1、小儿硬膜外及骶管的最大允许容量是多少在回答这个问题前首先需要明确一个问题，即：小儿对局部麻醉药毒性作用的耐受性并不比成年人强，因为：新生儿的血浆蛋白浓度十分低，而且直至 1 岁以后其局部麻醉药血浆蛋白结合率才能达到成年人水平，因此其血液中可能具有更多的活性局部麻醉药。在利多卡因血浆浓度低至 2.5g/ml 时新生儿即可出现中枢神经系统毒性反应症状，而成年人在利多卡因血浆浓度低于 5g/ml 时则不会出现中枢神经系统毒性反应症状。小儿年龄越小，局部麻醉药在其体内的血浆浓度就越高。Eyres 等通过研究发现，在对 1 岁小儿应用布比卡因 3mg/kg 进行单次骶管阻滞时，其血浆峰浓度为 1.5g/
2、ml。Ecoffey 等发现，在小儿应用利多卡因 5mg/kg 时，其血浆峰浓度为 1.62.5g/ml，明显低于成年人发生毒性反应的血浆浓度5g/ml。小儿心排出量较大是导致局部麻醉药血浆浓度迅速升高的因素之一，尤其是在血管丰富的脏器，例如脑和心脏。新生儿对局部麻醉药的代谢速率明显减慢，因为其血浆假性胆碱酯酶浓度较低和肝脏微粒体酶活性较低。虽然小儿消除药物的速率比新生儿和婴幼儿快，但比成年人慢。因为小儿代谢局部麻醉药的速率较慢，所以在小儿连续输注局部麻醉药时应特别注意。小儿和成年人之间生理学差异对局部麻醉药摄取影响的综合结果是：虽然在注射局部麻醉药后 20min 出现血浆峰浓度（与成年人相同
3、） ，但局部麻醉药的作用时间在小儿比在成年人短。在清醒小儿，局部麻醉药中枢神经系统毒性反应的早期表现不明显，而且可被误诊。在小儿患者，局部麻醉药毒性反应的最早表现即可能是心脏节律异常或心血管功能衰竭。小儿骶管阻滞的局部麻醉用量骶管阻滞技术是小儿常用的局部麻醉技术，大量的临床实践证实，这种普遍应用于小儿的局部麻醉技术具有操作技术简单、效果可靠和安全性高等优点，尤其是体重超过 10kg 的小儿。Busoni 等曾经对局部麻醉药在骶管内的扩散情况与患儿年龄和体重之间的关系进行了研究，提出体重是预测新生儿和婴幼儿局部麻醉药扩散情况的较好指标，而年龄则是预测年龄较大患儿局部麻醉药扩散情况的较好指标。在临
4、床上，骶管阻滞时可用性最强的给药公式是由Armitage 提出的（表 1） 。他指出，由于单次骶管阻滞法无法再次给药，所以初次用药剂量必须大到足以产生所需要的阻滞平面。值得指出的是，在对小儿腹股沟切口手术进行的大多数研究中，0.25%布比卡因溶液的最佳用量为0.75ml/kg。表 3 小儿单次骶管阻滞所需的局部麻醉容量容量（ml/kg） a 阻滞达到的水平0.5 骶部0.75 腹股沟1.0 下胸部1.25 中胸部注：a 0.25%布比卡因的容量Wolf 等在 105 名实施疝修复术、睾丸固定术或尿道下裂修复术的门诊手术患儿采用布比卡因 0.75ml/kg 实施骶管阻滞时发现，0.25%和 0.
