1、骨血管瘤是由新生血管构成的良性病变，多发生脊柱和颅骨，长骨较少见。偶呈多发，或与软组织及内脏的血管瘤同时存在。由于生长缓慢，症状轻微，无恶变，任何年龄都可发生。但以成人为多见。临床症状根据病变的范围差异很大。骨血管瘤为一种易出血、掺杂于骨小梁间而不易单独分离的肿瘤。可因出血而产生暗红色、黄色的血液凝块。镜检分为 2 种：毛细血管瘤，主要成分为内皮细胞构成的极度扩张的毛细血管;海绵状血管瘤，主要成分为内皮细胞构成的血窦。X 线表现：根据肿瘤所在部位不同， X 线征象可分为三种类型： 垂直型，常见于脊柱，骨小梁广泛吸收，但有部分骨小梁增生和增厚，正常骨小梁失去原有纹理，出现垂直交叉的粗糙骨小梁，形
2、如栅栏状、灯心绒状或大网眼状改变。日光型，多见于颅骨，正面观被肿瘤破坏的透光区内可见中央向四周放射的骨间隔，似日光放射状。泡沫型：多见于长骨。肿瘤呈泡沫状囊肿样，多偏心生长，局部梭形膨胀，皮质变薄，无骨膜反应。骨血管瘤是一种少见的骨肿瘤，占骨肿瘤不足 1%，占良性肿瘤不足 2%。只要我们认真分析，就不难诊断。关于腰椎间盘突出症2007-04-06 22:201、什么是腰椎间盘突出症？答：腰椎间盘突出症是临床常见的腰部疾患之一。在人群中的发病率约为 15%。其发病主要是因为腰椎间盘各部分，尤其是髓核有不同程度的退行性改变。在各种外力的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出，使相邻的神经
3、根，脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰痛，一侧或双侧下肢疼痛，麻木等症。2、腰椎间盘突出症的发生有何因素？答：本病症的发生可归结为内在与外在两种因素的共同作用。内在因素是腰椎间盘的退变；外在因素是外伤，劳损等。其主要的病理变化是纤维环的破裂和髓核突出。由此产生化学性刺激和物理压迫。3、腰椎间盘突出症从程度上分几种？答：根据腰椎间盘突出的程度可分为：膨出：髓核未突破纤维环，纤维环整体移位后压迫相邻组织。此型最轻，很容易恢复。突出：髓核突破纤维环，刺激、压迫周围组织。此型最常见，一般保守治疗可恢复。脱出：突出的髓核进入椎管内。此型较少见。4、什么是腰椎间盘？基本结构如何？答：腰椎间盘位于两个椎体之间
4、，是一个具有流体力学特性的结构，由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，其中髓核为中央部分，直接与椎体骨组织相连。整个腰椎间盘的厚度约 10 毫米。5、腰椎间盘突出应与哪些腰痛病相鉴别？答：强直性脊柱炎：与遗传疾病有关，发病年龄较轻，病变由下向上发展到颈部，最后整个脊柱都可能僵直。X 线早期可见骨质疏松，周围韧带钙化呈竹节样变化，化验、血沉较快，类风湿因子阳性。腰椎结核：发病年龄较轻，多伴有低热、盗汗、X 光片，可见椎间隙变窄，骨质破坏出现死骨等。腰骶管内肿瘤：以神经鞘瘤，脊膜瘤、脊索瘤为常见，症状体征进行性加重，可在 CT、磁共振中发现。进行性腰椎滑脱：多在于老年女性，X 光片可见腰椎小关节退变较
5、重。梨状肌综合症：特征为梨状肌紧张试验阳性，梨状肌触诊异常。6、腰椎间盘突出症为什么有的患者只有腿病，而没有腰痛的感觉？据统计显示，大多数患者的坐骨神经痛的症状发生在腰背痛之后，既有腰痛又有坐同有神经痛。少数患者平时有慢性腰痛病史，而发生坐骨神经痛后，腰部疼痛却减轻或消失了。这类患者的椎间盘髓核多突向一侧，压迫刺激单侧神经根，对硬膜囊压迫不明显。坐骨神经痛多为逐渐发生，开始疼痛为钝痛逐渐加重，呈放射性由臀部，大腿后外侧，小腿外侧至足跟部或足背，也有少数先由足，小腿至大腿外侧到臀部。这样的患者骑自行车时疼痛比走路时轻。7、腰椎间盘突出症为什么会出现下肢麻木和发凉的感觉?神经根疼痛主要是纤维环破裂
6、释放出的化学物质的刺激造成的。麻木的感觉是神经根受物理性压迫引起的。二者都存在时一般以疼痛为主。在炎症基本消失或炎症不明显时则表现以麻木为主。肢体发凉的感觉是由于椎间盘突出时刺激了椎旁的交感神经纤维。反向性引起下肢血管壁的收缩。下肢血流量减少，患肢皮肤温度下降。麻木和发凉的感觉在青壮年患者我发生于腰椎间盘突出症的后期，或经过一段时间的治疗以后。年龄较大的患者在发病初期就以麻木和发凉为主，疼痛倒不明显。8、腰椎间盘突出症能引起大小便失禁吗？有的患者在长期患腰椎间盘突出症后治疗不当可出现大小便失禁的情况。这是由于突出物为腰4-5 或腰 5骶 1，椎间盘突出较大且为中央型。严重压迫马属神经支。早期会
