1、体外膜氧合治疗成人重症呼衰临床操作推荐2014 年 09 月 29 日 17:25 来源：中华结核与呼吸杂志一、前言体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是持续体外生命支持(extracorporeal life suppofl，ECLS)技术之一，用于部分或完全替代患者心肺功能，从而为原发病的诊治争取时间。虽然 ECMO 在发达国家已成为一项床旁可及的重要生命支持技术，但在国内则起步较晚，前期主要应用于心脏病领域，在呼吸衰竭领域的应用始于 2009年新型甲型 H1N1 流感在国内的流行和重症病例的集中出现，目前多家医院已开始将 ECMO
2、应用于重症呼吸衰竭的救治。但考虑到 ECMO 是一项成本高昂、技术复杂且并发症较多的生命支持技术，中华医学会呼吸病学分会联合国内有一定应用经验的单位，结合国内实际情况起草了本文件，以期规范 ECMO 治疗成人呼吸衰竭的临床应用。二、原理ECMO 通过泵(其作用类似人工心脏)将血液从体内引至体外，经膜式氧合器(其作用类似人工肺，简称膜肺)进行气体交换之后再将血回输人体内，完全或部分替代心和(或)肺功能，并使心肺得以充分休息。按照治疗方式和目的，ECMO 主要有静脉-静脉 ECMO(VV-ECMO)和静脉一动脉 ECMO(VA-ECMO)两种。VVECMO 适用于仅需要呼吸支持的患者，VA-ECM
3、O 可同时进行呼吸和循环支持。对于呼吸衰竭，VV 方式的并发症和病死率略低于 VA 方式，故最为常用。近年来，一种通过动脉-静脉压差驱动的 AVECMO(pumpless ECMO)也逐渐在临床得到应用，但其提供的血流量较低(一般不超过 1 L min)，对氧合有轻度改善作用，主要用于 CO2的清除。1VV-ECMO：ECMO 引血端(多为股静脉)及回血端(多为颈内静脉)均位于腔静脉内，相当于人工膜肺与患者肺串联，从而使患者动脉血氧含量得以改善，改善程度与以下因素相关：(1)ECMO 血流量；(2)静脉回心血量；(3)再循环血流量，即引血端及回血端之间距离过近造成的部分血流再循环至 ECMO
4、引血端，这种再循环血流会减少经膜肺充分氧合的血液进入肺循环，从而影响氧合；(4)混合静脉血氧饱和度；(5)患者残存肺功能。尽管 VVECMO 不能提供循环支持，但由于其运行中所需正压通气支持压力的降低及冠状动脉氧供的增加，患者的心功能往往也能在一定程度上得以改善。2VAECMO：通过腔静脉(股静脉或颈内静脉)置管，人工泵将体循环血流引至体外，经膜肺氧合后再经颈动脉或股动脉导管回到体内，相当于膜肺与患者肺进行并联，这种方式与传统的体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)相同。运行过程中的 SaO2受到 ECMO和患者自身心脏功能的共同影响：当左心室不具有射血功能时，患者
5、SaO2 完全由 ECMO 回血端血氧饱和度决定；当左心室具有一定射血功能时，SaO 2由来自 ECMO 和左心室的混合血流血氧含量共同决定。因此，当肺功能严重障碍且 ECMO 回血端位于股动脉时，由于左心室射血血流的氧含量很低，因而存在上半身(冠状动脉、颅内血管及上肢血管供血区)缺氧的潜在危险。如果患者尚有部分残存肺功能，或者 ECMO 回血端位于主动脉近端，可规避以上风险。三、适应证ECMO 治疗的基本目的是提供相对于常规呼吸支持更有效、更安全的通气与氧合支持，从而为诊断和治疗原发病争取更多的时间，在选择患者时应综合考虑以下多种因素。1疾病潜在可逆性：ECMO 作为一种脏器支持治疗手段，对
6、原发病本身没有直接治疗作用，因此在决定是否给患者行 ECMO 治疗之前，应综合判断原发病的潜在可逆性，同时应综合考虑所在单位及当地对这种疾病的综合诊治能力，这是决定是否行 ECMO 治疗最为重要的先决条件。2原发的严重程度及进展情况：应对呼吸衰竭严重程度进行较为客观的评估，如测定氧合指数(PaO 2FiO 2)、呼吸系统静态顺应性、气道阻力、气道压力以及内源性呼气末正压(PEEPi)等。如果患者病情确实很重，并有加重的趋势，在优化目前机械通气治疗的情况下仍不能维持满意的通气和(或)氧合，可考虑行 ECMO。3合并症与并发症：如果在严重呼吸衰竭的基础上再合并严重的合并症(如高血压、糖尿病、冠心病
