突发公共卫生事 件相关信息报告卡.doc

1、突发公共卫生事件相关信息报告卡初步报告 进程报告（ 次） 结案报告填报单位（盖章）：_ 填报日期：_ 年_月_ 日报告人： 联系电话： 事件名称：_信息类别：1、传染病； 2、食物中毒； 3、职业中毒；4、其它中毒事件； 5、环境卫生；6、免疫接种7、群体性不明原因疾病；8 、医疗机构内感染； 9、放射性卫生；10、其它公共卫生突发事件等级：1、特别重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件初步诊断： 初步诊断时间：_年_月_日订正诊断： 订正诊断时间：_年_月_日确认分级时间：_年_月_日 订正分级时间：_年_月_日报告地区： 省 市 县（区）发生地区： 省 市 县

2、（区） 乡（镇）详细地点：_事件发生场所：1、学校； 2、医疗卫生机构； 3、家庭；4、宾馆饭店写字楼； 5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7 、菜场、商场或超市；8 、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所 13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外； 17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：公办医疗机构；疾病预防控制机构；采供血机构；检验检疫机构；其它及私立机构；（2）感染部门：病房； 手术室；门诊；化验室；药房；办公室； 治疗室； 特殊检查室；

3、其他场所；19、如是学校，则类别：(1)托幼机构；（2）小学；（3 ）中学；（4）大、中专院校；（5 ）综合类学校；（6）其它事件信息来源：1、属地医疗机构；2 、外地医疗机构；3、报纸；4 、电视；5、特服号电话 95120；6、互联网；7 、市民电话报告；8、上门直接报告； 9、本系统自动预警产生；10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它事件信息来源详细：_事件波及的地域范围：_新报告病例数： 新报告死亡数： 排除病例数： 累计报告病例数： 累计报告死亡数： 事件发生时间： 年 月 日 时 分接到报告时间： 年 月 日 时 分首例病人发病时间： 年 月 日 时 分末例病人发病时间：

4、年 月 日 时 分主要症状：1、呼吸道症状； 2、胃肠道症状； 3、神经系统症状；4 、皮肤粘膜症状；5、精神症状；6、其它 （对症状的详细描述可在附表中详填）主要体征：（对体征的详细描述可在附表中详填）主要措施与效果：(见附表中的选项 )附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表.注：请在相应选项处划“”突发公共卫生事件相关信息报告卡填卡说明填 报 单 位 （ 盖 章 ） ： 填 写 本 报 告 卡 的 单 位 全 称填 报 日 期 ： 填 写 本 报 告 卡 的 日 期报

5、 告 人 ： 填 写 事 件 报 告 人 的 姓 名 ， 如 事 件 由 某 单 位 上 报 ， 则 填 写 单 位联 系 电 话 ： 事 件 报 告 人 的 联 系 电 话事 件 名 称 ： 本 起 事 件 的 名 称 ， 一 般 不 宜 超 过 30 字 ， 名 称 一 般 应 包 含 事 件 的 基 本 特 征 ，如 发 生 地 ， 事 件 类 型 及 级 别 等信 息 类 别 ： 在 作 出 明 确 的 事 件 类 型 前 画 “ ”突 发 事 件 等 级 ： 填 写 事 件 的 级 别 ， 未 经 过 分 级 的 填 写 “未 分 级 ”， 非 突 发 事 件 仅 适 用于 结 案

6、报 告 时 填 写确 认 分 级 时 间 ： 本 次 报 告 级 别 的 确 认 时 间初 步 诊 断 及 时 间 ： 事 件 的 初 步 诊 断 及 时 间订 正 诊 断 及 时 间 ： 事 件 的 订 正 诊 断 及 时 间报 告 地 区 ： 至 少 填 写 到 县 区 ， 一 般 指 报 告 单 位 所 在 的 县 区发 生 地 区 ： 须 详 细 填 写 到 乡 镇 （ 街 道 ） ， 如 发 生 地 区 已 超 出 一 个 乡 镇 范 围 ， 则 填 写 事件 的 源 发 地 或 最 早 发 生 的 乡 镇 （ 街 道 ） ， 也 可 直 接 填 写 发 生 场 所 所 在 的 地

