1、1第十二章 缺血再灌注损伤一、单选题 1.pH 反常是指 （C ）A.缺血细胞乳酸生成增多造成 pH 降低 B.缺血组织酸性产物清除减少，pH 降低 C.再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒反而会加重细胞损伤 D.因使用碱性药过量使缺血组织由酸中毒转变为碱中毒 E.酸中毒和碱中毒交替出现 2最易发生缺血-再灌注损伤的器官是 （ A） A心 B肝 C肺 D肾 E胃肠道 3下述哪种物质不属于活性氧 （E ） A.O2-。 B.H2O2 C.OH D.1O2 E.L 4下述哪种物质不属于自由基 （B ） A.O2-。 B.H2O2 C.OH D.LOO E.Cl 5膜脂质过氧化使 （A ） A.膜不饱和
2、脂肪酸减少 B.饱和脂肪酸减少 C.膜脂质之间交联减少 D.膜流动性增加 E.脂质与蛋白质的交联减少 6.黄嘌呤脱氢酶主要存在于 （B ） A.血管平滑肌细胞 B.血管内皮细胞 C.心肌细胞 D.肝细胞 E.白细胞 7.黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶需要 （B ） A.Na+ B.Ca2+ C.Mg2+ D.Fe2+ E.K+8O2-与 H2O2 经 Fenton 反应生成 （C ） A.1O2 B.LOO C.OH D.H2O E.ONOO-。 9呼吸爆发是指 （C ） A缺血-再灌注性肺损伤 B肺通气量代偿性增强 C中性粒细胞氧自由基生成大量增加 D线粒体呼吸链功能增加 E呼吸中枢兴奋性增
3、高 10破坏核酸及染色体的主要自由基是 （C ） A.O2- B.H2O2 C.OH D.1O2 E.L00 11. 再灌注时自由基引起蛋白质损伤的主要环节是 （B ） A.抑制磷酸化 B.氧化巯基 C.抑制蛋白质合成 D.增加蛋白质分解 E.促进蛋白质糖基化 12.自由基损伤细胞的早期表现是 （A ） A.膜脂质过氧化 B.蛋白质交联 C.糖键氧化 D.促进生物活性物质生成 E.减少 ATP 生成 13再灌注时细胞内钙升高最主要是因为 （D ） A细胞膜通透性增高 B线粒体内钙释放 C肌浆网钙释放 DNa+/Ca2+ 交换蛋白反向转运增强 ENa/H交换增强 14再灌注时激活细胞 Na/Ca
4、2交换的主要因素是 （A ） A细胞内高 Na B细胞内高 H+ C细胞脂质过氧化 DPKC 活化 E细胞内高 K+15.激活心肌 Na+/ H+ 交换蛋白的主要刺激是 （C ） A细胞内高 Ca2 B细胞内高 Na C细胞内高 H+ D细胞内高 Mg2+ E细胞内高 K+16a 肾上腺素受体兴奋引起细胞内 Ca2升高的途径是 （C ） A.抑制肌浆网 Ca2摄取 B.促进 Na/ Ca2交换 C.促进 Na/H交换 D.增加肌浆网 Ca2释放 E.促进 Na/K交换 17产生无复流现象的主要病理生理学基础是 （A ） A.中性粒细胞激活 B.钙超载 C.血管内皮细胞肿胀 D.ATP 减少 E
5、.微循环血流缓慢 18最常见的再灌注性心律失常是 （A ） A室性心动过速 B窦性心动过速 C心房颤动 D房室传导阻滞 E.室性期前收缩 19引起再灌注性心律失常发生的主要机制是 （D ） A高血钾 B自由基损伤传导系统 CATP 减少 D心肌动作电位时程不均一 E钾通道开放减少 220心肌顿抑的发生与下列哪项无关 （E ） A钙超载 B自由基增多 CATP 减少 DCa2敏感性增高 E脂质过氧化 21心脏缺血-再灌注损伤时下列哪项变化不正确 （D ） A心肌舒缩功能障碍 BATP 减少 C. 心律失常 D磷酸肌酸增多 E心肌超微结构损伤 22下列哪项再灌注措施不适当 （E ） A.低压 B.