7、出现会阴部麻木现象，继而出现排尿、排便失控现象。这种患者往往伴有下肢不同程度的瘫痪。现在临床上由于对腰椎间盘突出症的治疗方法大多效果很好，很少有患者发展到大小便失禁的程度。如果有的话，往往是突然发病的。这种情况应立即手术避免压迫时间过长造成不可逆的损伤。9、腰椎间盘突出症出现肌肉萎缩是不是病情严重的表现？有些腰椎间盘突出症的患者在患病后期，疼痛症状逐渐减轻，却出现患侧臀部和下肢肌肉萎缩，肌肉力量明显减弱，甚至抬脚困难，走路快了就会出现足尖划地。有的患者错误地认为疼痛减轻了，肌肉力量弱会逐渐恢复的。其实不然，在腰椎间盘突出症急性期过后，疼痛症状会逐渐减轻，但神经受压的情况并没有减轻，长期的压迫会
8、导致神经根的损伤，由此致其神经支配下的下肢肌肉萎缩无力。严重者可见足下垂，走路跛行。这样的患者应积极治疗。10、腰椎间盘可向什么方向突出？腰椎间盘突出的方向可以发生在椎间盘的任何方向。但由于前纵韧带坚韧，前言及两侧纤维环均厚实。在这个方向发生突出的可能性不大，临床上很少见。椎间盘最常见是向后外侧及后方突出，并产生症状。11、中央型腰椎间盘突出有什么临床特点？中央型腰椎间盘突出时，髓核及变性的纤维环组织从后中央或偏中央向后突出，压迫马属神经或神经根，引起症状和体征。其特点是：疼痛多累及双下肢，或一侧下腰出现疼痛较短时间内出现另一下肢疼痛。感觉障碍范围广。如腰 4.5 椎 间盘突出可出现 4-5
9、以下的神经根及马属神经支配区痛常见减弱或消失。大小便功能障碍：如尿频，尿急，尿淋漓，大便秘，排便失控等。性功能障碍或月经紊乱：患者可出现阳萎，早泄，性欲低下或月经不调等。12、风寒湿能引起腰椎间盘突出症吗？发生腰椎间突出症的原因有内因和外因两方面。内因是椎间盘本身退行性改变或椎间盘有发育上的缺陷。外因是损伤，劳损及受寒湿等。风寒湿邪引起的则属于后者。本病属祖国医学“痹症”范围。由于居处潮湿，涉水畏雨，冷热交错等原因以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，滞留于腰。寒性收引，湿性粘滞，闭阻经络，气血运行不畅而腰痛，转侧不利。日久经络失养，气血亏虚，不能温养四肢，则出现下肢放射性痛及麻木。13、腰椎间盘突出症与
10、腰椎管狭窄症有什么关系？从腰椎管狭窄症的成因来看，凡是构成椎管的骨性组织或软组织的病变所造成的椎管，神经根通道及椎间孔的狭窄而引起马属神经，神经根受压的症状都可称为腰椎管狭窄症。其中有一部分患者椎间盘突出的程度较大，或伴有椎体的退行性变，或伴有黄韧带肥厚，或有后纵韧带的钙化，使椎管的矢状径小于正常的表现，并出现腰椎管狭窄的临床表现，又有影像学的支持，可同时确立腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症两种诊断。但以腰椎管狭窄的症状，常以间歇性跛行，主观与客观检查相矛盾和腰部后伸受限为主。临床上确认腰椎管狭窄症的患者中一部分人并没有腰椎间盘突出，其椎管狭窄的原因可以是发育性的骨性狭窄，也可以是韧带肥厚或钙化引
11、起的继发性狭窄，这样的患者常被误诊为腰椎间盘突出症，应采用最主要的手段 CT 检查。CT 检查可清晰地反映腰椎管的矢状径和横径。一般认为，腰椎管的横状径小于 13 毫米就为椎管狭窄，横径的正常值为 16 毫米。14、腰椎间盘突出症患者的 CT 检查有什么表现？CT 是 20 年来开始发展起来的计算机体层扫描技术。它有图像清晰，密度分辨率高，方便，无痛苦等优点。CT 与 X 线摄影的相同点在于都是以 X 线为放射源。其不同点是 CT 的图像为检查部位的横断面，经信息转换和计算处理后的图像分辨率高，在 X 线图像中不易显示的组织器官和病变。在 CT 图像能显示出来。腰椎间盘突出的 CT 图像表现有
12、：椎间盘后缘变形：正常情况下，椎间盘后缘与骨性关节面的边缘平等，在髓核突出时，椎间盘后缘有一局部突出。根据局部改变的性质，可分为椎间盘破裂，与弥散性膨出。硬膜外脂肪移位：下腰椎区域尤其是硬脊膜囊变小的腰 4-5 和腰 5-骶 1，平面，椎间盘纤维环破裂时，呈软组织密度突出的髓核，替代了低密度的硬膜外脂肪。在椎间盘突出的平面上，两侧的透亮区不对称。硬膜外间隙中的软组织影，其代表突出的髓核的大小和位置。硬脊膜囊变形：椎间盘突出时，其后缘变形，硬脊膜囊也受压变形，突出较多的病例。硬脊膜可明显变形并缩小呈新月型裂隙状。神经根鞘的压迫和移位：正常情况下，神经根鞘位于骨性椎管的外侧，椎弓根的内侧，在椎间孔
13、内。椎间盘突出时，根鞘可向后推移。突出的髓核钙化：髓核长期突出时，突出物可钙化变性，呈现高密度影。真空现象：髓核本身的脱水和变性，使髓核内积气，称真空现象。16、腰椎间盘突出症患者临床治愈后哪些运动可以参加？哪些不要参加？很多患者在经历了腰椎间盘突出症的痛苦后，决心改变懒惰的习惯，加强体育煅炼，可以运动的项目有：游泳：首选的运动项目是游泳。对预防腰椎间盘突出症，治疗腰肌劳损，缓解腰痛有着很好的作用。水的浮力可使椎间盘的压力明显变小，在水中运动时受到水的阻力，运动变得较慢，关节和肌肉不会受到强制性的牵拉，但需要相当强的肌肉力量。跑步：陆地上的运动最好的属跑步和跳绳了，谁都可以参加，在哪里都能进行
