1、1急性化脓性腹膜炎解剖生理概要腹膜：是一层很薄的浆膜，由间皮细胞组成，表面积几乎与全身面积相当，可分为两部分，即壁层和脏层、壁层腹膜贴附于腹壁的里面（横膈脏面积和盆壁的内面） 。脏层腹膜，复盖于内脏，成为浆膜层，并将内脏器官悬垂或固定于膈肌，腹后壁，盆腔壁，形成网膜，系膜及各种不同形状的韧带，例如，连接肝与胃和十二指肠的腹膜称为小网膜，而悬垂于胃和横结肠之下，小肠之前者称大网膜。腹腔：是腹膜壁层和腹膜脏层之间的潜在间隙，男性是封闭的，女性经输卵管、子宫、阴道与外界相通，是人体最大的体腔。腹腔分为两大部分，即：腹腔：正常腹腔含少量液体，有 75-100ml，黄色澄清液；网膜囊：位于胃和小网膜后的
2、小腔，平卧时是腹腔最低位。由网膜孔相通。因此，弥漫性腹膜炎的病人采取半卧位，以防止腹腔，内脓液流入网膜囊而引起较隐蔽的脓肿。大网膜：自横结肠下垂、遮盖其下脏器，有丰富的血供和大量脂肪，活动度大，当腹腔内发生炎症或脏器穿孔时，能移到病灶将其包裹填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用（腹腔卫士） ，腹膜血供，腹膜下层的脂肪和结缔组织中布满血管网，淋巴管网和神经末梢。腹膜的 A 来自肋间 A 和腹主 A 的分支腹膜的 V 回流入门 V 和下腔 V，故门 V 或下腔 V 循环受阻时，腹腔内可积聚大量积液，发生腹水。腹膜的神经来源：壁层腹膜：主要受体 N 支配（肋间 N 和腰 N 的分支）对各种刺激敏
3、感，痛觉定位准确。脏层腹膜：属植物 N 系统，来自于交感 N 和迷走 N 末梢，对疼痛的定位较差，多为钝痛，多位于脐周腹中部。但对牵拉，压迫，膨胀，胃肠腔内压力增加等刺激较为敏感。重刺激时可引起心率变慢，BP 下降。膈肌中心部分腹膜受刺激，通过膈 N 反射，引起肩背部放射痛或呃逆。腹膜的生理作用：腹膜有许多皱襞，其面积几乎与全身皮肤面积相当，约为1.7-2cm2，是双向半透性膜，水，电解质，尿素及一些小分子物质能透过腹膜进入2腹腔，腹腔内的水，电解质，代谢产物也可通过腹膜进入血液。1）润滑作用：腹膜表面经常渗出少量液体，润滑腹腔。具有减少胃肠道蠕动时或其他脉器移动时接触面摩擦的作用。2）吸水和
4、渗出作用：腹腔为一潜在的空腔，能容纳大量液体，既可以吸收大量的渗液，血液，空气和毒素，也能渗出大量的电解质和非蛋白氮（腹腔灌洗就是利用腹膜这一作用来达到治疗尿毒症的目的） 。在特定情况下利用腹腔的吸收能力，可以完成给药途径。当有炎症时，腹膜分泌大量的渗出液，以稀释毒素和减少刺激，而腹膜又具有很强的吸收能力，大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸水能力上强下弱。3）防御作用：腹膜渗出大量吞噬细胞，N 粒细胞，炎症时可以有中性粒细胞和嗜酸性细胞的大量增加，吞噬及包围进入腹腔的异物颗粒及细菌，故腹膜对于感染具有强大的防御作用。4）修复作用：渗液中的纤维蛋白，沉积在病变周围，发生粘连，以防感染扩散并修
5、复受损组织，但亦因此而易形成腹腔内粘连（成角，扭曲成团肠梗阻） 。手术时应尽量减少对腹膜的损伤。急性弥漫性腹膜炎腹膜炎是一种常见的外科急腹症，可由细菌感染，化学或物理性损伤等引起。分类：按病因分：细菌性，非细菌性腹膜炎临床经过分：急性，亚急性，慢性腹膜炎。发病机制分：原发性，继发性腹膜炎。累及范围分：弥漫性，局限性腹膜炎。对具体病人要结合发病机理，病因和病变范围才能做出正确的分类和诊断，正确的分类对于决定处理有重要意义，但因病人的抵抗力感染的程度和不同的治疗方法，类型之间是可以转化的。如：局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎如：十二指肠溃疡穿孔，开始由于消化液大量溢入腹腔。引起化学
