1、外科学急性化脓性腹膜炎,吕传鹤 吉林市人民医院甲状腺疝外科,Acute suppurative peritonitis,教学目的要求,腹膜解剖生理概要。 急性化脓性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断及治疗。 腹腔脓肿的解剖概要、病理、临床分型、诊断及鉴别诊断及治疗。,急性化脓性腹膜炎的定义（Definition）,细 菌 化学刺激 腹膜、腹膜腔 炎症 物理损伤,急性化脓性腹膜炎,病 因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 累及范围：弥漫性、局限性,化脓性腹膜炎的分类(Classification),急性化脓性腹膜炎,腹 膜(Peritoneu
2、m) 1.壁腹膜 贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁 2.脏腹膜 覆盖于内脏表面 将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。,解剖学(Anatomy),急性化脓性腹膜炎,腹 膜(Peritoneum) 1.壁腹膜 贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁 2.脏腹膜 覆盖于内脏表面 将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。,解剖学(Anatomy),急性化脓性腹膜炎,腹膜腔(Peritoneal cavity) 壁腹膜与脏腹膜的潜在间 人体最大的体腔 腹腔内有75100 ml黄色澄清液体，起润滑作用,急性化脓性腹膜炎,解剖学(Anatomy),腹膜腔
3、(Peritoneal cavity)男性：密闭 女性：与体外相通,急性化脓性腹膜炎,解剖学(Anatomy),腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通,急性化脓性腹膜炎,解剖学(Anatomy),大网膜(Greater omentum ) 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤,急性化脓性腹膜炎,解剖学(Anatomy),压 痛 壁层腹膜受体神经支配：定位准确 反跳痛肌紧张膈肌腹膜 由膈神经支配 呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。,神经支配(Innervation),急性化脓性腹膜炎,腹 膜(Peritoneum) 扁平间
4、皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等双向的半透膜,解剖学(Anatomy),急性化脓性腹膜炎,腹膜炎,渗出,稀释毒素、减少刺激 巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织 纤维蛋白修复组织、纤维粘连,吸 收,积液、血液、空气、毒性物质,感染性休克,病理生理(Pathophysiology),大量毒性物质,肠梗阻,急性化脓性腹膜炎,第一节 急性弥漫性腹膜炎 (Acute diffuse peritonitis),急性化脓性腹膜炎,概念： 累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎 根据病因不同分为： 继发性腹膜炎 原发性腹膜炎,
5、一、继发性腹膜炎（Secondary peritonitis） 最常见的腹膜炎 常见病因 腹腔空腔脏器穿孔 外伤所致腹壁或内脏破裂 腹腔内脏器炎症扩散 腹部手术中腹腔的污染,第一节 急性弥漫性腹膜炎,一、继发性腹膜炎（Secondary peritonitis） 常见致病菌： 大肠埃希菌 厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌,第一节 急性弥漫性腹膜炎,第一节 急性弥漫性腹膜炎,二、原发性腹膜炎（Primary peritonitis） 又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。 常见致病菌： 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠埃希菌,第一节 急性弥漫性腹膜炎,二、原发性腹膜炎（Primary peritoni
6、tis） 细菌进入腹腔的途径： 血行播散 上行性感染 直接扩散 透壁性感染,腹膜充血水肿 大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积,病理生理 (Pathophysiology),渗出液,清亮,浑浊,脓性,第一节 急性弥漫性腹膜炎,腹膜炎的结局取决于两方面 病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间。,第一节 急性弥漫性腹膜炎,病理生理 (Pathophysiology),腹膜充血、水肿、渗液,急性腹膜炎,发热、呕吐、肠麻痹,细菌、毒性介质,血容量明显减少,肠管扩张胀气,低血容量性休克,膈肌抬高,影响心肺功能,死亡,终末介
7、质NO,阻断三羧酸循环,细胞缺氧窒息,多器官衰竭,影响血液循环 及气体交换,感染性休克,入血,第一节 急性弥漫性腹膜炎,病理生理 (Pathophysiology),年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,不同程度粘连,无不良后果,粘连性肠梗阻,肠管扭转或形成锐角,多数,少数,第一节 急性弥漫性腹膜炎,病理生理 (Pathophysiology),腹痛(Abdomianl pain) 最主要的临床表现 程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关 一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性 深呼吸、咳嗽、转动身体是
8、疼痛加剧 病人多不愿改变体位 先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹,临床表现(Clinical Presentation) -随病因不同，腹膜炎症状可突发或渐发,第一节 急性弥漫性腹膜炎,临床表现(Clinical Presentation),恶心、呕吐(Nausea and vomiting),第一节 急性弥漫性腹膜炎,体温、脉搏(Temperature and pulse) 其变化与炎症的轻重有关 开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快 年老体弱者体温可不升高 若脉搏，而体温，提示病情恶化,临床表现(Clinical Presentations),第一节 急性弥漫性腹膜炎,感染中
