肾的负担,每外科学 Copyright 西安交通大学医学院第一附属医院 王林来源:西安交通大学医学院医学论坛http:/ 级临硕一系专版 Seadoctor 制作 第 8 页天尿量最好在 1500ml(1.012) 。正常成人每日需水至少 1500ml,但以2500ml较合理。 概述:电解质的生理作用维持体液渗透压与水平衡:K/HPO4 ;Na/CI 维持体液酸碱平衡:构成体液内的

9、缓冲 S维持神经、肌肉的兴奋性:NaK神经、肌肉兴奋性 Ca MgHK是许多酶的激活剂:糖元、蛋白质合成,需 K参与,K入细胞内概述:体液中的电解质浓度正常人血浆 or 血清中的电解质浓度 阳离子 mEg/L 阴离子 mEg/L Na 142 CI 103K 5 HCO3 27 Ca HPO4-2 2SO4-2 1Mg 有机酸 5 蛋白质 16总量 154 总量 154概述:体液中的电解质浓度各种消化液每日分泌量(ml)及其电解质浓(mEg/L )总 量 80 正 常 仅 150ml随 粪 便 排 出 。 腹 泻 、 呕 吐 时 水 电 解 质 、 酸 碱平 衡 失 调 。 不 同 的 消 化

10、 液 丢 失 可 引 起 不 同 的 后 果 。唾 液 150 9 25 10 12 18 胃 液 2 0 90 40 10 10 4 50 4 0 5胆 汁 70 135 45 5 8 10 3胰 液 8 18 50 7 90小 肠 液 30 105 35 5 20 1 120 20 3HCOCIKNaH每 日 分 泌 量消 化 液总 量 正 常 仅 随 粪 便 排 出 。 腹 泻 、 呕 吐 时 水 电 解 质 、 酸 碱平 衡 失 调 。 不 同 的 消 化 液 丢 失 可 引 起 不 同 的 后 果 。唾 液 胃 液 胆 汁 胰 液 小 肠 液 每 日 分 泌 量消 化 液第二节 体液

11、代谢的失调体液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加,只引起细胞外液量的变化,而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少,以致渗透微粒的浓度发生改变,即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响,但因渗透微粒的数量小,不会造成对细胞外液渗透压的明显影响,仅造成成分失调,如低钾血症或高钾血症,低钙血症以及酸中毒或碱中毒等。一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水:这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失,因此血清钠仍在正常范围,细胞外液的渗透压也可保持正常。但等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循

12、环血量)的迅速减少。由于丧失的液体为等渗,细胞外液的渗透压基本不变,细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移,因此细胞内液的量一般不发生变化。机体对等渗性缺水的代偿包括肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激,以及肾球滤过率下降所致的远曲小管液内 Na+的减少。引起肾素醛固酮系统的兴奋,醛固醛的分泌增加,醛固酮促进理远曲小管对钠的再吸收,随钠一同被再吸收的水量也有增加,从而代偿性地使细胞外液量回升。等渗性脱水.定义:水、钠按比例丧失,血 Na正常,等渗。原因:胃肠液急性丧失 呕吐、腹泻;大量放腹水;大面积烧伤早期(渗出)故又称急性脱水病生:主要是细胞外液丢失,血容量可明显减少醛固酮临床表现

13、:缺水症:口喝、尿少; 缺钠:厌食、恶心、软弱无力。脱水达体重 4%以上-有血容量明显不足的症:脉搏细速,肢端湿冷,BP 不稳或。脱水达体重 6%以上周围循环衰竭,休克。常伴代酸,丧失胃液为主,伴代碱。实验室检查:血浓缩,但 MCV 、MCHC 正常 ;尿比重、尿钠、氯;;血浆蛋白、 BUN ,血钠、氯、血渗透压正常 治疗:消除病因,可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水,使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者,表示细胞外液的丧失量已达体重的 5%,需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml,以恢复其血容量。还应补给日需要水量2000ml 和氯化钠 4.5g(500ml) 。平衡盐溶液的电