5、125%布比卡因的手术后镇痛作用时间无差别。这些研究人员还发现，50%住院患者在骶管阻滞后的 12h 内不需要进行辅助性镇痛治疗。有研究发现，在骶管阻滞的局部麻醉药液中加用可乐定可使镇痛作用时间延长 1 倍以上，并且对呼吸频率、SpO 2、血流动力学参数、镇静程度或睡眠时间等均无影响。如果需要将局部麻醉药稀释使用，则应采用无保存剂的生理盐水作稀释剂。Mazoit 等曾对在小儿骶管内应用布比卡因 2.5mg/kg 后的药代动力学进行了研究，发现血清和血浆药物浓度均在 0.51.9g/ml 范围内；在 45 名小儿经骶管注射 0.25%布比卡因 3mg/kg 后，Stow 等对布比卡因血浆浓度进行
6、测定发现，小儿的平均血浆浓度为 1.21.4g/ml。Yaster 等的研究表明，在小儿经骶管应用 5mg/kg 利多卡因 3040min 后，可检测到的血浆峰浓度为1.13.2g/ml。在上述的 4 项研究中，利多卡因和布比卡因的血浆峰浓度均低于成年人发生毒性反应时的血浆浓度（5g/ml） 。小儿硬脊膜外间隙阻滞的局部麻醉用量在小儿实施硬脊膜外间隙阻滞时，Ecoffey 等曾经推荐应用含有肾上腺素的 0.5%布比卡因 0.75ml/kg。当手术需要腹肌松弛时，Murat 等推荐在年龄小于 8 岁的小儿应用含有肾上腺素的 0.25%布比卡因，对年龄稍大的小儿应用0.375%或 0.5%布比卡因
7、。对于体重小于 20kg 的患儿，可给予 0.75ml/kg 的初始剂量；身高超过 1m 的小儿给予 1ml/10cm 的初始药量。在追加用药时，采用该剂量的 1/2。在大手术期间，可能每小时需要追加用药 1 次。最后 1 次追加剂量应在手术结束前 20min 给予，这样可使患儿于无痛中醒来，而且在硬脊膜外间隙注入 0.1%布比卡因可在手术后保持这种无痛状态。曾经有各种剂量、容量和浓度的局部麻醉药和阿片类药物被应用于小儿连续骶管阻滞和连续硬脊膜外间隙阻滞（表 2） 。由于在硬脊膜外间隙或骶管连续输注局部麻醉药后有引起惊厥的病例报道，所以 Berde 提出了在小儿硬脊膜外间隙连续输注局部麻醉药的
8、 6 点安全注意事项（表 3） 。表 2 小儿连续骶管阻滞和连续硬脊膜外间隙阻滞的用药剂量用药途径 药物浓度 （%） 剂量连续骶管阻滞 0.1%布比卡因（含芬太尼 12g/ml0.20.25mg/kg/h(婴儿)0.40.5/kg/h（年龄较大小儿）连续硬脊膜外间隙阻滞0.1%布比卡因 0.20.25mg/kg/h吗啡 0.005mg/kg/h0.5%利多卡因 1.5mg/kg/h芬太尼 0.52.5mcg/kg/h表 3 小儿硬脊膜外间隙连续输注局部麻醉药的 6 点安全注意事项1小儿对局部麻醉药毒性作用的耐受性可能并不比成年人高2不能完全依靠小儿出现的前驱症状和表现来发现局部麻醉药毒性反应3
9、所用剂量不要超过常规推荐的最大安全剂量，输注速率不要超过常规推荐的最大输注速率4不要期望单独通过低位腰段硬脊膜外间隙或骶管输注局部麻醉药液来达到上腹部或胸部手术所需的满意麻醉效果5在硬脊膜外间隙连续输注布比卡因时，首先应用 22.5mg/kg 的负荷剂量，年龄较大婴儿和幼儿的输注速率不应超过 0.40.5mg/kg/h，新生儿的输注速率不应超过0.20.25mg/kg/h6对于具有惊厥易患因素的患者，应进一步降低局部麻醉药的输注速率与成年人相比较，在小儿硬脊膜外间隙连续输注局部麻醉药的处理不仅十分困难，而且相当费时，如果要使其保持有效，应每 46h 评价 1 次。即使硬脊膜外间隙阻滞效果十分满意，小儿亦需要经胃肠道外途径进行镇静处理，静脉应用小剂量阿片类药物能够很好减少患儿的活动和缓解其焦虑和窘迫，使其更好地配合手术后物理治疗和护理。