14、，可根据自己的情况决定运动量。自行车：骑自行车同样有煅炼作用，对加强身体的平衡感也有很好的作用。同时，还要注意，对不适合于腰椎间盘突出症患的煅炼运动项目不要选练，如打高尔夫球，网球，棒球，保龄球等都是偏用一侧肌肉，使左右肌肉失去平衡，椎间盘承受扭转力的运动。年轻体壮而突然发生腰痛伴有坐骨神经痛的病人，绝大多数都是腰椎间盘突出症。然而，若起病缓慢，症状持续逐惭加重者，需要注意会不会是别的疾病。最常见的腰腿痛要想到以下几种病。1.腰椎结核。常有较长时间腰痛，伴有食欲不振，消瘦疲倦，下午低烧，夜间盗汗等全身症状。若出现坐骨神经痛，其发病缓慢而持续。脊柱可出现后凸畸形，下腹部可摸到包块。X 线照相可发
15、现椎间隙变窄，椎体边缘破坏等，可以确诊。2.马尾神经瘤。症状常以神经痛为主，老是一个劲地痛，几乎没有轻重变化，而是慢慢越来越厉害，卧床休息反受加重，夜间尤甚。初起症状限于某一神经根区域，随着肿瘤长大，压迫马尾神经，发生下肢瘫痪，大小便失禁。脊髓造影可以确诊。3.椎弓峡部裂和脊柱滑脱症。慢性反复腰痛，弯腰费劲，疼痛常向两臀及大腿后方及膝以下放射。通过 X 线照腰椎双侧斜位片和侧位片可以确定诊断。4.腰椎椎管狭窄综合征。逐渐发展的行走时小腿痛，无力和麻木，休息后即缓解。再走又痛，叫做间歇性跛行。腰痛往往呈双侧不对称反射痛，既有坐骨神经痛，也有股神经痛。脊髓造影和 CT 检查有助于明确诊断。5.腰椎
16、骨关节病。慢性发展的腰痛可伴有坐骨神经痛，发病年龄较大。腰椎 X线照片和骨髓造影等有助于确诊。此外，强直性脊椎炎、腰椎转移癌和骨髓炎等也应想至，但都各有其特征第三腰椎横突综合征(转)2008-08-30 15:17腰痛发病率高，其中以第三腰椎横突综合征多见。单纯的腰 3 横突综合征诊断及治疗并不困难。但随病情的不断发展，会出现一些与腰 3 横突综合征无关的现象。更为困难的是，腰 3 横突尖部的压痛，作为诊断此病的最可靠依据，目前已被部分学者所否认。通过多年的临床研究观察，结合腰部的解剖及生物力学特点。发现腰 3 横突综合症与其同根神经反射现象有密切关连。同根神经反射现象的存在，不但为腰 3 攒
17、突综合征的许多伴随症状提供了依据，同时也指导了临床治疗。所谓同根神经反射现象即一子神经长期受到某种刺激后，可通过母神经影响到另一子神经，出现相应的神经刺激现象。1 机理和应用解剖1，1 第三腰椎横突综合征的发病机理腰椎位于活动度很小的胸廓和固定于骨盆的骶骨之间，呈生理性前凸，腰椎体是腰椎前凸的顶部，躯体活动的枢纽。腰椎的活动均是以第三腰椎为中心，在周围肌肉协同下完成。第三腰椎横突它不同于第一、二腰椎和第四、五腰椎横突有肋骨和髂骨保护，且在第三腰椎横突的尖部有许多与躯干活动有密切关系的肌肉和筋膜附着。在术中若用指端扪触附丽于腰 3 横突尖部的筋膜和肌纤维，会感到纤维如接紧的弓弦。另外，刘氏通过对
18、其本院 4 年内 5O 位腰椎横突骨拆的 x 线片观察统计，第三腰椎横突处骨折者有 42 例占总数的 84% 。其原因多因腰部外伤时止于横突上的软组织强烈收缩而引起。因此，止于横突上的肌纤维 筋膜等被如此强的拉应力拉断 撕脱的机会更多。以上特点则是导致腰 3 横突综合征有如此高发病率的主要因素。正常情况下，腰椎两侧横突所附丽的肌肉和筋膜在相互拮抗或协同的作用下，维持着人体重心相对的稳定，完成腰部一切活动 。若有一侧腰背筋膜或肌肉紧张收缩，在肌力牵引的作用与反作用下，使同侧或对侧止于横突尖部的肌筋膜撕裂而受损伤。随着病情的不断发展，局部组织渗出、出血、出现无菌性炎症，引起横突周围肌肉筋膜粘连、增
19、厚、肌腱挛缩等病理变化，使穿过肌筋膜的神经血管受到炎性刺激和机械性挤压而产生腰 3 横突综合症和一系列临床症状。12 腰部脊神经的应用解剖 每对脊神经根在分为前、后支之前，分出一支与主干反向走行，经椎间管进入椎管的脊膜支。(叉称窦椎神经)在椎管内，窦椎神经分升、降两支井与相邻的升降支相互吻合。形成脊膜前、后丛。遍布于脊膜全长。主要分布于脊膜、椎骨、椎骨的韧带及脊髓血管的外膜等交感干神经节在脊神经前支起始部借交通支与脊神经前支相连。腰部交感神经有 4-5 对神经节。排列在腰椎体的侧面。各神经节发出灰交通支连接相应的脊神经，末梢支节后纤维加入腹主动脉丛，下至直两侧。分布于盆腔脏器，如直肠丛、膀胱丛
20、、输精管丛、前列腺丛、子宫阴道丛和阴茎海绵体丛口。腰 14 脊神经前支是组成腰丛的主要成分，其中股神经为腰丛的最大分支，由腰 2、3、4 神经前支后股组成。在腰大肌中下行，经肌腔隙至股都。主要支配髂肌、腰大肌、耻骨肌及股前部肌群及皮肤。闭孔神经纤维来自腰 2、3、4 神经前支的前股。以腰 3 神经的纤维最多，神经在腰大肌实质中形成，位于该肌内缘。进入小骨盆，下行经闭膜管至股部。主要支配内收肌群及大腿内侧皮肤，同时分关节支达髋关节及膝关节。腰 14 脊神经后支从脊神经发出，经脊神经后支骨纤维管后，至横突间肌内侧缘，分为后内侧支和后外侧支。后内侧支经后支分出后斜向后内下，通过乳副沟骨纤维管至椎板后