6、性腹膜炎，随后由于细菌的敏殖增多，而转化成细菌性腹膜炎。原为局限性腹膜炎，由于病情的发展，或手术的干扰，可以扩散为弥漫性腹膜炎，反之，弥漫性腹膜炎也可因抵抗力或在治疗下转化为局限性的，甚至可以完全吸水消散。一、病因（熟悉）31、继发性腹膜炎，是最常见的腹腔内空腔脏器的穿孔：胃、十二指肠溃疡急性穿孔，菌原穿孔。实质脏器的破裂：肝、脾破裂等。腹腔内脏器的炎症：阑尾，胆囊，胰，盆腔炎等。腹壁（前、后）的严重感染也可引起腹膜炎。手术并发症：胃肠吻合口漏（胃肠、胆肠、胰腺等） 。最常见的是阑尾穿孔，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔，急性胆囊炎并发穿孔偶见，绞窄性肠梗阻肠壁坏死，细菌进入腹腔而引起腹膜炎，偶有胃
7、肠道肿瘤坏死，穿孔而引起腹膜炎者。引起继发性腹膜炎的细菌，主要是胃肠道内常驻的细菌群，大肠杆菌多见，次为厌氧菌，链球菌，变形杆菌，粪链球菌，肠球菌，一般都是混合性感染，毒性较强。2、原发性腹膜炎（又称自发性腹膜炎） ，腹腔内无原发病灶。主要致病菌：溶血性链球菌，肺炎双球菌，少数为大肠杆菌，多数病人有营养不良或抵抗力低下，故在肾炎及肝硬化病人有腹水者发病率高。病原菌经以下途径入腹。血行播散（多属此类）：呼吸道、泌尿道的感染灶，通过血行播散至腹膜，婴儿，儿童的原发性腹膜炎多属此类。上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔。如淋菌性腹炎。直接扩散：如泌尿系感染时，细菌通过腹膜层
8、直接扩散至腹膜腔。透壁性感染：正常情况下，肠腔内细菌不能通过肠壁的血在某种情况下，如肝硬化腹水，肾病，猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即可能通过肠壁进入腹膜腔，形成腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围均较广泛，但由女性生殖系统感染者可局限于盘腔及下腹部，脓液的性质与细菌的种类有关，溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味。肺炎双球菌则脓液稍稠，呈草绿色或淡黄绿色。有臭味者应考虑大肠杆菌和厌氧菌的混合感染。二、病理生理4急性腹炎腹膜水肿 呕吐渗液 肠淋痹纤维蛋白 肠内积液毒素吸水 脑交换量抗利尿激素 尿量 心排出量 组织缺氧周围血管收缩 休克 代谢性酸中毒死亡胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生
9、反应，腹膜充血，水肿，失去光泽，接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素，渗液中有大量的巨噬细菌中性粒细胞，渗液中有纤维蛋白，沉积后有助于将穿孔病变处与周围器官和网膜粘连，防止感染扩散，是机体的一种保护性机制，但由于大量中性粒细胞的死亡，组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，使渗液由清变浊而成为脓性。腹膜炎的结局取决于 2 个方面：一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力。另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。早期：细菌及其毒素刺激病人的细菌防御机制。激活许多为性介质（浓度越高炎症越重）肿瘤坏死因子白介素（IL-1，IL-6，IL-8）弹性蛋白酶等适量时可起防御作用，过量造成组织损害。后期：这