6、低温 C.低 pH D.低钙 E.低镁 23下列哪项物质不具有清除自由基的功能 （B ） A.VitA B.VitB2 C.VitC D.VitE E.GSH24二甲基亚砜可清除下列哪种自由基 （C ） AO2 B.1O2 C.OH D.H2O2 E.LO二、问答题 1心肌缺血-再灌注时氧自由基生成增多的途径是什么？再灌注期缺血组织恢复血氧供应，也提供了大量电子受体，使氧自由基在短时间内爆发性增多。主要途径有：内皮细胞源。经黄嘌呤氧化酶催化嘌呤类代谢并释放出大量电子，为分子氧接受后产生活性氧；中性粒细胞源。再灌注期激活的中性粒细胞产生大量氧自由基，称为呼吸爆发；线粒体源。线粒体氧化磷酸化功能障
7、碍，进入细胞内的氧经单电子还原而形成的氧自由基增多，而经 4 价还原生成的水减少。2，自由基对细胞有何损伤作用？ 自由基具有极活泼的反应性，一旦生成可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基，形成连锁反应。自由基可与磷脂膜、蛋白质、核酸和糖类物质反应，造成细胞功能代谢障碍和结构破坏。膜脂质过氧化增强：自由基可与膜内多价不饱和脂肪酸作用，破坏膜的正常结构，使膜的流动性降低，通透性增加；脂质过氧化使膜脂质之间形成交联和聚合，间接抑制膜蛋白功能；通过脂质过氧化的连锁反应不断生成自由基及其它生物活性物质；抑制蛋白质功能：氧化蛋白质的巯基或双键，直接损伤其功能；破坏核酸及染色体：自由基可使碱基羟化或 DN
8、A 断裂。3，造成细胞内钙超载的机制是什么？缺血-再灌注时的钙超载主要发生在再灌注早期，主要是由于钙内流增加。其机制为：Na /Ca2 交换反向转运增强。缺血引起的细胞内高 Na 、高 H+、PKC 激活可直接或间接激活 Na /Ca2 交换蛋白反向转运，将大量 Ca2 运入胞浆；生物膜损伤：细胞膜、线粒体及肌浆网膜损伤，可使钙内流增加和向肌浆网转运减少。4细胞钙超载可以从哪些方面引起再灌注损伤？ 钙超载可从多个方面引起再灌注损伤：线粒体功能障碍。钙超载可干扰线粒体的氧化磷酸化，使 ATP 生成减少；激活酶类。Ca 2+浓度升高可激活磷脂酶、蛋白酶、核酶等，促进细胞的损伤；促进氧自由基生成；加
9、重酸中毒；破坏细胞（器）膜。5中性粒细胞在缺血-再灌注损伤中的作用是什么？ 激活的中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用，造成微血管和细胞损伤。微血管内血液流变学改变：激活的中性粒细胞表达粘附分子，流动减慢甚至与内皮细胞发生固定粘附，造成微血管机械性堵塞；微血管口径的改变：血管内皮细胞肿胀和缩血管物质释放，可导致管腔狭窄，阻碍血液灌流；微血管通透性增高：自由基损伤和中性粒细胞粘附可造成微血管通透性增高；细胞损伤：激活的中性粒细胞与血管内皮细胞可释放致炎物质，损伤组织细胞。6什么是心肌无复流现象？其可能的发生机制是什么？心肌无复流现象是指在恢复缺血心肌的血流后，部分缺血区并不能得到充分血液灌注的现象。
10、其发生机制主要与下列因素有关：中性粒细胞粘附，阻塞微血管；血管内皮细胞肿胀及缩血管物质的作用导致微血管管腔狭窄；微血管通透性增高引起的间质水肿并进一步压迫微血管。7心脏缺血-再灌注后最易发生的心律失常类型是什么？请解释其可能的机制。心脏缺血-再灌注后发生的心律失常称为再灌注性心律失常，最常见的类型是室性心律失常，如室性心动过速和室颤。其可能的发生机制是：心肌钠和钙超载。再灌注时细胞内高 Na 激活 Na /Ca2+交换蛋白进行反向转运,使动作电位平台期进入细胞内的 Ca2+增加，出现一个持续性内向电流，在心肌动作电位后形成延迟后除极，可造成传导减慢，触发多种心律3失常；动作电位时程不均一。再灌
11、注后缺血区和缺血边缘区心肌动作电位时程不一致，易形成多个兴奋折返环路，引发心律失常。自由基导致的心肌细胞损伤、ATP 生成减少、ATP 敏感性钾离子通道激活等引起心肌电生理特性的改变，也促进了再灌注性心律失常的发生。再灌注可使纤颤阈降低，易致严重心律失常。再灌注性心律失常的发生与体内一氧化氮水平下降有关系，因为 L-精氨酸可明显减少再灌注性心律失常的发生。9什么叫心肌顿抑？其发生机制是什么？ 心肌顿抑是指遭受短时间可逆性缺血损伤的心肌，在血流恢复或基本恢复后一段时间内出现的暂时性收缩功能降低的现象。自由基爆发性生成和钙超载是心肌顿抑的主要发病机制。自由基与膜磷脂、蛋白质、核酸等发生过氧化反应，