21、面转向下。约跨 1-3 个椎骨重叠分布于椎间关节连线内侧的关节囊、韧带及肌肉 。后外侧支经下位椎骨横突的背面，斜向下外入骶棘肌，在骶棘肌筋膜内处下行至髂嵴，穿过骶棘肌腱和背阔肌腱之间，经上覆横行的纤维与髂嵴共同围成的骨纤维管至浅筋膜，分支穿过浅筋膜至皮肤，更名臀上皮神经。2 讨论腰 1、2、3 脊神经后外侧支自椎管外分出后，以 4 的斜角向外下走行于腰 1-3横突背面。其中腰 2 脊神经后外侧支正好紧贴第三腰椎横突尖部下行。当第三腰椎横突尖部软组织由于应力过大而被撕裂，局部组织则渗出、充血、出现无菌性炎症，刺激周围组织的血管、神经。若病变继续发展，横突尖部的肌肉及筋膜则增厚、筋膜挛缩。病变组织
22、向周围扩展，机械性的压迫刺激脊神经后外侧支及伴行的血管。患者可表现为腰部不适，腰三横突尖部压痛。若两侧同时发病，可有束腰感，久行、久立、久坐腰部困胀、乏力等。这种机械性的压迫刺激同时可影响到脊神经后外侧支在髂嵴穿出骨纤维管处。出现臀上皮神经的刺激症，表现为腰 1-3 脊神经后外侧支在骶髂角处的压痛。同时由于支配臀肌筋膜的臀上皮神经受到刺激则出现臀肌筋膜的挛缩，影响臀大、臀中肌的血供。特别是臀中肌，除自身的解剖及力学特点外，其肌筋膜较其它肌肉筋膜厚 ，影响则更大。臀部胀痛非常明显。由于脊神经后外侧支受到横突周围组织病理改变的影响，则反射性的引起同根脊神经的其它分支的刺激症 2、1 腰三横突综合征
23、同根反射现象在脊神经前支的表现同根腰 14 脊神经后外侧支的前支主要发出股神经和闭孔神经两大肌支。当其同根脊神经的后外侧支长期受到腰 3 横突尖部无菌性炎症的刺激后，则会反射性的引起同根前支闭孔神经和股神经的刺激症。患者表现为股前区弥漫疼痛、内收肌群紧张、“4”字试验阳性、大腿根部明显压痛。病史久者可出现大腿前面部分皮肤的麻痹现象。作者在临床治疗中有这种现象出现：一是部分患者表现为腰三横突综合征伴大腿前面及大腿根部疼痛、压痛，内收肌群紧张。通过对腰三横突尖部软组织的松解治疗后，第二天患者感觉大腿前面及内收肌群的症状明显好转。另一现象是确诊为腰三横突综合征，患者无大腿前群及内收肌群的症状。经本文
24、进行橙解腰三横突尖部治疗后，第二天患者自感大腿前面及内收肌出现大面积疼痛及压痛。经作者采用腰大肌间隙神经阻滞股神经、闭孔神经治疗后，患者症状则立即消失。这两种现象即是同根反射现象的具体表现。在腰三横突综合症中，同样，股外侧皮神经，生殖股神经、等腰丛也会受到不同程度的影响，出现相应支配区的神经刺激症。22 腰 3 横突综合征同根反射现象在脊神经后内侧支的表现后内侧支经后支分出后，斜向后内下，经骨纤维管后至椎板后面转向下，约跨 1-3 个椎骨重叠分布于椎间关节连线内侧 根据解剖特点，同根腰 1-3 脊神经后外侧支的内侧支则主要支配腰骶部关节以内的肌内和皮肤。本文在观察上百倒的腰三突综合征患者中，主
25、诉有腰骶部疼痛的患者达 65% ，在治疗上，早期，由于对同根反射现象认识不足，采用局部组织的松解治疗，效果不理想 后因认为这种表现系同根神经反射现象引起的后内侧支的刺激症，故局部不做任何处理。采取腰三横突尖部软组织的松解配合腰 2 脊神经后支穿出骨纤维管处的神经阻滞，收到了非常满意的效果。这一点与陈仲廉有共同认识。23 腰三横突综合征同根反射现象在交感神经方面的表现交感干神经节借交通支与脊神经前支相连，腰部的交感神经节与骶部交感神经节共同组成盆丛，分布于盆腔脏器。宣氏在 8o 年代初对 31 位患有下腰痛、月经痛、性交痛及外阴阴道痛的病人通过内收肌群和臀部软组织松解治疗后，其显效率达 100
26、%，治愈率达 9O% ，无一例无效 。证明这些症状与腰臀部及内收肌群的病变有关。一方面在陶氏刘氏的文章中可以看出，宣氏所采用的大面积松解术主要是针对第三腰椎横突综合征。另一方面从宣氏所描述的患者症状中除以上表现外，基本与第三腰椎横综合征相符。那么，第三腰椎横突综合征是如何引起这些临床表现的?是否与同根反射现象有关?本文在临床上曾发现有两倒女性患者，除腰 3 症的表现外，同时伴有尿频、尿急及下腹下垂感(在排除其它疾病以外)，经腰 3横突尖部软组织松解后，患者症状完全消失。同样说明这些症状与腰 3 横突综合症有关在脊神经分为前、后支之前，有一细小的返神经即窦椎神经进入椎管内，支配脊膜及周围组织及血
27、管，那么，同根神经反射现象是否也会影响窦椎神经，使前纵韧带松弛引起椎间盘的一系列变化。目前尚无法考证，仍有待于进一步的研究。 腰椎间盘突出|腰椎间盘突出症|腰椎间盘突出的病因?2008-09-05 08:54腰椎间盘突出|腰椎间盘突出症|腰椎间盘突出的病因?腰椎间盘突出症是西医的诊断中医没有此病名。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内本病是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神
