1、病 史 汇 报 模 版一般信息：10 床 缪振明，男，73 岁。诊断：1、右股骨粗隆间骨折 2、右髋部皮肤破溃 3、痛风。主诉：因“摔伤致右髋部肿痛、活动受限 13 天”入院现病史：患者约 13 天前骑电动车时不慎跌倒，右髋部着地，当即感右髋部疼痛、活动受限，不能站立行走，家属将其送至当地骨科诊所就诊，予右下肢皮肤牵引并右髋部外敷膏药，近几日出现右髋部外敷膏药处皮肤破溃，于 12.03 来我院门诊就诊，摄右髋关节正侧位片示：右股骨粗隆间骨折。护理体检：T36.8 P80 次/分 R20 次/分 BP130/75mmHg，神志清，痛苦貌，卧床，营养状况良好，右髋部稍肿胀、疼痛，右腹股沟中心偏外侧
2、部压痛阳性，右下肢外旋、短缩畸形，右下肢纵向叩击痛（） ，右髋关节主被动活动受限，右足背动脉搏动可及，末梢血运、感觉、活动可。左下肢及双上肢未见明显异常。右侧腰背部、髋部皮下淤血瘀斑，骶尾部有 2*1cm、髋部 15*9cm 二期压疮，右腹股沟贴膏药处皮肤破损，无明显渗出。食欲好、二便如常、睡眠充足，床上翻身抬臀困难、生活部分自理，braden 评分 15 分。既往史：患者既往有“痛风”病史，间断服药， 20 余年前曾有“胆囊切除及阑尾切除”手术史，无药物及食物过敏史。辅助检查：1、12.03 右髋关节正侧位片示：右股骨粗隆间骨折。2、12.04 血常规示中性粒细胞 73.9%红细胞压积 0.
3、30，小便常规细菌1353.12/ul3、12.07 复查血常规示 HGB95g/L4、12.08 右髋关节正侧位片示：内固定术后改变治疗经过：1、12.03 行右下肢皮肤牵引，牵引重量 3.5Kg；西乐葆止痛、骨肽促进骨折愈合、五水头孢抗感染治疗2、12 月 6 日在全麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后带入镇痛泵、留置尿管、髋部引流管各一枚，予二级护理、低嘌呤饮食，心电监护、吸氧六小时、予补液、抗感染、消肿、止痛、抗凝、利伐沙班片口服预防血栓3、12.07 咳嗽、咯痰，医嘱予雾化治疗4、12.08 停镇痛泵、拔除切口引流管5、12.09 拔除尿管护理问题：1、疼痛 2、躯体移动障碍 3、压疮 4、并发症 5、知识缺乏护理措施：病情观察、体位、休息与活动、饮食指导、并发症的预防、管路护理、功能锻炼计划制定与指导、生活护理协助指导（注：具体内容自定）目前病情：术后第十二天，右髋部切口敷料清洁干燥，无渗出，不感疼痛，拄拐床边站立活动，右下肢外旋、短缩畸形，屈髋屈膝不配合，右下肢末梢血运、感觉及活动良好，骶尾部、髋部压疮治愈，右腹股皮肤完好，右侧腰背部、髋部皮下瘀斑明显消退。咳嗽、咯白色粘液痰，饮食、二便、睡眠无异常改变，生活部分自理。护理部2012-12-18