12、破坏心肌细胞胞浆和膜蛋白的功能，造成细胞内外离子分布异常，心肌舒缩功能降低；自由基与钙超载均可损伤线粒体膜，使线粒体功能障碍，ATP 生成减少，心肌能量代谢障碍；钙超载和自由基直接损伤收缩蛋白，甚至引起心肌纤维断裂，抑制心肌收缩功能；自由基破坏肌浆网膜，抑制钙泵活性，引起钙超载和心肌舒缩功能障碍。钙超载与自由基互为因果，进一步抑制心肌功能。10应如何控制再灌注条件才能减轻再灌注损伤？再灌注时采用低压低流、低温、低 pH、低钠和低钙液可减轻再灌注损伤。其机制是：低压低流液灌注可避免因灌注氧和液体量骤增而引起的自由基过量生成及组织水肿；低温有助于降低组织代谢率，减少耗氧量和代谢产物聚集；低 pH可
13、减轻细胞内碱化， 、抑制磷脂酶和蛋白酶对细胞的分解，减轻 Na /H 交换的过度激活；低钠有助于减少心肌内钠积聚，减轻细胞肿胀；低钙可减轻钙超载所致的细胞损伤。第十三章 休 克一、单择题1休克是 ( B) A以血压下降为主要特征的病理过程 B以急性微循环功能障碍为主要特征的病理过程C心输出量降低引起的循环衰竭 D外周血管紧张性降低引起的周围循环衰竭E机体应激反应能力降低引起的病理过程2低血容量性休克的典型表现不包括 ( D)A中心静脉压降低 B心输出量降低 C动脉血压降低 D肺动脉楔压增高 E总外周阻力增高3下列哪项不属于高排低阻型休克的特点 (E )A总外周阻力降低 B心输出量增高 C脉压增
14、大 D皮肤温度增高 E动-静脉吻合支关闭4下列哪项不是休克期微循环的变化 (B )A微动脉、后微动脉收缩 B动-静脉吻合支收缩 C毛细血管前括约肌收缩 D真毛细血管关闭 E少灌少流，灌少于流5休克期“自身输血”主要是指 (D )A动-静脉吻合支开放，回心血量增加 B醛固酮增多，钠水重吸收增加C抗利尿激素增多，重吸收水增加 D容量血管收缩，回心血量增加 E缺血缺氧使红细胞生成增多6休克期“自身输液”主要是指 (B )A容量血管收缩，回心血量增加 B毛细血管内压降低，组织液回流增多 C醛固酮增多，钠水重吸收增加D抗利尿激素增多，重吸收水增加 E动-静脉吻合支开放，回心血量增加7下列哪项因素与休克期
15、血管扩张无关 ( C)A酸中毒 B组胺 C5-羟色胺 D腺苷 E激肽8下列哪型休克易发生 DIC ( A)A感染性休克 B心源性休克 C过敏性休克 D失血性休克 E神经源性休克9休克时细胞最早受损的部位是 (E ) A微粒体 B线粒体 C溶酶体 D高尔基体 E细胞膜10休克时细胞最早发生的代谢变化是 (D )A脂肪和蛋白分解增加 B糖原合成增加 CNa+-K+-ATP 酶活性降低D从优先利用脂肪酸供能转向优先利用葡萄糖供能 E血中酮体增多411下列哪种体液因子未参与休克的发生 ( E)A内皮素 B血管紧张素 C心房利钠肽 D激肽 E血小板源性生长因子12下列哪种体液因子不具有收缩血管的作用 (
16、D ) A儿茶酚胺 B5-羟色胺 C内皮素 D心房利钠肽 E血管紧张素13下列哪项不属于 SIRS 的表现 (C )A心率90 次/min B呼吸20 次/min CPaCO240mmHg D白细胞计数12109/L E白细胞计数4.0109/L14SIRS 的主要病理生理变化不包括 ( A)A细胞大量凋亡 B全身高代谢状态 C全身耗氧量增高 D心输出量增加 E多种炎症介质释放15MODS 最常见的病因是 (B ) A营养不良 B严重创伤和感染 C输液过多 D吸氧浓度过高 E机体免疫力低下16下列哪型休克 MODS 的发生率最高 ( A) A感染性休克 B心源性休克 C过敏性休克 D失血性休克
17、 E神经源性休克17MODS 时肺部的主要病理变化不包括 ( B) A肺毛细血管内微血栓形成 B肺泡上皮细胞增生 C肺水肿形成 D肺泡萎缩 E透明膜形成18MODS 时急性肾功能障碍不易出现 (B ) A少尿或无尿 B尿钠减少 C高钾血症 D代谢性酸中毒 E氮质血症19重度低血容量性休克最易受损的器官是 (C ) A心 B脑 C肾 D肺 E肝20休克初期发生的急性肾功能衰竭是由于 ( A) A肾灌流不足 B持续性肾缺血 C肾毒素作用 D急性肾小管坏死 E输尿管阻塞21非心源性休克引起心功能障碍的因素不包括 ( B) A冠脉灌注量减少 B心肌细胞凋亡 C高钾血症 D心肌抑制因子 E内毒素 22M