14、解质含量和血浆内含量相仿,用来治疗等渗性缺水比较理想。平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液与碳酸氢钠和等渗盐水溶液。单用等渗盐水,因溶液中的 Cl-含量比血清Cl-含量高 50mmol/L,大量输入后有导致血 Cl-过高,引起高氯性酸中毒的危险。注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达 40ml/h 后,补钾即应开始。低渗性缺水:此时水和和钠同时缺失,但失钠多于缺水,故血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态。机体的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌减少,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量排出增多,从而提高细胞外液的渗透压。使细胞外液总量更为减少,于是细胞间液进入血液循环,以部分地补偿血容量。为

15、避免循环血量的再减少,机体将不再顾及渗透压的维持。肾素-醛固酮系统发生兴奋,使肾减少排钠,增加 Cl- 和水的再吸收。低渗性脱水定义:缺水学生园地-2002 级临硕一系专版 Seadoctor 制作 第 9 页重度 0.8g 120 以下 CNS 症状:神志不清,肌肉抽搐, 腱反射或消失,木僵;休克 实验室检查:血浓缩,但 MCV 、MCHC ;尿少、比重不、尿钠、氯 ;血浆蛋白、BUN ,血钠、氯、血渗透压治疗:处理致病原因。静脉输注含盐溶液或高渗盐水,静脉输液原则:输注速度应先快后慢,总输入量应分次完成。每 812h 根据临床表现及检测资料,包括血 Na+、Cl-浓度、动脉血血气分析和中心

16、静脉压等,随时调整输液计划。需补充的钠量(mmol)=血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)体重(kg)0.6(女性为 0.5)举例如下 :女性病人,体重 60kg,血清钠浓度为 130mmol/。补钠量=(142-130)600.5=360mmol以 17mmol Na+相当于 1g 钠盐计算,补氯化钠量约为 21g。当天先补 1/2 量,即 10.5g,加每天正常需要量 4.5g,共计 15g。以输注 5%葡萄糖盐水 1500ml 即可基本完成。此外还应补给日需液量 2000ml。其余的一半钠,可在第二天补给。输注高渗盐水时应严格控制滴速,每小时不应 100-150ml。

17、在尿量达到 40ml/h 后,同样要注意钾盐的补充。高渗性缺水:又称原发性缺水。水和钠的同时丢失,但因缺水更多,故血清钠高于正常范围,细胞外液的渗透压升高。严重的缺水、可使细胞内液移向细胞外间隙,结果导致细胞内、外液量都有减少。机体对高渗性缺水的代偿机制是:高渗状态刺激位于视丘下部的口渴中枢,病人感到口渴而饮水,使体内水分增加,以降低细胞外液渗透压。细胞外液的高渗状态可引起抗利尿激素分泌增多,便肾小管对水的再吸收增加,尿量减少,也可能使细胞外液的渗透压降低和恢复其容量。高渗性脱水定义:缺水缺 Na,血 Na150mEg/L,高渗原因:摄入不足 长期不能饮食(水) 、水源断绝丢失过多 高热大量出

18、汗、利尿过量又称原发性脱水病生:主要是细胞内脱水,血容量改变不大ADH,醛固酮 表现:程度 体重 % 表 现轻度 2 口喝中度 34 严重口喝,唇舌干燥,皮肤软性眼眶凹陷,精神差,软弱,液窝、腹股沟干燥。尿少,尿比重 重度 56 烦渴明显的神经精神症状燥动、幻觉、谵妄、高烧、惊厥、昏迷、BP、休克 实验室检查:WBC 、血浓缩:尿比重1.035;血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN ;血渗透压治疗:解除病因同样具有治疗的重要性。可静脉滴注 5%葡萄糖溶液或低渗 0.45%氯化钠溶液,补充已丧失的液体。所需补充液体量的估计方法有:根据临床表现,估计丧失水量占体重的百分比。根据血 Na+浓度计算。补水量(