10、些毒性介质不被清除，其终末介质，一氧化氮将阻断三羧酸循环，导致细胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。此外由于腹腔内脏器浸泡在脓液中：（1）继续产生大量脓液，肠管充血水肿，致淋痹性肠梗阻；（2）细菌产生大量毒素被腹膜吸收毒血症；（3）细菌入血循环败血症，易导致感染性休克，坏死组织分解产物吸水可导致代 BP 加重休克；（4）极度腹胀的胃和肠管，使膈肌上移，影响心肺功能，血液循环和气体交换都细胞外液容量减少5受到障碍，加重休克。导致死亡。结局：年青体壮，抗病能力强，细菌毒力弱，炎症局限局限性腹膜炎（邻近脏器，大网膜粘连，包裹）局限性脓肿（膈下，肠间，盆腔）渗出物逐渐吸收，炎症消散，痊愈。老年体弱
11、，细菌毒力强，炎症扩散。弥漫性腹膜炎脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒感染中毒性休克死亡腹膜炎治愈后，腹腔内有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，导致机械性肠梗阻。三、临床表现（熟悉）据病因不同，腹膜炎的症状可能是突然发生的，也可以是逐渐出现的（穿孔，内脏破裂突然发生） 。1）腹痛：最主要表现，其程度与发病的原因，炎症轻重，年龄，身体素质等因素不同。疼痛剧烈难忍，呈持续性，深呼吸，咳嗽，转动身体时痛加剧（被动体位） ，疼痛的范围先从原发部位开始炎症扩散，弥漫至全腹。2）恶心呕吐，最常见的症状早期：腹膜受刺激，反射性恶心呕吐，较轻微，吐出胃内容物。晚期：炎症毒素
12、吸收或麻痹性肠梗阻，出现反流性而持续性呕吐，吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样。3）体温，脉搏：其变化与炎症的轻重有关，脉搏随病程的发展与体温成正比例也加速。年老体弱者体温可不升高，脉搏多加快，如脉搏块，体温反趋下降，则为病情恶化的征兆。4）感染中毒症状：高热、脉速，呼吸浅快，大汗，口干等，进一步发展，面色苍白，虚弱，呼吸急促，四肢发凉，严重脱水，代谢性酸中毒及休克（BP 下降）神志不清，体温骤升或下降。5）腹部体征：腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹胀加重是病情变化的一项重要标志。腹肌紧张的程度，随病因，和全身状况不
13、同而不同，如胃肠，胆囊穿孔，由于6胃酸和胆汁的强烈刺激，可引起强烈的腹肌紧张，呈“极样” 强直。老人，幼儿，极度衰弱的病人，腹肌紧张不明显，易被忽视。叩：因胃肠胀气呈鼓音，胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失，腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱或消失（肠麻痹） 。直肠直检：直肠前窝饱满及触痛，表达盆腔已有感染或已形成脓肿。辅助检查：1）白细胞计数及中性粒细胞比例增高，平均（12-18）109/L 之间，N 85-95%，涂片可见中毒颗粒。2）腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平，是肠麻痹征象，胃肠道穿孔时多可见膈下游离气体。肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线横糊或消失。3）B 超检查
14、：显示腹腔内有不变量的液体，但不能鉴别液体的性质，可在 B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗帮助诊断。穿刺点：一般在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行诊断性穿刺。抽出液可涂片镜检及细菌培养，腹腔内液少于 100ml 时，腹穿（一） ，可注入一定量 NS 再行抽液检查。4）CT：对腹腔内实质性脉器病变（急性胰腺炎）的诊断。帮助较大，对评估腹腔内液体也有一定帮助。已婚女性可作阴道检查或后穹窿穿刺检查。四、诊断：一般较容易（掌握诊断方法）据病史，体征，化验（WBC+DC） ，X 片，BUS ，CT，综合分析儿童在上呼吸道感染期间，突感腹痛，呕吐，出现腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神