18、ODS 时不存在下列哪项胃肠功能变化 ( C) A胃黏膜损伤 B肠缺血 C肠梗阻 D应激性溃疡 E肠腔内毒素入血23下列哪项是监测休克输液量的最佳指标 (D ) A动脉血压 B心率 C心输出量 D肺动脉楔入压 E尿量24选择扩血管药治疗休克应首先 ( D) A纠正酸中毒 B改善心脏功能 C应用皮质激素 D充分扩容 E给予细胞保护剂25应首选缩血管药治疗的休克类型是 ( C) A心源性休克 B感染性休克 C过敏性休克 D失血性休克 E创伤性休克二、问答题 1.休克期微循环改变有何代偿意义？ 休克期微循环的变化虽可导致皮肤、腹腔内脏等器官缺血、缺氧，但从整体来看，却具有代偿意义：“自身输血” 。肌
19、性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库收缩，可迅速而短暂地增加回心血量，减少血管床容量，有利于维持动脉血压；“自身输液” 。由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，导致毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管中流体静压下降，促使组织液回流进入血管，起到“自身输液”的作用；血液重新分布。不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管 -受体密度高，对儿茶酚胺比较敏感，收缩明显；而脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变。这种微循环反应的不均一性，保证了心、脑等主要生命器官的血液供应。2.休克期微循环改变会产生什么后果？ 进入休克期后，由于微循环血管床大量开放，血液滞留在肠、肝
20、、肺等器官，导致有效循环血量锐减，回心血量减少，心输出量和血压进行性下降。此期交感-肾上腺髓质系统更为兴奋，血液灌流量进行性下降，组织缺氧日趋严重，形成恶性循环。由于内脏毛细血管血流淤滞，毛细血管内流体静压升高，自身输液停止，血浆外渗到组织间隙。此外由于组胺、激肽、前列腺素等引起毛细血管通透性增高，促进血浆外渗，引起血液浓缩，血细胞压积增大，血液粘滞度进一步升高，促进红细胞聚集，导致有效循环血量进一步减少，加重恶性循环。53.休克期为何发生 DIC？休克进人淤血性缺氧期后，血液进一步浓缩，血细胞压积增大和纤维蛋白原浓度增加、血细胞聚集、血液粘滞度增高，血液处于高凝状 态， 加上血流速度显著减慢
21、，酸中毒越来越严重，可能诱发 DIC；长期缺血、缺氧可损伤血管内皮细胞，激活内源性凝血系统；严重的组织损伤可导致组织因子入血，启动外源性凝血系统。此时微循环有大量微血栓形成，随后由于凝血因子耗竭，纤溶活性亢进，可有明显出血。4.简述 DIC 使休克病情加重的机制。 休克一旦并发 DIC，将使病情恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响：DIC 时微血栓阻塞微循环通道，使回心血量锐减；凝血与纤溶过程中的产物，如纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物和某些补体成分，增加血管通透性，加重微血管舒缩功能紊乱；DIC 造成的出血，导致循环血量进一步减少，加重了循环障碍；器官栓塞梗死，加重了器官急性功能障碍，给治疗
22、造成极大困难。5.试述全身炎症反应综合征的发病机制。全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。感染和非感染因子均可活化炎症细胞，通常炎症细胞活化只出现在损伤局部，活化后产生炎症介质，后者又活化炎症细胞，引起炎症瀑布效应。炎症细胞大量活化后，也可播散到远隔部位造成损伤。活化的炎症细胞突破了炎症细胞产生炎症介质的自限作用，通过自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介质。这些促炎介质泛滥入血并形成迟发双相型 SIRS 第二次打击的主要因子。6.试述多器官功能障碍综合征的发病机制。 原发型 MODS
23、的器官功能障碍由损伤直接引起，继发型 MODS 不完全是由损伤本身引起，其发病机制主要有以下几个方面：器官微循环灌注障碍。重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血、缺氧，使微血管内皮细胞肿胀，如同时伴有输液过多，则组织间水分潴留，使毛细血管到细胞内线粒体的距离增加，氧弥散发生障碍，线粒体的氧化磷酸化功能降低；高代谢状态。MODS 时患者多有微循环灌注障碍，此时组织器官耗氧量增加，会加重细胞损伤和代谢障碍，促进器官功能障碍的发生发展；缺血-再灌注损伤。当器官发生缺血、缺氧时，细胞内黄嘌呤脱氢酶大量转化成黄嘌呤氧化酶，当微循环灌注得到恢复时，黄嘌呤氧化酶可催化氧分子形成大量氧自由基，后者损伤细胞引起器