19、ml )=血钠测得值( mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)体重(kg)4。高渗性缺水者实际上也有缺钠,只是因为缺水更多,才使血钠浓度升高。如果在纠正时只补给水分,不补给适当的钠,将不能纠正缺钠,可能反过来出现低钠血症。如同时存在的缺钾,可在尿量超过 40ml/h 后补钾。(四)水中毒:指机体的摄入水总量超过了排出水量,以致水分在体内潴留,引起血浆渗透压下降和循环血量增多。各种原因所致的抗利尿激素分泌过多;肾功能不全,排尿能力下降;机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。临床表现:水中毒的表现可分为急性及慢性两类:急性水中毒的发病急骤。水过多所致的脑细胞肿胀可造成颅内压增高,引起一系列神经

20、、精神症状,如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄,甚至昏迷。若发生脑疝由出现相应的神经定位体征。慢性水中毒的症状往往被原发疾病的症状所掩盖。可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体重明显增加,皮肤苍白而湿润,有时唾液、泪液增多。治疗:水中毒一经诊断,应立即停止水分摄入。程度严重者,除禁水外,还需用利尿剂以促进水分的排出。20%甘露醇或 25%山梨醇 200ml 静脉内快速滴注(20 分钟内滴完) ,也可静脉注射速剂。对于水中毒,预防显得更重要二、体内钾的异常钾是机体重要的矿物质之一。体内钾总含量的 98%存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。正常血清钾浓度为 3.55.5mmol/L。

21、钾有许多重要的生理功能:参与、维持细胞的正常代谢,维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉组织的兴奋性,以及维持心肌正常功能等。钾的代谢异常有低钾血症和高钾血症,以前者为常见。低钾血症定义:血清钾学生园地-2002 级临硕一系专版 Seadoctor 制作 第 10 页循环系统心肌损害:坏死、细胞侵润、瘢痕心衰心律失常:期前收缩、阵发性心动过速、室扑或室颤、猝死易发生洋地黄中毒:心电图改变:K3.0,U 波出现、TU 融合K2.5,ST 段下移、T 波倒置U 波出现,体内缺钾 400mmol 以上低血压:植物 N 功能紊乱、血管扩张引起 神经肌肉系统骨骼肌:肌无力( K3.0)、肌痛、肌麻

22、痹、 软瘫( K2.5)平滑肌:腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留K是许多酶的激活剂,与三羧循环.乙酰胆碱合成有关中枢神经系统 神志淡漠、目光呆滞、疲乏;烦躁不安、情绪激动、精神不振;嗜睡、定向力障碍、昏迷( K 2.0)与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关 泌尿系统 多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮缺钾可引起肾小管上皮细胞损害;体内缺钾 200mmol 时肾小管浓缩功能消化系统食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘肌纤维溶解K2.5,肌红蛋白尿、甚至急性肾衰 临床表现: 酸碱平衡失调代谢性碱中毒 :低钾时,C 内 K与 C 外 H交换,C 内 HC 内酸中毒;C 外 H C 外液碱中毒。肾

23、保 Cl-,尿 Cl-, Na重吸收时不能与 Cl-而与 HCO3- HCO3-重吸收反常性酸性尿 :低钾时,代谢性碱中毒肾小管上皮细胞内 K ,K 与肾小管管腔中的 Na交换,H与 Na交换,尿呈酸性,肾排 H 治疗:对造成低钾血症的病因作积极处理,可使低钾血症易于纠正。每天补钾 4080mmol 不等。静脉补充钾有浓度及速度的限制,每升输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于氯化钾 3g) ,溶液应缓慢滴注,输入钾量应控制在 20mmol/h 以下。如果病人伴有休克,应先输给晶体液及胶体液,尽快恢复其血容量。待尿量超过 40ml/h 后,再静脉补充钾(见尿补钾) 。低钾血症常伴有细胞外液