7、、脑血管病及出凝血功能障碍等)及并发症(如多个脏器严重功能不全)，将会大大增加治疗的难度，从而显著降低 ECMO 的成功率。4社会一经济因素：ECMO 的成本昂贵，并发症较多，总体成功率受多种因素影响，因此需要患者家属充分理解治疗的意义、费用及整个过程的困难程度，积极配合，方可最大限度地提高成功率，以避免半途而废或不必要的医患纠纷。5管理经验与团队建设：一个完整的 ECMO 团队需包括呼吸、危重症医学、心胸外科、血管外科、超声科、输血科等多个学科的配合，并且能及时到位；而 ECMO 患者的管理涉及全身各个脏器系统，要求相关人员在呼吸、循环、血液、营养、感染等各个领域均有丰富的经验。建议在开始临
8、床应用前进行必要的动物实验与演练，并对每例患者进行总结。6禁忌证：ECMO 没有绝对禁忌证。如患者具有上述不利因素(原发病可逆性小，具有多种严重的合并症与并发症，存在严重影响 ECMO 操作的社会一经济因素)，应视为相对禁忌证。此外，以下情况应特别注意：(1)有应用肝素的禁忌或相对禁忌，如严重凝血功能障碍、合并有近期颅内出血、对肝素过敏、具有肝素诱导的血小板减少症(heparininduced thrombopenia，HITT)等；(2)ECMO 前机械通气时间过长(表明原发病处理较为困难，或合并有严重气压伤、呼吸机相关肺部感染等并发症)，其 ECMO 的成功率越低，因此高通气支持水平气道平
9、台压30 cm H2O(1 cmH2O=0098 kPa)，FiO 208应用710 d的患者行 ECMO 需谨慎；(3)高龄往往作为一个独立因素与 ECMO 的成功率及病死率相关；(4)对于体重1 kgcm 或 BMI45 kgm 2的患者，目前的膜肺所提供的氧供尚不能满足这类患者的需求。在选择 ECMO 患者时，应综合考虑上述多种因素，而不能简单地以生理学指标去筛选患者。具体病种所致呼吸衰竭的 ECMO 临床应用指征和现状分述如下：(1)ARDS：挽救治疗参考标准：采用肺保护性通气(潮气量 68mlkg，PEEP10 cmH20)并且联合肺复张、俯卧位通气和高频振荡通气等处理，在吸纯氧条件
10、下，氧合指数600 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)；通气频率35 次min 时 pH 值30cmH 20；年龄35 cmH2O 同时伴有严重呼吸性酸中毒(pH 值71)，或血流动力学难以维持者，若无 ECMO 禁忌，可积极行 ECMO 或AVECMO。(4)肺栓塞：对于伴有严重血流动力学障碍而又不宜常规溶栓者，或需要手术迅速解除梗阻者，行 VAECMO 以迅速降低右心负荷，稳定血流动力学，并改善氧合。(5)大气道阻塞：由于新生物或异物所致大气道阻塞常需要气管切开或气管镜介入治疗，以ECMO 支持可以保证上述操作安全进行，大部分报道均取得较好的疗效。(6)慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺
11、)：AVECMO 可使大部分需要有创通气的重症慢阻肺患者避免插管，并维持较好的通气与氧合，但与传统有创通气相比，并不改善 28 d 及 6 个月生存率。四、ECMO 的建立与相关操作1血管通路的选择与准备：VV-ECMO 引血端的静脉插管通常经股静脉置入，回血端经颈内静脉置人(优先选择右侧)。VA-ECMO 的引血端静脉插管和 VV-ECMO 相同，回血端通常选择在同侧或对侧的股动脉。如患者股动脉较细，为避免下肢缺血，应同时从动脉插管分流一下肢灌注血管。AVECMO 的血管通常选择同侧或对侧的股动脉和股静脉。ECMO 插管前的准备与常规的深静脉及大动脉穿刺类似。通常需要双侧同时准备，在一侧穿刺