24、官功能障碍。7.全身炎症反应综合征时为何肺最易受损？ 肺是 MODS 时最常累及的器官，这是因为：肺是全身血液的滤过器，从全身组织引流出的代谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过甚至被阻留在肺；血中活化的中性粒细胞也都要流经肺的小血管，在此可与内皮细胞粘附；肺富含巨噬细胞，MODS 时可被激活，产生肿瘤坏死因子等促炎介质，引起炎症反应。8.非心源性休克发展到晚期为什么会引起心力衰竭？ 非心源性休克晚期发生心功能障碍的机制主要有：冠脉血流量减少。由于休克时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌注量减少和心肌供血不足，同时交感-肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌
25、耗氧量增加，更加重了心肌缺氧；高血钾和酸中毒影响心率和心肌收缩力；心肌抑制因子使心肌收缩性减弱；心肌内 DIC 影响心肌的营养血流，发生局灶性坏死和心内膜下出血使心肌受损；细菌毒素特别是革兰阴性细菌的内毒素，通过其内源性介质，引起心功能抑制。8第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱一、单择题 1.在启动凝血过程中起主要作用的是 ( )A.血小板 B.F C.F D.F E.凝血酶 2.正常时表达 TF 的细胞是 ( ) 6A.血管外层的平滑肌细胞 B.血管内皮细胞 C.血液单核细胞 D.嗜中性粒细胞 E.巨噬细胞 3.局部组织损伤后 TF 启动的凝血过程不能扩大的原因是由于血液中存在 ( ) A.PC
26、 B.AT- C.肝素 D.TFPI E.PS4.TF-a 促进凝血酶原激活物的形成是因为激活了 ( ) A.F B.F C.F D.F E.F 5.血小板的激活剂不包括 ( )A.ADP B.凝血酶 C.TXA2 D.PGI2 E.肾上腺素 6.血小板释放反应中，致密颗粒可释放 ( ) A.5-HT B.纤维蛋白原 C.TXA2 D.纤维连结蛋白 E.凝血酶敏感蛋白 7.在抗凝系统中不属于丝氨酸蛋白酶抑制物的是 ( ) A.AT- B.2-AP C.PC D.C1 抑制物 E.HC 8.使 AT-灭活凝血酶作用明显增强并在血管内皮细胞表达的是 ( ) A.PGI2 B.NO C.ADP 酶
27、D.APC E.HS9.肝素刺激血管内皮细胞释放的抗凝物质是 ( ) A.TXA2 B.NO C.TM D.TFPI E.PC10.激活的蛋白 C(APC)可水解 ( ) A.F B.F C.F D.F E.F 11. APC 阻碍凝血酶原激活物的形成是由于其灭活了 ( ) A.Fa B.Fa C.Fa D.Fa E.Fa12.APC 的作用不包括 ( ) A.水解 Fa B.水解 Fa C.水解 Fa D.限制 Fa 与血小板的结合 E.灭活 PAI-113.可使 PK 分解为激肽释放酶的是 ( ) A.Fa B.Fa C.Fa D.Fa E.Fa 14.可通过外源性激活途径使纤溶酶原转变为
28、纤溶酶的是 ( ) A.激肽释放酶 B.Fa C.uPA D.凝血酶 E.Fa 15.激活 TAFI 所必需的高浓度凝血酶的产生主要依赖于 ( ) A.Fa B.Fa C.Fa D.Fa E.Fa16.不受 Vi t K 缺乏影响的凝血因子是 ( ) A.F B.F C.F D.F E.F 17.由于基因变异而产生 APC 抵抗的凝血因子是 ( ) A.F B.F C.F D.F E.F 18.全身性 shwartzman 反应促进 DIC 发生的原因是 ( ) A.抗凝物质合成障碍 B.血液高凝状态 C.单核-吞噬细胞系统功能受损 D.微循环障碍 E.纤溶系统受抑制19.使 AT-消耗增多的
29、情况是 ( ) A.肝功能严重障碍 B.口服避孕药 C.DIC D.肾病综合征 E. AT-缺乏、异常症 20.DIC 患者最初常表现为 ( )A.少尿 B.出血 C.呼吸困难 D.贫血 E.嗜睡 21. 导致 DIC 发生的关键环节是 ( ) A.F的激活 B.F的大量入血 C.凝血酶大量生成 D.纤溶酶原激活物的生成 E.F的激活 22.急性 DIC 过程中，各种凝血因子均可减少，其中减少量最为突出的是： ( ) A.纤维蛋白原 B.凝血酶原 C.Ca2+ D.F E.F 23.DIC 引起的贫血属于 ( ) A.再生障碍性贫血 B.失血性贫血 C.中毒性贫血 D.溶血性贫血 E.缺铁性贫