24、的碱中毒,在补氯化钾后,一起输入的Cl-则有助于减轻碱中毒。由于补钾量是分次给予,因此要完成纠正体内的缺钾,常需连续 35天的治疗。(二)高钾血症:血清钾浓度超过 5.5mmol/L ,即为高钾血症。常见的原因为:进入体内(或血液内)的钾量太多;肾排钾功能减退,如急性及慢性肾衰竭;细胞内钾的移出,如溶血、组织损伤以及酸中毒。临床表现:高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等,常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。高钾血症,特别是血清钾浓度超过 7mmol/L,都会有心电图的异常变化

25、。典型的心电图改变为早期 T 波高而尖,QT 间期延长,随后出现 QRS 增宽,PR 间期延长。诊断:有引起高钾血症原因,当出现无法用原发病解释的临床表现时,应考虑到高钾血症之可能。血清钾浓度测定,血钾超过 5.5mmol/L 即可确诊。心电图有辅助诊断价值。治疗:由于高钾血症有导致病人心搏突然停止的危险,因此高钾血症一经诊断,应积极予以治疗。1、停用一切含钾的药物或溶液。2、降低血清钾浓度。(1)促使 K+转入细胞内:输注碳酸氢钠溶液:先静脉注射 5%碳酸氢钠溶液 60100ml,再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液 100200ml。输注葡萄糖溶液及胰岛素:用 25%葡萄糖溶液100200ml,每

26、5g 糖加入正规胰岛素 1U,静脉滴注。可使 K+转入细胞内,从而暂时降低血清钾浓度。对于肾功能不全,不能输液过多者,可用 10%葡萄糖酸钙 100ml、11.2%乳酸钠溶液 50ml、25%葡萄糖溶液 400ml,加入胰岛素20U,作 24 小时缓慢静脉滴入。(2)阳离子交换树脂的应用:口服。(3)透析疗法:有腹膜透析和血液透析两种。3、对抗心律失常。钙与钾有对抗作用,故静脉注射 10%葡萄糖酸钙溶液 20ml,能缓解 K+对心肌的毒性作用。三、体内钙的异常机体内钙的绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的 0.1%。血清钙浓度为 2.252.75mmol

27、/L,相当恒定。(一)低钙血症:低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人。低钙血症的临床表现与血清钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强有关,有容易激动、口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进、以及 Chvostek 征和 Trousseau 征阳性。血清钙浓度低于 2mmol/L 有诊断价值。低钙血症的治疗:应纠治原发疾病,同时用 10%葡萄糖酸钙1020ml 或 5%氯化钙 10ml 作静脉注射,以缓解症状。第三节 酸碱平衡失衡酸碱平衡的失调体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中,机体虽不断摄入

28、及产生酸性和碱性物质,但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节,使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。如果酸碱物质超量负荷,或是调节功能发生障碍,则平衡状态将被破坏,形成不同形式的酸碱失调。外科学 Copyright 西安交通大学医学院第一附属医院 王林来源:西安交通大学医学院医学论坛http:/ 级临硕一系专版 Seadoctor 制作 第 11 页原发性在酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。 凡 能 在 溶 液 中 产 生 H+的 物 质 称 为 酸 , 能 与 H+结 合 的 物 质 称 为 碱 。H2CO3 +CO3-( 酸 ) ( 碱 )代 谢

29、 性 酸 中 毒 减 少 增 多 代 谢 性 碱 中 毒( CO2线 合 力 , PH ) ( CO2线 合 力 , PH )HCO3-23呼 吸 性 酸 中 毒 增 多 减 少 呼 吸 性 碱 中 毒( PCO2 PH ) ( PCO2 , PH )一、代谢性酸中毒临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。由于酸性物质的积聚或产生过多,或 HCO3-丢失过多,即可引起代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的主要病因1、碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等,经粪便、消化液丢失的 HCO3-超过血浆中的含量。2、酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧,可使丙酮酸及乳酸大量产生,发生乳酸