28、经根脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症是由什么原因引起的？ 本病的病因可有以下几点：（1）腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低并可因失水引起推节失稳松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低 （2）外力的作用：长期反复的外力造成的轻微损害日积月累地作用于腰椎间盘加重了退变的程度 （3）椎间盘自身解剖因素的弱点：椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环修复能力差在上述因素作用的基础上某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环从而造成髓核突出 腰椎间盘突出症诱
29、发因素可以有： 突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因腰部外伤使已退变的髓核突出 姿势不当诱发髓核突出 腹压增高时也可发生髓核突出 受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘担裂外在因素为负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂或腰部外伤日常生活工作姿势不当也可发生腰椎间盘突出腰椎间盘突出症好发人群： (1)从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年(2)从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性男性的发病率高于女性一般认为男性与女性之比为 4121(3)从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出(4)从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人多见但目
30、前来看脑力劳动者的发病率也并不很低(5)从姿势上讲：工作姿势不良排伏案工作人员及经常站立的售货员纺织工人等较多见(6)从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件(7)从女性的不同时期讲：产前产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期(8)先天性腰椎发育不良或畸形的人甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高使其易于发生退行性改变有关腰椎间盘突出症有哪些表现及如何诊断？ 【临床表现】本病患者主要是下腰痛和坐骨神经痛发病前常有腰部扭伤史腰部劳累史或腰部受寒史此腰腿痛因行走站立久坐等活动后加重卧床休息后可暂时缓解一侧或
31、双侧下肢痛沿坐骨神经分布的放射痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底个别病人疼痛可始于小腿或外踝半数病人可因咳嗽打喷嚏或腹部用力而下肢疼痛加重对于高位的腰间盘突出症患者其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛中央型椎间盘巨大突出患者可发生大小便异常或失禁马鞍区麻木严重者可出现足下垂有一部分腰椎间盘突出的患者因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉有的还可出现单侧或双侧下肢水肿【诊断】一腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状腰痛常发生于腿痛之前也可二者同时发生;大多有外伤史也可无明确之诱因疼痛具有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导直达小腿外侧足背或足趾如为腰 3-4 间隙突出因腰 4
32、神经根受压迫产生向大腿前方的放射痛2.一切使脑脊液压力增高的动作如咳嗽喷嚏和排便等都可加重腰痛和放射痛3.活动时疼痛加剧休息后减轻卧床体位：多数患者采用侧卧位并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状合并腰椎管狭窄者常有间歇性跛行二脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部前屈时更为明显侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方躯干一般向患侧弯左：髓核突出位于神经根内前方脊柱向患侧弯如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方脊柱向健侧弯如向患侧的弯则疼痛加剧三脊柱活动受限：髓核突出压迫神经根使腰肌呈保护性紧张可发生于单侧或双侧由于腰肌紧张腰椎生理性前凸消