30、血 24.DIC 最主要的病理生理学特征是 ( ) A.大量微血栓形成 B.凝血功能失常 C.纤溶过程亢进 D.凝血物质大量被消耗 E.溶血性贫血25.引起微血管病性溶血性贫血发生的主要因素是 ( ) A.微血管内皮细胞大量受损 B.纤维蛋白丝在微血管内形成细网 C.小血管内血流淤滞 D.微血管内大量微血栓形成 E.小血管强烈收缩 726.关于 D-二聚体的表述，哪一项是错误的 ( ) A.在继发性纤溶亢进时，血中 D-二聚体增高 B.在原发性纤溶亢进时，血中 FDP 增高，D-二聚体并不增高C.D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物 D.D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白原的产物E.D-二聚体是
31、DIC 诊断的重要指标27.DIC 时，血液凝固性表现为 ( ) A.凝固性增高 B.凝固性降低 C.凝固性先增高后降低 D.凝固性先降低后增高 E.凝固性无明显变化 28.大量使用肾上腺皮质激素容易诱发 DIC 是因为 ( ) A.组织凝血活酶大量入血 B 血管内皮细胞广泛受损C.增加溶酶体膜稳定性 D.单核-吞噬细胞系统功能抑制 E.肝素的抗凝活性减弱 29. TF-a 复合物经传统通路可激活 ( ) A.F B.F C.F D.F E.F 30. F-a 复合物经选择通路可激活： A.F B.F C.F D.F E.F 二、问答题 1简述各种原因使血管内皮细胞损伤引起 DIC 的机制。
32、2简述严重感染导致 DIC 的机制。 3简述 DIC 引起出血的机制。 一、单择题1.D 2.A 3.D 4.C 5.D 6.A 7.C 8.E 9.D 10.C 11.B 12.C 13.E 14.C 15.A 16.E 17.D 18.C 19.C 20.B 21.C 22.A 23.D 24.B 25.B 26.D 27.C 28.D 29.B 30.E二、问答题1缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等原因，可损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损可产生如下作用：（1）促凝作用增强，主要是因为：损伤的血管内皮细胞可释放 TF，启动凝血系统，促凝作用增强；带负电荷的胶原暴露后可通过 F
33、a 激活内源性凝血系统。（2）血管内皮细胞的抗凝作用降低。主要表现在：TM/PC 和 HS/AT系统功能降低；产生的 TFPI 减少。（3）血管内皮细胞的纤溶活性降低，表现为：血管内皮细胞产生 tPA 减少，而 PAI-1 产生增多，（4）血管内皮损伤使 NO、PGI 2、ADP 酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，促进血小板粘附、聚集。（5）胶原的暴露可使 F激活，可进一步激活激肽系统、补体系统等。激肽和补体产物（C3a、C5a）也可促进 DIC 的发生（图 11-1） 。缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素TM/PC释放 TF 胶原暴露 HS/AT tPA PAI N
34、O、PGI 2、ADP 酶TFPIa/TF Fa 外源性凝 内源性凝 激肽补血 系 统 血 系 统 体系统激肽C3a、C5a 血小板粘附促凝作用 抗凝作用 纤溶作用 聚集功能8弥 散 性 血 管 内 凝 血 图 11-1 血管内皮细胞损伤引起 DIC 机制示意图2. 严重的感染引起 DIC 可与下列因素有关：内毒素及严重感染时产生的 TNF、LI-1 等细胞因子作用于内皮细胞可使 TF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的 TM、HS 的表达明显减少（可减少到正常的 50%左右） ，这样一来，血管内皮细胞表面的原抗凝状态变为促凝状态；内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并