7、区详 细 地 点 ： 事 件 发 生 场 所 所 处 的 详 细 地 点 ， 越 精 确 越 好 。事 件 发 生 场 所 ： 在 作 出 明 确 的 事 件 类 型 前 画 “ ”如 是 医 疗 机 构 ， 其 类 别 ： 选 择 相 应 类 别 ， 并 选 择 事 件 发 生 的 部 门 。如 是 学 校 ， 其 类 别 ： 选 择 学 校 类 别 ， 如 发 生 学 校 既 有 中 学 ， 又 有 小 学 ， 则 为 综 合 类学 校 ， 余 类 似事 件 信 息 来 源 ： 填 写 报 告 单 位 接 收 到 事 件 信 息 的 途 径事 件 信 息 来 源 详 细 ： 填 写 报 告

8、 单 位 接 收 到 事 件 信 息 的 详 细 来 源 ， 机 构 需 填 写 机 构详细 名 称 ， 报 纸 注 明 报 纸 名 称 ， 刊 号 、 日 期 、 版 面 ； 电 视 注 明 哪 个 电 视 台 ， 几 月 几 日几 时 哪 个 节 目 ； 互 联 网 注 明 哪 个 URL 地 址 ； 市 民 报 告 需 注 明 来 电 号 码 等 个 人 详 细联系 方 式 ； 广 播 需 注 明 哪 个 电 台 、 几 时 几 分 哪 个 节 目事 件 波 及 的 地 域 范 围 ： 指 传 染 源 可 能 污 染 的 范 围新 报 告 病 例 数 ： 上 次 报 告 后 到 本 次

9、报 告 前 新 增 的 病 例 数新 报 告 死 亡 数 ： 上 次 报 告 后 到 本 次 报 告 前 新 增 的 死 亡 数排 除 病 例 数 ： 上 次 报 告 后 到 本 次 报 告 前 排 除 的 病 例 数累 计 报 告 病 例 数 ： 从 事 件 发 生 始 到 本 次 报 告 前 的 总 病 例 数累 计 报 告 死 亡 数 ： 从 事 件 发 生 始 到 本 次 报 告 前 的 总 死 亡 数事 件 发 生 时 间 ： 指 此 起 事 件 可 能 的 发 生 时 间 或 第 一 例 病 例 发 病 的 时 间接 到 报 告 时 间 ： 指 网 络 报 告 人 接 到 此 起

10、事 件 的 时 间首 例 病 人 发 病 时 间 ： 此 起 事 件 中 第 一 例 病 人 的 发 病 时 间末 例 病 人 发 病 时 间 ： 此 起 事 件 中 到 本 次 报 告 前 最 后 一 例 病 例 的 发 病 时 间主 要 症 状 体 征 ： 填 写 症 状 的 分 类 主 要 措 施 与 效 果 ： 选 择 采 取 的 措 施 与 效 果附 表 ： 填 写 相 关 类 别 的 扩 展 信 息附表 1 传染病相关信息表填报单位（盖章）：_ 填报日期：_ 年_月_日事件名称：_传染病类别： 1、甲类传染病； 2、乙类传染病； 3、丙类传染病； 4、其它初步诊断:1、甲类：（1）

11、鼠疫；（2）霍乱。2、乙类：（1）传染性非典型肺炎；（2）艾滋病；（3）病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型） ；（4）脊髓灰质炎；（5）人感染高致病性禽流感；（6）麻疹；（7）流行性出血热；（8）狂犬病；（9）流行性乙型脑炎；（10）登革热；（11）炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型） ；（12）痢疾（ 细菌性、 阿米巴性） ；（13）肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检） ；（14）伤寒（ 伤寒、 副伤寒） ；（15）流行性脑脊髓膜炎；（16）百日咳；（17）白喉；（18）新生儿破伤风；（19）猩红热；（20）布鲁氏菌病；（21）淋病；（22）梅毒（ 期、 期、 期