12、失败时可更换至对侧。常备血管切开包，以便在穿刺置管不成功时随时改切开置管。穿刺前可应用床旁超声定位血管走行，预先标定位置，或在超声引导下定位穿刺。颈内静脉导管固定点要延伸至耳后乳突位置，需扩大备皮范围，甚至剪除同侧或全部头发，以便消毒和护理。而股静脉穿刺的皮肤准备应该要达到膝盖水平。常规准备 800 ml 悬浮红细胞、400800 ml 血浆或相应容量负荷的胶体。ECMO 系统开机运行前，应提前补充悬浮红细胞和胶体，以避免或减少开机后立即出现的低血压状态。另外，考虑到 ECMO 穿刺时无菌敷料需完全覆盖床单位，穿刺前应充分吸痰、清除气囊上滞留物，延长静脉通路以便在操作过程中需要应用肝素、血管活
13、性药物等治疗时不会影响到操作区域。2操作要点：主要步骤包括穿刺、置管、与预充好的 ECMO 套包的连接、开机试运行、导管位置的确认和固定、连接水箱等。目前大部分 ECMO 置管能在床旁通过穿刺方式建立，无需切开。切开需要外科医生在床旁或手术室进行。ECMO 置管的穿刺方式通常采用 Seldinger 技术。应用扩张管沿导丝对置管皮肤和皮下通道进行逐级扩张。通常情况下颈内静尉股动脉回血端管路的置入深度为 1415 cm，而股静脉引血端的置入深度为 4347 cm。可以通过 x 线胸片了解导管的位置，股静脉引血端开口应在下腔静脉接近右心房开口处，大约在横膈水平、第 10 胸椎左右，颈内静脉回血端开
14、口应在上腔静脉接近右心房开口处，大约以第 4 胸椎下缘为标记。置管前根据病情进行全身肝素化，具体剂量参考抗凝节。将完成预冲、夹闭循环的 ECMO 系统转移至床旁，接通电源与氧气，连接好提前稳定运行于 37水温的水箱。由辅助人员将 ECMO 系统的引血、回血管路递给穿刺操作者，再由操作者将引血管路和回血管路分别和引血、回血导管切实相连。连接时，两端连接管路的开口部分可能会有空气，应予以排出。应注意患者低血容量或自主呼吸较强时可能导致引血困难、空气进入血管内产生气体栓塞。全面、仔细检查 ECMO 系统管路，连接无误、牢固可靠后，打开离心泵达到 1 500 rmin，打开管路上的管钳，开通氧气，可见
15、膜肺后血液迅速变为鲜红色，患者氧合逐渐改善。根据病情需要，将血流量调节至维持基本氧合水平，氧气流量通常与血流量之比为 1：1。缝扎固定血管内导管于患者皮肤，固定完毕后以无菌敷料覆盖。五、设备与管路的管理1血泵：目前临床上最常用的血泵为离心泵和滚压泵。离心泵运转时能耗低，不会产生过大的正压或负压，也能捕获少量气体并使其滞留在泵头中，因而安全性能优越；其主要缺点为流量不稳定，低流量时溶血风险增大。相反，滚压泵能提供稳定的流量，在新生儿低流量运转时，溶血风险低；缺点是无论血容量是否足够、管路压力改变，滚压泵会持续运行，容易出现过大的管路负压或正压，空气栓塞的风险也增加，通过在血泵的引血端和回血端安装
16、伺服控制的压力传感器，可增加使用的安全性。每台血泵均应配有备用电源，或自带蓄电池。另一必备的配套设备是手摇柄，保证在血泵故障时启用手摇柄驱动血泵泵头。增加血泵转速从而提高血流量是改善氧合最重要的手段，应密切监测血泵的转速与流量，通常在 ECMO 系统稳定运行时二者具有固定的比例关系，若出现转速不变而流量下降的情况(有时可能是很小的变化)，提示整个 ECMO 系统阻力增加(管路打折、血栓形成等)或血容量不足，应及时排查原因。2膜肺：膜肺是 ECMO 系统的另一核心部件，为进行气体交换的装置。目前市场上膜肺的材料有固体硅胶膜、微孔中空纤维膜(聚丙烯)或固体中空纤维膜(聚甲基戊烯，PMP)。与固体硅
17、胶膜相比，微孔中空纤维膜预冲时排气快，气体交换能力强，膜面积小，膜材料生物相容性好，跨膜压差低，操作简单、高效，同时能有效减少血小板的激活、红细胞的破坏和血栓形成；但这种微孔膜易发生血浆渗漏而失去功能，尤其是静脉输注脂类更容易发生，限制了其临床应用。目前常用的固体中空纤维膜结合以上两种膜的优点，克服了血浆渗漏的缺点，使临床使用时间明显延长。尽管目前的膜肺大都使用肝素涂层，但血栓形成仍是导致其功能下降的最重要原因，临床应密切观察，并通过监测膜肺后的血气情况来判断血栓对其功能的影响。3氧供气流(sweep gas)：通常情况下，氧供气流为 100的纯氧或二氧化碳与氧气的混合气(含 5二氧化碳及 9