33、失脊柱前屈后伸活动受限制前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛侧弯受限往往只有一侧据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别四腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点并伴有向小腿或足部的放射痛此点对诊断有重要意义五直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异该试验阳性无统一的度数标准应注意两侧对比患侧抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即为阳性有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛系因患侧神经受牵拉引起此点对诊断有较大价值六神经系统检查：腰 3-4 突出(腰 4 神经根受压)时可有膝反射减退或消失小腿内侧感觉减退腰 4-5 突出(腰 5 神经根受压)时小腿前外侧足背感觉减退伸及第 2 趾肌力常有减退腰 5 骶 1
34、间突出(骶 1 神经根受压)时小腿外后及足外侧感觉减退第 345 趾肌力减退跟腱反射减退或消失神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩如突出较大或为中央型突出或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状患侧麻木区常较广泛可包括髓核突出平面以下患侧臀部股外侧小腿及足部中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状但一侧较重;应注意检查鞍区感觉常有一侧减退有时两侧减退常有小便失控湿裤尿床大便秘结性功能障碍甚至两下肢部分或大部瘫痪腰椎间盘突出症应该做哪些检查？ 本病的辅助检查方法可有体格检查和影象学检查：一体格检查：大多数腰椎间盘突出症患者根据临床症状或体征即可作出正确的诊断主要的症状和体
35、征是：腰痛合并“坐骨神经痛”放射至小腿或足部直腿抬高试验阳性;在腰 4-5 或腰 5 骶 1 棘间韧带侧方有明显的压痛点同时有至小腿或足部的放射性痛;小腿前外或后外侧皮肤感觉减退趾肌力减退患侧跟腱反射减退或消失 X线片可排除其它骨性病变二影象学检查：1X 线检查：需拍腰骶椎的正侧位片必要时加照左右斜位片常有脊柱侧弯有时可见椎间隙变窄椎体边缘唇状增生 X 线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据但可借此排除一些疾患如腰椎结核骨性关节炎骨折肿瘤和脊椎滑脱等2CT 的 MRI 检查：重症患者或不典型的病例在诊断有困难时可考虑作脊髓碘油造影 CT 扫描和磁共振等特殊检查以明确诊断及突出部位上述检查无明
36、显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出腰椎间盘突出症应该如何治疗？ 本病的治疗包括非手术治疗和手术治疗：（一）非手术治疗 卧硬板床休息辅以理疗和按摩常可缓解或治愈牵引治疗方法很多俯卧位牵引按抖复位是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法现已研制出自动牵引按抖机其治疗原理是：牵开椎间隙在椎间盘突出部位以一定节律按抖使脱出的髓核还纳此法适用于无骨性病变无大小便失禁无全身疾患的腰椎间盘突出症治疗前不宜饱食以免腹胀治疗后须严格须卧床一周一次不能解除症状者休息数日后可再次牵引按抖本法简便治愈率高易为患者接受为常用的非手术疗法（二）手术治疗手术适应证为：非手术治疗无效或复发症状较重影响工作和生活者神经损伤
37、症状明显广泛甚至继续恶化疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者合并明显的腰椎管狭窄症者术前准备包括 X 线片定位方法是在压痛放射痛明显处用美蓝划记号用胶布在该处固定一金属标记拍腰椎正位 X 线片供术中参考手术在局麻下进行切除患部的黄韧带及上下部分椎板轻缓地牵开硬脊膜及神经根显露突出的椎间盘用长柄刀环切突出部的纤维环后取出将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织冲洗伤口完全止血后缝合操作必须细致术中注意止血防止神经损伤术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染闭合伤口前放置橡皮管引流手术一般只显露一个椎间隙但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常可再显露另