35、释放ADP、TXA 2等进一步促进血小板的活化、聚集，促进微血栓的形成。此外，内毒素也可通过激活 PAF，促进血小板的活化、聚集；严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞，激活的白细胞可释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低；产生的细胞因子可使血管内皮细胞产生 tPA 减少，而 PAI-1 产生增多。使生成血栓的溶解障碍，也与微血栓的形成有关。总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促进微血栓的形成，导致 DIC 的发生、发展。3.DIC 导致出血的机制可能与下列因素有关:（1）凝血物质被消耗而减少：D
36、IC 时，大量微血栓形成过程中，消耗了大量血小板和凝血因子，血液中纤维蛋白原、凝血酶原、F、F、F等凝血因子及血小板明显减少，使凝血过程障碍，导致出血。（2）纤溶系统激活：DIC 时纤溶系统亦被激活，激活的原因主要为：在 F激活的同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，激肽释放酶可使纤溶酶原变成纤溶酶,从而激活了纤溶系统；有些富含纤溶酶原激活物的器官,如子宫、前列腺、肺等，由于大量微血栓形成，导致缺血、缺氧、变性坏死时，可释放大量纤溶酶原激活物，激活纤溶系统；应激时，肾上腺素等作用血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多；缺氧等原因使血管内皮细胞损伤时,内皮细胞释放纤溶酶原激活物也增多，从而激
37、活纤溶系统，纤溶系统的激活可产生大量纤溶酶。纤溶酶是活性较强的蛋白酶，除可使纤维蛋白降解外，尚可水解凝血因子如：F、F、凝血酶、F等，从而导致出血。（3）FDP 的形成：纤溶酶产生后，可水解纤维蛋白原（Fbg）及纤维蛋白（Fbn） 。产生纤维蛋白（原）降解产物（FgDP 或 FDP）这些片段中，X,Y,D 片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合。Y,E 片段有抗凝血酶作用。此外，多数碎片可与血小板膜结合，降低血小板的粘附、聚集、释放等功能。这些均使患者出血倾向进一步加重。4. 产生 APC 抵抗的原因和机制主要为： （1）抗磷脂综合征：抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，血清中有高滴度抗磷脂抗体，APA
38、可抑制蛋白 C 的活化或抑制 APC 的活性及使蛋白 S 减少等作用，因而产生 APC 抵抗。（2）FV 基因突变产生的 APC 抵抗：现认为，APC 灭活 FVa 的机制是：APC 与 FVa 轻链结合，分解 FVa 重链的506、306、679 三个位点上的精氨酸（Arg） ，而使其灭活。同时，被 APC 分解的 FVa 作为一种辅助因子也参与 APC 对 Fa的分解。因此，FV 具有凝血作用的同时，由于促进了 APC 分解 Fa 也发挥着抗凝作用。当 FV 基因核苷酸序列第 1691 位上的鸟嘌呤（G）变为腺嘌呤（A） （G1691A）时，则所编码的蛋白质 506 位上的精氨酸被置换为谷
39、氨酰胺，这一变化不仅使 FVa 对 APC 的分解产生抵抗，也同时使 Fa 对 APC 的分解产生抵抗。同样 FV 分子306 位上的精氨酸被苏氨酸（Thr）置换（Arg306Thr）也可产生 APC 抵抗。APC 抵抗可使抗凝活性明显降低，而 FVa、Fa的促凝活性明显增强，导致血栓形成倾向。此外，因为蛋白 S 作为 APC 的辅酶，可促进 APC 清除凝血酶原激活物中的 Fa，发挥抗凝作用。蛋白 S 缺乏也可产生APC 抵抗；而抗 PC 抗体当然也可产生 APC 抵抗。5TAFI 抑制纤溶的机制: TAFI 抑制纤溶的机制目前认为，凝血发生后，纤维蛋白原变成纤维蛋白。部分被降解的纤维蛋白分