12、、胎传、 隐性） ；（23）钩端螺旋体病；（24）血吸虫病；（25）疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 。3、丙类：（1）流行性感冒；（2）流行性腮腺炎；（3）风疹；（4）急性出血性结膜炎；（5）麻风病；（6）流行性和地方性斑疹伤寒；（7）黑热病；（8）包虫病；（9）丝虫病；（10）除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。4、其它： 致病因素：1、细菌性：（1）沙门氏菌；（2）变形杆菌；（3）致泻性大肠埃希氏菌；（4）副溶血性弧菌；（5）肉毒梭菌；（6）葡萄球菌肠毒素；（7）蜡样芽胞杆菌；（8）链球菌；（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌；（10）伤寒杆菌；（11）布鲁氏菌；

13、（12）志贺氏菌属；（13）李斯特氏菌；（14）空肠弯曲杆菌；（15）产气荚膜梭菌；（16）霍乱弧菌；（17）肠球菌；（18）气单胞菌；（19）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（20）类志贺邻单胞菌；（21）炭疽杆菌；（22）其他致病细菌2、病毒性：（1）甲型肝炎病毒；（2）乙型肝炎病毒；（3）丙型肝炎病毒；（4）戊型肝炎病毒等；（5）SARS 病毒；（7）其他病毒3、依原体支原体：（1）肺炎依原体；（2）其他依原体支原体4、霉菌性：（1）真菌毒素；（2）其他霉菌。5、其他新发或不明原因：（1）SARS；（2）禽流感病毒；（3）其他事件发生原因：1、饮用水污染； 2、食物污染； 3、院内感染； 4、医源

14、性传播； 5、生活接触传播；6、媒介动植物传播；7、原发性； 8、输入性； 9、不明； 10、其它病人处理过程：1、对症治疗；2、就地观察；3、就地治疗；4、公安机关协助强制执行；5、免费救治；6、医学观察；7、转送定点医院；8、隔离观察；9、特异性治疗；10、明确诊断；11、采样检验；12、就地隔离；13、其他事件控制措施：1、隔离传染病病人；2、区域实行疫情零报；3、开展流行病学调查；4、筹资免费救治 5、多部门协作，群防群治；6、落实各项公共卫生措施；7、政府成立专项工作组织；8、区域实行疫情日报；9、国家卫生部已公布该事件信息；10、启动本县区级应急预案；11、预防性服药；12、启动本

15、省级应急预案；13、启动全国应急预案；14、专家评估；15、上级督察和指导； 16、针对新病种出台新方案；17、调拨贮备急需物资药品；18、宣传教育；19、消毒；20、疫苗接种；21、疫点封锁；22、医疗救护；23、现场救援；24、群体卫生防护；25、其他注：请在相应选项处划“”.附表 2 食物中毒事件相关信息表填报单位（盖章）：_ 填报日期：_ 年_月_日事件名称：_食物中毒类别：1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明初步诊断：1、伤寒；2、霍乱；3、菌痢；4、甲肝；5、腹泻；6、中毒；7、皮肤病；8、神经系统疾病；9、其他疾病；10、环境生物效应；11、其他致病因素：1、生物性：（1）

16、肉毒梭菌；（2）椰毒假单胞菌酵；（3）志贺氏菌属；（4）霍乱弧菌；（5）类志贺邻单胞菌；（6）牛绦虫、猪绦虫；（7）变形杆菌；（8）葡萄球菌肠毒素；（9）米面亚种菌；（10）李斯特氏菌；（11）肠球菌；（12）炭疽杆菌；（13）溶组织阿米巴；（14）致泻性大肠埃希氏菌；（15）蜡样芽胞杆菌；（16）真菌毒素；（17）空肠弯曲杆菌；（18）气单胞菌；（19）甲型、戊型肝炎病毒；（20）布鲁氏菌；（21）副溶血性弧菌；（22）链球菌；（23）伤寒杆菌；（24）产气荚膜梭菌；（25）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（26）旋毛线虫；（27）沙门氏菌；（28）其他细菌微生物2、农药及化学性：（1）有机磷类；（2