30、性酸中毒,这在外科很常见。糖尿病或长期不能进食,体内脂肪分解过多,可形成大量酮体,引起酮体酸中毒。3、肾功能不全由于肾小管功能障碍,内生性 H+不能排出体外,或 HCO3-吸收减少,均可致酸中毒。其中,远曲小管性酸中毒系泌 H+功能障碍所致,近曲小管性酸中毒则是 HCO3-再吸收功能障碍所致。代谢性酸中毒的代偿:1、直接或间接地使 HCO3-减少,血浆中H2CO3 相对过多,机体则很快会出现呼吸代偿反应。H+浓度的增高刺激呼吸中枢,使呼吸加深加快,加速 CO2 的呼出,使 PaCO2 降低, HCO3-H2CO3 的比值重新接近 20:1 而保持血pH 在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。2

31、、肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高,增加 H+和 NH3 的生成。H+与NH3 形成 NH4-后排出,使 H+的排出增加。3、NaHCO3 的再吸收亦增加。4、但是,这些代偿还是相当有限的。临床表现:轻度代谢性酸中毒可无明显症状。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡,可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快,呼吸肌收缩明显。呼吸频率有时可高达每分钟 4050 次。呼出气带有酮味。病人面颊潮红,心率加快,血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。病人常可伴有缺水的症状。诊断:病史,作血气分析可以明确诊断,并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度。血液正常数值名 称 正常范围

32、 均值酸碱度(PH 值) 7.357.45 7.4代谢性指标缓冲碱(B.B)标准碳酸氢4555mEq/L2429mEq/L-3+3mEq/L50270(S.B)碱剩余(B.E)呼吸性指标二氧化碳分压PCO23545mmHg 40二氧化碱结合力(CO2CP)5465vol% 60结果判定:PH7.45 为碱中毒。碱剩余+3mEq/L,表示碱剩余,多为代谢性碱中毒。PCO245mmHg,表示 CO2 滞留,常为原发性呼吸性酸中毒。PCO229mEq/L,常为代谢性碱中毒。治疗:病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。只要能消除病因,再辅以补充液体、纠正缺水,则较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正,不必应用

33、碱性药物。低血容量性体克可伴有代谢性酸中毒,经补液、输血以纠正休克之后,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对血浆 HCO3-低于 10mmoL/L 的重症酸中毒病人,应立即输液和和碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。该溶液进入人体液后即离解为 Na+和 HCO3-。 HCO3-与体液中的H+化合成 H2CO3,再解离为 H2O 及CO2,CO2 由自肺部排出,从而减少体内 H+,使酸中毒得以改善。Na+留于体内则可提高细胞外液渗透压和增加血容量。5%碳酸氢钠每100ml 含有 Na+和 HCO3-各 60mmol。在估计输给 NaHCO3 及量时,有公式可以计算:HCO3-需要量(mm

34、ol)=HCO3- 正常值(mmol) HCO3-测得值(mmol)体重(kg)0.4将计算值的半量在 24 小时内输入。临床上是根据酸中毒严重程度,补给 5% NaHCO3 溶液的首次剂量可 100250ml 不等。在用后 24 小时复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度,根据测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。边治疗边观察,逐步纠正酸中毒,是治疗的原则。在酸中毒时,离子化的 Ca2+增多,故即使病人有低钙血症,也可以不出现手足抽搐。但在酸中毒被纠正之后,离子 Ca2+减少,便会发生手足抽搐。应及时静脉注射葡萄糖酸钙以控制症状。过快地纠正酸中毒还能引起大量 K+转移至细胞内,引起低钾血症,也