15、经所引起的。鉴别诊断（内科疾病）如急性胃肠炎，中毒性痢疾，肠伤寒等，都有急性腹痛。可为阵发性，伴恶心呕吐等（如在误诊情况下行手术将给病人带来很大危害） 。鉴别点：（1）内科病腹痛前常先有高热（2）腹部检查时全腹虽有触痛，但肌紧张一般不明显。（3）腹穿（-）（4）大叶性肺炎，胸膜炎引起的腹痛系神经反射性质，体检时胸部有阳性体征，触痛，腹肌紧张不明显，是症状体征限于一侧，不超过中线和腹膜炎之间。五、治疗（熟悉病程演变和治疗原则）1、作手术治疗7指征：病情较轻或病程较长超过 24 小时，且腹部体有减轻趋势伴有严重心肺等脏器疾患，不能耐受手术者作为手术前的准备工作原发性腹炎1）体位：无休克的情况下，一
16、般采取半卧位休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约 20 的体位，有利于渗出液的局限和引流。优点：减少毒素吸收和减轻中毒症状内脏下移，腹肌松驰，膈肌免受压迫，有利于呼吸和循环的改善。便于治疗：形成盆腔脓肿，可以经肛引流。鼓励病人经常活动双腿，以防发生下肢静脉血栓形成。2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，留置置管持续胃肠减压，抽出胃肠内容物和气体，减轻腹胀，减少消化道内容物继续流入腹腔，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道蠕动功能的恢复。3）纠正水、电解质紊乱：根据临床表现，生化测定，纠正脱水和酸硷失衡，病情严重者，可输血、血浆、白蛋白，以补充腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋
17、白等。注意监测 P、 BP、尿量、中心 V 压，心电图，血细胞比容，肌酐以及血气分析等，以调整输注的成分和速度，维持尿量每小时 30-50ml。中毒症状重伴休克时，如输液输血仍未改善病人状况的，可以用一定量的激素，对减轻症状，缓解病情有一定帮助，据病人的 P、 BP、中心 V 压等情况，给予血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。 （具有 受体， 受体兴奋作用，能增强心肌收缩力，增加比排血量，对周围血管有轻度收缩作用，升高 A 压，对内脉血管（肾、肠系膜、冠状 A）则有扩张作用，增加血流量，使肾血流量及肾小球滤过率增加，使尿量增加。4）抗生素：应考虑致病菌的种类（药敏）继发性腹腔炎大多为
18、混合感染（需 O2，厌 O2 菌） ，主要为大肠杆菌为主，抗菌素兼顾两者。目前认为第三代头孢菌素是以杀死大肠杆菌而无耐药性，临床应用，过去的所谓金三联方案，现已很少使用。三代头孢+灭滴灵最佳。需要强调的是，抗菌素治疗不能代替手术治疗，有些病例可以单独通过手术就可以治愈。85）补充热量和营养支持，急性腹膜炎，特别是感染严重的病人，机体出现高代谢的高分解代谢反应，能量消耗增加，其代谢率改为正常人的 140%，每日需要热量达 12550-16740KJ（3000-4000kacl） ，当热量补充不足时，体内大量蛋白质被消耗，使病人低抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量的同时，应补充白蛋白，