9、毒症状(Symptoms of toxemia ) 表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干 随病情演变出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。,临床表现(Clinical Presentations),第一节 急性弥漫性腹膜炎,腹部体征(Abdominal sign) 望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志。 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失 触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛 叩诊：胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示
10、盆腔已有感染或形成盆腔脓肿,临床表现(Clinical Presentation),第一节 急性弥漫性腹膜炎,实验室检查（Labotory Studies）,第一节 急性弥漫性腹膜炎,白细胞计数及中性粒细胞比例增高 病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现,影像学检查（Imaging Studies）,第一节 急性弥漫性腹膜炎,腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面 胃肠穿孔可见膈下游离气体,超声 可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断,第一节 急性弥漫性腹膜炎,影像学检查（Imagi
11、ng Studies）,CT检查： 对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大 对评估腹腔内液体量有一定帮助 诊断准确率可达95%,第一节 急性弥漫性腹膜炎,影像学检查（Imaging Studies）,穿刺检查(Paracentesis studies),腹腔穿刺(abdominocentesis)： 定位：根据叩诊或超声检查定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内上方进行穿刺 腹腔内液体少于100ml时，可注入一定量生理盐水后再穿刺抽液检查,第一节 急性弥漫性腹膜炎,腹腔穿刺(abdominocentesis)： 抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪便 结核性腹膜炎：草绿色
12、透明腹水 胃十二指肠急性穿孔：黄色、浑浊、含胆汁、无臭味，饱食后穿孔可含食物残渣 急症重症胰腺炎：血性腹水，胰淀粉酶高 急性阑尾炎穿孔：稀薄脓性略有臭味 绞窄性肠梗阻：血性、臭味重 腹腔内出血：不凝血,第一节 急性弥漫性腹膜炎,穿刺检查(Paracentesis studies),直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛 经肛门直肠前穿刺抽液 经阴道（超声）检查或经后穹隆穿刺检查,第一节 急性弥漫性腹膜炎,穿刺检查(Paracentesis studies),诊 断(Diagonsis),病史：腹痛 典型体征：腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛 实验室检查：白细胞计数及分类等 辅助检查：X线、B超、CT等,第一
13、节 急性弥漫性腹膜炎,分为非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。 作为手术前的准备工作。,治 疗(Management),第一节 急性弥漫性腹膜炎,非手术治疗(non-Surgical Management),体位一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位。腹腔渗液盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流）腹肌松驰、膈肌利于呼吸与循环 禁食、胃肠减压 减少腹腔内污染、减轻胃肠积气,第一节 急性弥漫性腹膜炎,非手术治疗(non-Surgical Management),纠正
14、水、电解质紊乱纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等 抗生素 选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整 抗生素不能替代手术治疗，有些病例单独通过手术即可治愈,第一节 急性弥漫性腹膜炎,非手术治疗(non-Surgical Management),补充热量和营养支持给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养 镇静、止痛、吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理,第一节 急性弥漫性腹膜炎,经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道
15、手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。,手术治疗的适应证 （Indications of surgical management）,第一节 急性弥漫性腹膜炎,处理原发疾病 彻底清洁腹腔 建立充分引流 积极术后处理,手术治疗的原则 (Principles of surgical management),第一节 急性弥漫性腹膜炎,手术治疗（Surgical Management）,原发病的处理 胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术； 化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除； 坏死的肠管应尽早切除