35、要注意防治。二、代谢性碱中毒体内 H+丢失或 HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。主要原因有:1、胃液丧失过多这是外科病人发生代谢性碱中毒的最常见的原因。2、碱性物质摄入过多长期服用碱性药物,大量输注库存血,抗凝剂入血后可转化成 HCO3-,致碱中毒。3、缺钾 K+从细胞内移至细胞外,每 3 个 K+从细胞内释出,就业有 2 个 Na+和 1 个 H+进入细胞内,引外科学 Copyright 西安交通大学医学院第一附属医院 王林来源:西安交通大学医学院医学论坛http:/ 级临硕一系专版 Seadoctor 制作 第 12 页起细胞内的酸中毒和细胞外的碱中毒。4、利尿剂的作用 机体对代谢性碱中毒

36、的代偿过程表现为:受血浆 H+浓度下降的影响,呼吸中枢抑制,呼吸变浅变慢,CO2 排出减少,使 PaCO2 升高,HCO3-H2CO3 的比值可望接近 20:1 而保持 pH在正常范围内。肾的代偿是肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低,使 H+排泌和NH3 生成减少。 HCO3-的再吸收减少,经尿排出增多,从而使血 HCO3-减少。代谢性碱中毒时,氧合血红蛋白解离曲线左移,使氧不易从氧合血红蛋白中释出。此时尽管病人的血氧含量和氧饱和度均正常,但组织仍然存在缺氧。由此应该认识到积极纠治碱中毒的重要性。临床表现根据病史可作出初步诊断。一般无明显症状,有时可有呼吸变浅变慢,或精神神经方面的异

37、常 ,如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可以有低钾血症和缺水的临床表现。严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。血气分析可确定诊断及其严重程度。治疗原发疾病应予积极治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒,可输注等渗盐水或葡萄糖盐水,既恢复了细胞外液量,又补充 Cl-。碱中毒时几乎都同时存在低钾血症,故须同时补给氯化钾。尿量超过 40ml/h 才可开始补 K+。治疗严重碱中毒时,为迅速中和细胞外液中过多的 HCO3- ,可应用稀释的盐酸溶液。某男,48 岁,体重 60kg,腹胀,恶心、呕吐、停止排气、排便三日之主诉入院。曾行阑尾切除术。述口渴、乏力、眩晕、持续胃肠减压每日引出 1000ml 液体。查体:

38、体温 37.3,BP90/60mmHg,脉搏细数,110 次/分,呼吸深快达 42 次/分,神志清楚,面色潮红,巩膜无黄染,皮肤干燥,四肢湿冷,眼窝凹陷,双肺呼吸音清,腹膨隆,腹部可见肠型,全腹轻压痛,无反跳痛肌卫,腹水征(-) 。实验室检查:血常规:WBC14000 个/mm3;Hb 15.69/dl电解质:Na+ 140mmol/L,Cl 102mmol/L, Ca+ 2.1mmol/L,K+ 3.0mmol/L血气分析:PO2 90mmHg 、PCO2 30mmHg、PH7.2 、HCO3-12mmol/L判断:存在何种水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。如何补液1、补充日需量:水 2000m

39、l NaCl 4.5g 10%氯化钾 30ml2、补充昨日额外丧失量生理盐水(平衡盐) 1000ml3、补充已丧失量605%=3000ml 补 1/2 量即 1500ml4、纠酸HCO3- 需要量=23-12600.4=2645%NaHCO3 100 含 Na+和 HCO3- 各 60mmol X: 264X=26410060=440ml先补 1/2 量即 220ml5、尿量超过 40ml/h 时,补钾共计 6g。总需水量:2000 +1500ml+1000ml=4500ml补 5%NaHCO3 220ml(严格来说应从水总量减出) ;补 KCl 60ml;补钠:4.5+9+13.5g(平衡盐