17、）除草剂类；（3）杀鼠剂类；（4）杀虫剂类；（5）氨基甲酸酯类；（6）菊酯类；（7）其他农药及化学物3、有毒动植物：（1）菜豆；（2）白果；（3）高组胺鱼类河豚鱼；（4）发芽马铃薯；（5）含氰甙类植物；（6）鱼胆；（7）毒蘑菇；（8）大麻油；（9）有毒贝类；（10）曼陀罗；（11）桐油；（12）动物甲状腺；（13）毒麦；（14）他有毒动植物4、其他事件发生原因：1、食物污染或变质；2、原料污染或变质；3、加热温度不够；4、生熟交叉污染；5、熟食储存（温度/时间）不当；6、误服有毒品；7、加工人员污染；8、用具容器污染；9、投毒；10、不明；11、其他。引发中毒食物：1、果蔬类；2、腌肉制品；3

18、、豆及豆制品类；4、鲜活肉制品；5、腌菜制品；6、其他责任单位：1、食品加工厂；2、批发零售单位；3、饮食服务单位；4、集体食堂；5、食品摊贩；6、家庭；7、其他病人处理过程：1、催吐导泄；2、明确诊断；3、对症治疗；4、抗生素治疗；5、使用解药药物；6、抢救病人；7、采样检验；8、中毒情况调查；9、特异性治疗；10、其他。事件控制措施：1、封存可疑食品；2、抢收中毒病人；3、宣传教育；4、检验可疑食品；5、追查事件原因； 6、加强食品卫生安全管理；7、其他。注：请在相应选项处划“”.附表 3 职业中毒事件相关信息表填报单位（盖章）：_ 填报日期：_ 年_月_日事件名称：_现场初步急救措施：1

19、、有； 2、无职业病报告：1、有 2、无引发中毒事件毒物名称：_责任单位：_致 病 因 素 ： 1、 偏 二 甲 基 肼 ； 2、 有 机 锡 ； 3、 羰 基 镍 ； 4、 苯 ； 5、 甲 苯 ； 6、 二 甲 苯 ；7、 正 己 烷 ； 8、 汽 油 ； 9、 一 甲 胺 ； 10、 有 机 氟 聚 合 物 单 体 及 其 热 裂 解 物 ； 11、 二氯 乙 烷 ； 12、 氮 氧 化 合 物 ； 13、 四 氯 化 碳 ； 14、 氯 乙 烯 ； 15、 三 氯 乙 烯 ； 16、 氯 丙烯 ； 17、 氯 丁 二 烯 ； 18、 苯 的 氨 基 及 硝 基 化 合 物 （ 不 包

20、括 三 硝 基 甲 苯 ） ； 19、 三 硝基 甲 苯 ； 20、 甲 醇 ； 21、 酚 ； 22、 五 氯 酚 （ 钠 ） ； 23、 一 氧 化 碳 ； 24、 甲 醛 ； 25、硫 酸 二 甲 酯 ； 26、 丙 烯 酰 胺 ； 27、 二 甲 基 甲 酰 胺 ； 28、 有 机 磷 农 药 ； 29、 氨 基 甲 酸酯 类 农 药 ； 30、 杀 虫 脒 ； 31、 溴 甲 烷 ； 32、 拟 除 虫 菊 酯 类 农 药 ； 33、 职 业 性 中 毒 性肝 病 ； 34、 二 硫 化 碳 ； 35、 铅 及 其 化 合 物 （ 不 包 括 四 乙 基 铅 ） ； 36、 汞 及

21、其 化 合 物 ；37、 锰 及 其 化 合 物 ； 38、 镉 及 其 化 合 物 ； 39、 铍 病 ； 40、 铊 及 其 化 合 物 ； 41、 钡 及其 化 合 物 ； 42、 钒 及 其 化 合 物 ； 43、 磷 及 其 化 合 物 ； 44、 硫 化 氢 ； 45、 砷 及 其 化 合物 ； 46、 砷 化 氢 ； 47、 氯 气 ； 48、 二 氧 化 硫 ； 49、 光 气 ； 50、氨；51、磷化氢/磷化锌/磷化铝；52、工业性氟病；53、氰及腈类化合物；54、四乙基铅；55、其他事件发生原因：1、无“三同时” ；2、无卫生防护设备或效果不好；3、设备跑、冒、滴、漏；4、