19、氨基酸，脂肪乳，长期禁食者给予肠外高营养，空肠造口者，肠管功能恢复后可给予肠内营养。6）镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理。对治疗方案已定的及手术后的病人，可用杜冷丁类止痛剂，而诊断不清或需进行观察的病人，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。2、手术治疗：继发性腹膜炎，绝大多数需手术治疗。1）手术适应症：经非手术治疗 6-8 小时后（12 小时）腹膜炎症状，体征不缓解，腹腔内原发病严重（胃肠道穿孔，内脏破裂，绞窄性肠梗阻，腹腔内炎症较重，大量积液，出现严重肠麻痹，中毒症状重，腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。反而加重者，短期内吻合口漏，伴休克者。2）麻醉方法：全麻，硬膜外麻醉，危重休克者可用局
20、麻。3）原发病的处理：切口：根据原发病变的脏器所在部位而定，病因未确定的病例，以右房正中切口为好，可上、下延长，曾有手术疤痕的，可经原切口或在其附近作切口，开腹时要小心肠管，剥离粘连时，尽量避免分破肠管。探查：要细致、轻柔，查明病因后决定处理方法。一般脓液积累，脓苔复盖或大网膜移位处，常提示病灶所在。胃、十二指肠穿孔12 小时污染重，病人情况差，行穿孔修补。坏疽的阑尾，胆囊应切除，如局部炎症重，解剖不清，全身情况差，不能耐受手术，只作胆囊造口和腹腔引流。坏死小肠切除肠吻合，坏死结肠切除，肠外置，或行结肠造口术，不能做 I 期吻合。炎症，充血，水肿，粘连不易切除。未做肠道准备。4）彻底清理腹腔：
21、吸收：吸净腹腔内脓液及渗液，清除食物残渣、粪便，异物等（一般局限性腹膜炎，不宜冲洗，弥漫性腹膜炎）彻底冲洗。冲洗：同生理盐水，甲硝唑液反复冲洗至清洁，对结肠穿孔尤为重要，腔液多9积聚在原发灶附近，膈下，盆腔，结肠旁间。清除脓苔：假膜，纤维蛋白分隔，以利引流。5）充分引流：引流残液和继续产生的渗液，以减轻腹腔感染和防止发生腹腔脓肿。引流管：硅胶管，橡皮管，双腔引流管。放置部位：病灶附近，盆腔底部，膈下，小网膜孔。结肠旁沟：严重感染要放两条以上，可作腹腔冲洗。防止引流管折曲，保证引流管通畅。放置引流管的指征：坏死病灶未能彻底切除或有大量坏死组织无法清除。穿孔修补或胃肠吻合术后（预防发生渗漏）手术部
22、位有较多的渗液或渗血。已形成局限性脓肿。6）术后处理继续禁食，胃肠减压，补液，应用抗菌素和营养支持治疗，保证引流管通畅，引流量10ml/ 日，非脓性，无发热，无腹胀等，表示炎症已控制，可以插管。密切观察病情变化，以便早期发现并发症，如肝、肾衰竭，呼衰以及 DIC，并进行及时有效的处理。腹腔穿刺液鉴定疾病 肉眼外观、嗅、味 显微镜检查原发性腹膜炎 脓性、色白、黄或草绿，无臭味大量 N 粒细胞，G+球菌胃、十二指肠溃疡穿孔 色黄含胆汁、混浊、砼性、不臭（淀粉酶含量可增高）大量 N 粒细胞，革兰氏染色细菌很少小肠穿孔，破裂 色黄，稀粪样，混浊，稍臭 大量 N 粒细胞，有较多 G-杆菌肠绞窄、坏死 血性液，常有腥臭味 大量 N 粒细胞，大量 G-杆菌阑尾穿孔 脓性、色白或微黄，混浊，稀，稍臭或无臭大量 N 粒细胞，G-杆菌胆囊穿孔 色黄，较多胆汁，混浊，无臭味大量 N 粒细胞，G-杆菌出血坏死性胰腺炎 血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）大量 N 性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎 草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴细胞或单核细胞，染色无细菌，浓缩涂片可见抗酸杆菌10肝脾破裂 鲜血，放置数分钟不易凝固 大量红细胞穿刺误入血管 鲜血，放置 2-3 分钟，即凝固 大量完整红细胞穿刺误入肠管 黄色粪样，混浊，有臭味 无白细胞