40、用乳酸钠)-7.892641/217(5%NaHCO3 220ml 含钠量) =27-7.8 19g故需补:盐水:500ml、平衡盐液:1500ml 、5% NaHCO3:220ml 、5%glucose 或10%glucose:2500ml、补 10%KCl:60ml临床处理的基本原则水、电解质和酸碱平衡换调是临床上很常见的病理生理改变。无论是哪一种平衡失调,都会造成机体代谢的紊乱,进一步恶化由可导致器官功能衰竭,甚至死亡。处理水、电解质及酸碱失调的基本原则是:1、充分掌握病史,详细检查病人体征。(1)了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病。(2)有无水、电解质及酸碱平衡失调的症

41、状及体征。2、即刻的实验室检查:(1)血、尿常规,血细胞比容,肝肾功能、血糖。 (2)血清 K+、Na+、CL-、Ca2+、Mg2+及Pi(无机磷) 。(3)动脉血血气分析。(4)必要时作血、尿渗透压测定。3、综合病史及上述实验室资料,确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度。4、在积极治疗原发病的同时,制订纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案。如果存在多种失调,应分轻重缓急,依次予以调整纠正。首先要处理的应该是:(1)积极恢复病人的血容量,保证循环状态良好。 (2)缺氧状态应予以积极纠正。(3)严重的酸中毒或碱中毒的纠正。(4)重度高钾血症的治疗。体液代谢和酸碱平衡失调的综合防治1、补充每日需要量

42、不能进食的病人,每日仍然有体液排出及热量消耗,由此可以导致缺水、缺钠、缺钾和饥饿性酮症酸中毒。每日应补充当日需要量,包括水约20002500ml(3040ml/kg) ,内含葡萄糖100150g 以上,以节约蛋白质分解代谢,避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒;NaCl 45g,KCl 34g。2、对发热、大量出汗和已作气管切开的病人,应增加补给量。一般体温每升高 1,从皮肤丧失低渗体液约 35ml/kg。中度出汗的病人,丧失体液约 5001000ml,其中含 NaCl 1.252.5g,气管切开的病人,每日自呼吸蒸发的水分比正常约多 23 倍,计 1000ml 左右。3、手术前后的补液手术

43、前、如果病人的情况良好,施行的是择期性或限期性手术、小型手术、不必补液;但大型手术需于手术当日清晨开始补液。手术中,除补给当日需要量外,还要加补手术野蒸发、体温升高、人工呼吸等额外丧失量。手术后,在胃肠功能恢复之前,需补液数日。手术时,由于细胞的破坏,钾由细胞内不断移出,血清 K+高,不宜在手术后最初 12 日内补钾,但对手术后 3 日以上不能进食者,每日应补给 10%氯化钾溶液 3040ml,避免钾的缺乏。4、补液的具体方法 应从下列三方面来考虑:外科学 Copyright 西安交通大学医学院第一附属医院 王林来源:西安交通大学医学院医学论坛http:/ 级临硕一系专版 Seadoctor

44、制作 第 13 页当日需要量;昨日额外丧失量;已丧失量。(1)补充当日需要量(2)补充昨日额外丧失量:外科病人的额外丧失量,主要有:胃肠道的额外丧失液;内在性失液;发热、出汗失液。(3)补充已丧失量:失衡量不宜一次补足,一般当日先补给 1/22/3。其余量在第二、第三日内根据当时情况分次补给。820总 量 3020-310(-2)5-20105-3小 肠 液 7090-127(5-9)5(.7.)14()胰 液 5035-4010(9-8)5(2.8-1)148(30-6)胆 汁 2500-1585(-)10(-3)60(-5)60(-9)胃 液12-810259唾 液 每 日 分 泌 量碳 酸 氢 离 子氯 离 子钾 离 子钠 离 子氢 离 子消 化 液各 种 消 化 液 的 电 解 质 浓 度 (mEq/l)和 每 日 分 泌 量总 量小 肠 液胰 液胆 汁胃 液唾 液 每 日 分 泌 量碳 酸 氢 离 子氯 离 子钾 离 子钠 离 子氢 离 子消 化 液各 种 消 化 液 的 电 解 质 浓 度 和 每 日 分 泌 量

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