40、子中 C 末端赖氨酸残基可以和纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，同时并与 tPA 结合为 tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物，其中 tPA 分解纤溶酶原产生纤溶酶。与纤维蛋白结合的纤溶酶可不被 2-巨球蛋白等灭活；另一方面产生的纤溶酶可再降解纤维蛋白使其产生新的 C 末端赖氨酸残基，形成更多的 tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物，使纤溶酶的产生进一步增多，形成正反馈。而激活的 TAFI 可降解纤维蛋白的 C 末端赖氨酸残基，从而使 tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物形成减少，限制了纤溶酶的产生。虽然血浆中凝血酶可激活 TAFI，但效率较低，而如果凝血酶与 TM、TAFI 结合为凝血酶-TM-TAF
41、I 复合物则可使凝血酶对 TAFI 的激活作用增加 1250 倍。这一结果提示：激活 TAFI 的是凝血酶-TM 复合物；而且 TAFI 的活化主要发生在纤维蛋白凝块内或表面。因此，有望应用 TAFI 的抑制物，如羧肽酶抑制物（CPI）治疗血栓病时，即可提高溶栓效果，又9不会引起出血倾向。为临床治疗血栓性疾病提供新途径。6、组织因子途经抑制物是由 276 个氨基酸残基构成的糖蛋白。是十分重要的 FVIIa 抑制物。血浆中有游离型和与脂蛋白结合的 TFPI，一般认为体内起抗凝作用的是游离型 TFPI。TFPI 主要由血管内皮细胞合成。肝素刺激可使血浆中 TFPI明显增多，这可能是肝素刺激后，原与
42、血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素或葡氨聚糖结合的 TFPI 释放入血所致。TFPI 的抗凝作用通过二步完成。首先是 TFPI 的 K2 区（第二个 Kunitz 区）的精氨酸残基与 FXa 结合成 FXa-TFPI 复合物，并抑制FXa 的活性；然后 FVIIa-TF 中 VIIa 再与复合物中 TFPI 的 K1 区的丝氨酸残基结合为 FXa-TFPI-FVIIa-TF 四合体，从而使VIIa-TF 失去活性。7、TM-PC 系统是血管内皮细胞的重要抗凝机制之一。血栓调节蛋白是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。可与凝血酶可逆性结合。结合后的凝血酶其促凝血活性，如激活血小板的能力、促进纤维蛋白形成的能
43、力及激活 F、F的能力等均明显降低或丧失，却大大加强了其激活蛋白 C 的作用。在肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中的蛋白 C 可被凝血酶特定地从其高分子链的 N-未端将其分解成为一个由 12 个氨基酸组成的活性多肽，即激活的蛋白 C（APC）。APC 可水解 Fa、Fa，使其灭活。既阻碍了由 Fa 和 FIXa 组成的 FX 因子激活物；也阻碍了由 Fa 和 Fa 组成的凝血酶原激活物的形成。此外APC 还有限制 Fa 与血小板的结合；使纤溶酶原激活物抑制物灭活；使纤溶酶原激活物释放等抗凝作用。APC 的这一作用可被另一存在于血管内皮细胞或血小板膜上的蛋白质蛋白 S 的协同。蛋白 S 可促进
44、APC 清除凝血酶原激活物中的a 因子等。目前认为，蛋白 S 是作为 APC 的辅酶而起作用的。因此，TM 是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制因子，而这一作用主要是通过激活蛋白 C 来实现的。 第十五章 心功能不全一、选择题A 型题 1心力衰竭最具特征性的血流动力学变化是 （ ） A肺动脉循环充血 B动脉血压下降 C心输出降低 D毛细血管前阻力增大 E体循环静脉淤血2下列哪种疾病可引起低输出量性心力衰竭 （ ） A甲状腺功能亢进 B严重贫血 C心肌梗死 D脚气病（VitB1 缺乏） E动-静脉瘘3下列哪项是心肌向心性肥大的特征 （ ） A肌纤维长度增加 B心肌纤维呈并联性增生 C心腔扩大 D 室壁增厚不明显 E室腔直径与室壁厚度比值大于正常4下列哪个肌节长度收缩力最大 （ ） A1.8m B2.0m C2.2m D2.4m E2.6m5心力衰竭时心肌收缩性减弱与下列哪项因素无关 （ ） AATP 供给不足 B心肌细胞坏死 C肌浆网 Ca2+摄取能力下降D肌浆网 Ca2+释放能力下降 E肌钙蛋白活性下降6下列哪项因素与心室舒张功能障碍无关 （ ） A甲状腺功能亢进 B心室舒张势能减弱 C心肌顺应性降低 D心室僵硬度加大 E肌浆网 Ca2+释放能力下降7下列哪种疾病可引起左心室后负荷增大 （ ） A甲状腺功能亢进 B严重贫血 C心肌炎 D心肌