38、一间隙合并腰椎管狭窄者除作椎间盘髓核摘除术外应根据椎管狭窄情况做充分的减压因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术不影响脊柱的稳定性术后 3 天下地活动功能恢复较快 23 月后即可恢复轻工作术后半年内应避免重体力劳动典型腰椎间盘突出 CT ？ L4-5 间盘层面可见后突丘状软组织影，前后径 5mm ,居中偏右，CT 值 78hu,椎管前后径 8mm,硬膜囊明显受压，L5-6 间盘层面可见后突丘状软组织影，前后径4mm ,居中偏右，CT 值 71hu,余所扫各椎间盘层面均未见明显膨突征象。3D： 生理曲度存在，椎体；附件未见异常，间隙无狭窄。印象： L4-5；5-S1 椎间盘突出症，以 L4-5
39、为著伴继发椎管狭窄。做这个 CT 花了近七百元，两张片，有一张医生看都没有看，望京医院真黑！ 那个张医生让我做手术，要一万多，我那来那么多钱呀！ 现在我在吃根痛平，感觉没有什么效果，越吃越严重，第一个医生也给我开的这个。隐匿型腰椎间盘突出症的诊断与治疗四川省泸州医学院附属医院脊柱外科(646000) 程方东 王 清 何仁建 胡定祥摘 要 目 的：探讨隐匿型腰椎间盘突出症的诊治方法。方法：2004 年 3月2007 年 6 月，我院收治隐匿型腰椎间盘突出症 9 例。表现为椎间盘源性腰腿痛，查体见明确 L5 神经根损害，左侧 4 例，右侧 5 例。常规 X 线片，CT 椎间隙扫描和 MRI 检查结
40、果均为阴性。术前椎间盘造影 3 例，发现造影剂漏入椎管 3 例，诱发疼痛 2 例。排除骨盆及髋关节等疾患后明确诊断。采用小切口椎板间开窗髓核部分摘除术治疗，随访观察疗效。结果：所有患者术后症状立刻缓解。术后随访 3 个月3 年，平均 1.6 年，腰腿痛完全缓解无复发。结论：隐匿型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，由于常规 X 线片、CT、MRI 检查的局限性，术前准确诊断很困难，局麻下椎间盘造影可明确诊断，采用小切口椎板间开窗髓核部分摘除术治疗效果满意。关键词 隐匿型 腰椎间盘突出症 诊断 治疗Abstract Objective:To discuss clinical chara
41、cteristic and treatment of silent lumbar disc herniation.Method:Clinal data of 9 patiants with silent lumbar disc herniation confirmed by history and physical examination(specific pain in lumbar and area of one side lower limb controlled by L5 nerve root ,4 in left and 5 in right,without numbness.),
42、and operated from Match 2004 to June 2007 were retrospecially reviewed.All of these cases had negative result in X-ray examination ,CT and MRI.3 cases were examined by radiography of intervetebral disc before operation,all of them were found contrast medial leaked to vertebral canal and 2 induced pa
43、in of lumbar and leg.All cases were operated by interlaminar partial laminotomy on one side.Follow up evaluations were performed via clinical visita.Results:The lumbar and leg pain was released in all 9 cases after therapy.During the follow- up（3 months-3 years,average 1.6years）,no symptom relapsed.