22、无个人卫生防护用品或使用不当；5、无或违反安全操作规程；6、违章指挥、违章操作；7、无职业卫生教育和危害告知；8、产品包装或作业岗位无警示标志；9、首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记；10、其他病人处理过程：1、对症治疗；2、特异性治疗；3、医学观察；5、明确诊断；6、采样检验；7、其他事件控制措施 1、停业整顿；2、追查责任；3、宣传教育；4、更新设备；5、改善生产环境；6、严格制度；7、其他注：请在相应选项处划“”.附表 4 农药中毒事件相关信息表填报单位（盖章）：_ 填报日期：_ 年_月_日事件名称：_中毒类型：1、生产型； 2、非生产型引 发 事 件 农 药 ： 1、 敌 敌 畏

23、； 2、 呋 喃 丹 ； 3、 灭 多 威 ； 4、 其 他 氨 基 甲 酸 酯 ； 5、 杀虫 脒 ； 6、 杀 虫 双 ； 7、 有 机 氯 类 ； 8、 其 他 杀 虫 剂 ； 9、 杀 菌 剂 ； 10、 毒 鼠 强 ； 11、氟 乙 酰 胺 等 ； 12、 甲 胺 磷 ； 13、 抗 凝 血 ； 14、 其 他 杀 鼠 剂 ； 15、 百 草 枯 ； 16、 其 他除 草 剂 ； 17、 混 合 制 剂 ； 18、 1605（ 含 甲 基 1605） ； 19、 .氧 化 乐 果 （ 含 乐 果 ） ；20、 敌 百 虫 ； 21、 水 胺 硫 磷 ； 22、 其 他 有 机 磷 ；

24、 23、 溴 氰 菊 酯 ； 24、 其 他 菊 酯 类 ；25、 其 他 农 药致病因素：1、同引发事件农药；2、其他事件发生原因：1、生产性； 2、误服（用） ； 3、自杀； 4、投毒； 5、其它病 人 处 理 过 程 ： 1、 排 毒 治 疗 ； 2、 对 症 治 疗 ； 3、 特 异 性 治 疗 ； 4、 急 症 抢 救 ； 5、明 确 诊 断 ； 6、 采 样 检 验 ； 7、 其 他 处 理事 件 控 制 措 施 ： 1、 宣 传 教 育 ； 2、 加 强 管 理 ； 3、 限 制 生 产 销 售 ； 4、 研 究 解 药 ；5、 救 援 防 护 ； 6、 维 护 现 场 人 员

25、安 全 ； 7、 急 救 处 理 病 人 ； 8、 其 他注：请在相应选项处划“”.附表 5 其他化学中毒事件相关信息表填报单位（盖章）：_ 填报日期：_ 年_月_日事件名称：_致病因素：_事件发生原因：_中毒类型：1、生产型； 2、非生产型病人处理过程：事件控制措施：注：请在相应选项处划“”.附表 6 环境卫生事件相关信息表填报单位（盖章）：_ 填报日期：_ 年_月_日事件名称：_环境卫生事件类别：1、空气污染 2、水污染 3、土壤污染 致病因素：1、空气：（1）氯；（2）氨；（3）一氧化碳；（4）硫化物2、水污染：（1）生活污水；（2）医院污水；（3）农药3、土壤4、其他事件发生原因：1、

26、室内装修；2、违章操作；3、设备故障；4、其他生物性污染：（1）污水排放；（2）设备故障；（3）下水堵塞；（4）无消毒措施5、其他室内污染：（1）煤气中毒；（2）室内养殖6、其他工业污染：（1）工业三废7、其他原因引发事件污染物：1、氯；2、氨；3、煤气；4、硫化物；5、生活污水；6、医院污水；7、农药；8、其他被污染环境：1、大气；2、室内空气；3、自来水管网；4、二次供水；5、自来水源；6、分散供水源；7、土壤；8、河流；9、其他责任单位：_病人处理过程：1、集中收治；2、特异性治疗；3、对症治疗；4、其他处理；5、明确诊断；6、采样检验；7、其他事件控制措施：1、发布新的规章制度；2、现场防护措施；3、严格操作程序；4、综合治理污染源；5、宣传教育；6、恢复被污染环境；7、救助受害人员；8、毒物鉴定分析；9、样本采集分析；10、其他注：请在相应选项处划“”.