16、。 积极手术探查，确定原发病。,第一节 急性弥漫性腹膜炎,彻底清洁腹腔清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。,手术治疗（Surgical Management）,第一节 急性弥漫性腹膜炎,充分引流将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。,手术治疗（Surgical Management）,第一节 急性弥漫性腹膜炎,留置腹腔引流的指征： 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿,手术治疗（Surgical Manageme
17、nt）,第一节 急性弥漫性腹膜炎,术后处理继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。,手术治疗（Surgical Management）,第一节 急性弥漫性腹膜炎,腹腔镜的应用腹腔镜探查具有诊断作用、同时在明确诊断后可行相应治疗，如胃十二指肠溃疡穿孔修补、阑尾切除、胆囊切除术。,手术治疗（Surgical Management）,第一节 急性弥漫性腹膜炎,分类,第二节 腹腔脓肿,腹腔脓肿好发部位,第二节 腹腔脓肿,膈下脓肿定义,膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿,肝左后下间隙网膜囊,膈下脓肿病因、病理,脓液积聚 经门静脉/淋巴系统到达膈下 吸收
18、 影响胸腔 影响腹腔,膈下脓肿临床表现,全身症状：发热、中毒症状 局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛 并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等,膈下脓肿辅助检查,血常规：WBC、中性粒比例升高 X-ray：患侧膈肌抬高 超声、CT：意义大,膈下脓肿治疗,抗炎、支持 经皮穿刺置管引流 切开引流,盆腔脓肿特点,位置最低，脓液易积聚 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,盆腔脓肿症状,全身症状轻、局部症状明显 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升 下腹部坠胀不适 直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便 膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难,盆腔脓
19、肿体征,腹部无特殊阳性体征 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感 阴道检查：适于已婚女性,盆腔脓肿辅助检查,血常规 ：WBC、中性粒细胞比例增加 B超和CT：显示脓肿大小和部位 经直肠或阴道后穹隆穿刺,盆腔脓肿穿刺术,经后穹窿穿刺,经直肠穿刺,盆腔脓肿非手术治疗,中小脓肿，大多经治疗后消退吸收 选用合适抗生素 热水坐浴、温热水灌肠 局部理疗,盆腔脓肿手术治疗,脓肿较大者需手术引流 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流,肠间脓肿,症状：腹痛、发热、不全肠梗阻 辅助检查：实验室、 X线、 B超、 CT 等 治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时考虑手术,第三节 腹腔间隔室
20、综合征 （abdominal compartment syndrome, ACS）,几个概念,IAP (intra-abdominal pressure, 腹内压) IAH (intra-abdominal hypertension，腹内高压) ACS (abdominal compartment syndrome，腹腔间隔室综合征) APP (abdominal perfusion pressure，腹内灌注压),第三节 腹腔间隔室综合征,WSACS诊断标准：IAH为持续的或反复的病理性IAP12mmHgACS为IAP持续20mmHg伴随进行性器官功能障碍/衰竭 APP指平均动脉压（MAP）
21、与IAP之差,第三节 腹腔间隔室综合征,ACS分级,分级：12-15mmHg：15-20mmHg：21-25mmHg：25mmHg,第三节 腹腔间隔室综合征,ACS病理生理,心：回心血量、CO降低 肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全 脑：脑静脉回流受影响 肠：肠缺血、细菌移位 肾：肾血流减少、肾功能不全,第三节 腹腔间隔室综合征,ACS诊断,病史：严重腹腔疾病 临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量 IAP测定,第三节 腹腔间隔室综合征,ACS非手术治疗,增加腹壁顺应性 排空胃肠道内容 清除腹腔内占位损害 优化液体复苏：胶体、CRRT,第三节 腹腔间隔室综合征,ACS
22、手术治疗,IAP30mmHg，APP50mmHg 也有主张早期预防性手术 暂时性腹腔关闭术（temporary abdominal closure, TAC）,第三节 腹腔间隔室综合征,总 结,急性化脓性腹膜炎是外科最为常见的急腹症，可由细菌感染、化学性刺激或物理损伤等引起。 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。 腹痛是急性化脓性腹膜炎最主要的临床表现；而腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性征。 根据病史、典型体征及辅助检查，综合分析，腹膜炎的诊断一般比较容易。 急性弥漫性腹膜炎手术治疗的主要原则是：处理原发病、彻底清洁腹腔、充分引流和积极术后处理。 腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。 腹内压12mmHg为腹腔高压，腹内压20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征。,引起急性化脓性腹膜炎的常见疾病有哪些？ 急性弥漫性腹膜炎的临床表现？ 不同原因引起的急性化脓性腹膜炎腹腔穿刺液性状有何不同？ 急性弥漫性腹膜炎的手术指征？ 急性弥漫性腹膜炎的手术原则？,思考题(Questions),