44、Conclusion:Silent lumbar disc herniation is a special kind of lumbar disc herniation.Its difficut to diagnose it unless radiography of intervetebral disc before operation.There were satisfied outcome if the cases were treated by interlaminar partial laminotomy on one side.Key Words silent lumbar dis
45、c herniation Diagnosis Treatment CT 扫描及 MRI 检查是诊断椎间盘突出及椎管狭窄等疾患的主要措施。近年来我院诊治 9 例有明确腰腿疼痛症状和体征的腰椎间盘突出症，但影像学检查不支持。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 2004 年 3 月2007 年 6 月，我院脊柱外科收治隐匿型腰椎间盘突出症 9 例，男 7 例，女 2 例，年龄 3754 岁，平均 47 岁，病程 6 月2年，平均 11 个月，外伤史 3 例，无既往手术和相关疾病史。腰骶部疼痛伴单侧下肢沿坐骨神经区放射痛 9 例（左侧 4 例，右侧 5 例），以酸胀疼痛为主，无麻木感。腰腿痛发
46、作与行走负重和体位改变有关。查体：典型的 L5 神经根 9例，左侧 4 例，右侧 5 例；直腿抬高及加强试验阳性（4050 度）；腰骶部压痛及放射痛 5 例。影像学表现：X 线片：表现为腰椎不同程度的退变（图 1）；CT 示：未见椎间盘突出，无腰椎管狭窄（图 2）；MRI：未见椎间盘突出，椎间盘信号异常 9 例，未见 HIZ 区（图 3）；术前椎间盘造影 3例，发现造影剂漏入椎管 3 例，诱发沿坐骨神经分布的疼痛 2 例。排除骨盆、盆腔及髋关节相关病变（图 4）。1.2 手术方法及术中发现 本组 9 例均在腰麻下行小切口开窗、椎管探察术。术中发现 L5 神经根周围脂肪组织明显减少 2 例，消失
47、 7 例，神经根有明显的炎性粘连 9 例，神经根周围血管分布异常 9 例，神经根明显充血水肿 7 例。，纤维环小破口致髓核绿豆粒样突出压迫神经根 7 例，椎间盘纤维环变薄变软3 例，纤维环呈层状分布 1 例，椎间盘内髓核变性，脱水，碎裂 6 例。术后冲洗椎间隙和椎管，常规使用抗菌素和脱水剂，平卧硬板床，功能锻炼，2448h后拔除橡皮引流条，7 天后带腰围下床活动。术后 3 月、6 月、1 年、2 年随访摄 X 光片及体检，了解症状缓解情况及腰椎稳定性。图 1 腰椎 X 光片示：腰椎轻度退变。图 2 L45 椎间隙 CT 平扫示：未见椎间盘突出 图 3 MRI 示：未见腰椎间盘突出 图 4 骨盆
48、平片示：骨盆及髋关节未见异常 2 结果 本组患者均诊断为 L4,5 隐匿型腰椎间盘突出症，累及左侧 L5 神经根 4 例，右侧 5 例。临床特点：腰腿疼痛以酸胀疼痛为主，无麻木感 9 例；踇背伸肌力减弱 7 例；小腿外侧痛觉过敏5 例；直腿抬高试验阳性 9 例（4050 度）。术前 X 线片、CT、MRI 检查均为阴性，椎间盘造影 3 例均见造影剂漏入椎管，诱发沿坐骨神经分布的疼痛 2 例。明确诊断隐匿型腰椎间盘突出症 9 例 9 处，均为 L4，5 节段。所有患者均顺利完成手术，手术时间 2040 分钟，平均 28 分钟。出血量 550ml，平均20ml。1 例患者术后切口渗出液明显增多，清
49、亮，考虑为脑脊液漏，术后 6h 拔除引流条，加压缝合后切口期愈合。术后 7 天均可下床活动。无切口感染。术后随访 3 个月3 年，平均 1.6 年，腰腿痛完全缓解无复发。复查 X 线片无腰椎不稳征像。3 讨论3.1 隐匿型腰椎间盘突出症的发病机制 神经生理学研究表明对神经根的机械压迫主要产生麻木而无疼痛症状1，本组患者以酸胀疼痛为主，而无麻木感，机械压迫学说显然无法解释。化学或免疫机制可能是隐匿型椎间盘突出症神经根症状产生的主要原因。国内外相关研究发现神经根炎的发生机制主要是椎间盘变性，纤维环破裂后，髓核组织从破口突出，髓核的蛋白多醣对神经根有强烈的化学刺激性，同时大量 H 物质（组胺）的释放，而神经根无神经囊膜化学屏障，因而产生化学性神经根炎；椎间盘“静止伤害感受器（silent nociceptor）”在组织损伤或炎症时易被致痛化学物质所激发，这些致痛化学物质可能来源于突出的椎间盘组织25。青岛医学院的相关研究证实：在椎间盘突出症中体液免疫异常的存在，如 IgG，IgM 升高可能成为椎间盘组织抗体6。Gertzbein 报道了椎间盘突出后细胞免疫的存在7。Satoshi 等通过对突出髓核组织炎症浸润的免疫表型分析
