1、新疆兵团农七师医院 NQSYY/HL-JL-2-01/257难免褥疮申报表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：诊断： 申报人：主要病情：目前皮肤情况：申报难免褥疮必须符合以下条件：强迫体位，如中央脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等） ，偏瘫，高位截瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（70 岁） ，清蛋白30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等 5 项中 2 项或 2 项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身（是 否）造成强迫体位的原因：昏迷（是 否） 肝功能衰竭（是 否） 心力衰竭（是 否）呼吸衰
2、竭（是 否） 偏瘫（是 否） 高位截瘫（是 否）骨盆骨折（是 否） 生命体征不稳定（是 否） 其他：2 可选择条件高龄（70 岁） （是 否） 清蛋白30g/L（是 否） 极度消瘦（是 否）高度水肿（是 否） 大小便失禁（是 否） 其他：申报理由：符合难免褥疮申报的必备条件（ ） ，符合可选择条件（ ）当前护理措施：1、正确使用预防压疮的用具：气垫床 压疮贴 其它：2、翻身每 2 小时一次，避免局部受压。3、保持皮肤清洁干燥。4、注意全身营养。5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。6、其他：皮肤情况有无告知家属：有 无 家属签名：申报日期： 年 月 日 护士长签名：上级主管部门意见：符合难免褥疮申报的必备条件（是 否） ，符合可选择条件的第 条，请务必做好护理。主管部门签名： 日期： 年 月 日褥疮转归情况：发生褥疮（是 否）褥疮发生时间，部位，大小，程度责任护士： 护士长： 日期： 年 月 日
