1、耳鼻咽喉头颈科医疗质量与安全小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。 一、 强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、 平均住院日12 天 2、 入院三日确诊率90% 3、 术前平均住院日2 4、 入出院诊断符合率95% 5、 住
2、院危重病人抢救成功率80% 6、 手术前后诊断符合率85% 7、 临床与病理诊断符合率60% 8、 三基考核合格率 100% 80/100 10、门诊病历书写合格率90% 90/100 分分以上 11、甲级病案率90% 无丙级病历 12、医疗设备 仪器完好率90% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照三级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。严格执行三级查房制度，入院 48 小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后主刀医师查房、危重病人
3、及疑难病人随时请上级医师查房。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内 48 小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时
4、，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点，检查重点安排如下： 1）手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2）病案质量检查 3）对住院30 天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实 各项措施。 4）输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单
5、书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录 。 5）临床路径工作 6）落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。 1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 2、 患者术前病情的评估的重点范围。 3、 手术风险评估。 4、 术前准备。 5、 临床诊断、实施手术方式。 6、 明确是否需要分次完成手术等。7、 检查病历记录情况。 8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7）谈话制度方面，手术病人术前、术中、术后的谈话制度，非手术病人 72 小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。 8）合理用药 包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9）病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10）归档病历的评分 讨论病历的书写。 11）手术分级动态管理、考核、授权等。 12）三基知识培训，定期考核。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，在会上要求把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