18、5氧气)。常规设置氧供气流流量与血流量相等(1：1)。增加氧供气流流量可以增加 CO2的清除，但对氧合影响较小。如果 ECMO 仅用于清除 CO2(如体外 CO2清除)，可选用较小的膜肺，血流量可低至 075 Lmin-1m-2，氧供气流常选用氧气，气流与血流量之比通常为 10：1。水蒸气可凝集于膜肺内，间断提高氧供气流的流量，可以避免水蒸气凝集形成“肺水肿”导致的膜肺功能下降。此外，即使是固体硅胶和固体中空纤维膜肺，也可能因为小的破损而出现气体栓塞。为避免气体栓塞的形成，应维持膜肺中血流侧的压力高于气流侧，在氧供气流的管路上安装压力释放阀或压力伺服调节控制器，或保持膜肺的水平高度低于患者，可
19、以使气体通过膜肺进入血流的风险降至最低。4管路：患者通过管路与 ECMO 的主要部件如血泵和膜肺连接。在充分考虑连接和转运便利等因素下，管路的长度越短越好，管路中的接头越少越好，以尽量减少湍流和血栓的形成。血管内导管(ECMO 插管)是 ECMO 系统中提供理想血流量的主要限制因素。通常在给予充分支持时，ECMO 系统的血流量为 60120 mlkg-1。min -1。插管口径越大，能够提供的血流量越大，但穿刺时的难度会加大，血管损伤增大；而口径太小则不能提供足够的血液流量，这种矛盾在引血端尤为明显。而回血端由血泵提供动力，其阻力大小对血流影响相对较小，但过细的动脉插管将使回血阻力显著增加。成
20、人患者静脉引血端插管的大小为 2123 Fr，动脉插管的大小为 15 一 17 Fr。在 VV-ECMO 采用双腔静脉插管是一种简单的替代方法。5水箱：由于大量血流持续流经体外，患者热量丢失较大，以水箱维持血温必不可少。一般水箱水的温度保持在 37。若患者出现发热，可以水箱降温。水箱中的循环水不是无菌的，与血液不发生直接接触。若循环水中发现少量血细胞或蛋白，或出现无法解释的溶血或感染时，应警惕发生血液与水的混合，这往往与膜肺破损有关，需立即更换。6模式与参数调节：(1)VVECMO：通常将氧供气流和血流量设置于相同水平，使其通气血流比为 1：1。如需要提高氧合，则增加 ECMO 血流量，如需降
21、低 CO：水平，则增加氧供气量的流量。(2)VA-ECMO：参数调节也包括血流量和氧气流量，但其设置的目标除了要考虑氧合水平，更应该关注心功能。由于 VAECMO 通常经股动脉回血，患者肺功能较差时仍然由肺循环通过的血流得不到充分氧合，导致氧合较差的血液供应主动脉根部和脑部。为改善冠状动脉、脑的氧供，此时可考虑在膜肺后的回血管路上分出一支管路(VAVECMO)，经颈内静脉等大静脉回到右心房，以提高回心血流的氧含量。7ECMO 系统的更换：开始 ECMO 系统运行后，随时间的延长，可能出现氧合器功能下降、血栓形成、溶血等情况，如有必要，需考虑更换除血管内导管外的整套管路(包括泵头和氧合器)或仅更
22、换氧合器。更换过程需反复演练，直至熟练配合，应控制在 1 min 以内。六、患者管理(一)机械通气的管理ECMO 时机械通气的主要目标是“肺休息”，降低或避免呼吸机诱导肺损伤(VILI)的发生，因此其机械通气参数的调节有别于常规机械通气。1潮气量：对于肺部存在大量肺泡实变或不张的重症 ARDS 患者，即使给予小潮气量通气(6 mlkg ，平台压30cmH 2O)，仍有 33患者会出现肺组织过度充气的现象发生，同时肺部炎性反应也随之增强。因此，ECMO 治疗重症呼吸衰竭时，需进一步降低潮气量或吸气压，减轻肺组织的应力和应变，对肺组织实施更加严格的保护性通气策略(“超保护性通气策略”)。建议实施
23、ECMO 后逐渐降低吸气压或潮气量，维持吸气道峰压低于 2025 cmH2O。2呼气末正压(PEEP)：随着潮气量的显著减低，肺组织可能会出现肺不张或实变加重日，导致肺顺应性降低，增加肺泡毛细血管通透性和右心后负荷。因此，ECMO 机械通气时应该使用较高水平的 PEEP 以维持呼吸末肺容积。但具体方法目前尚无定论，推荐使用1020 cmH 2O。3呼吸频率：推荐初始呼吸频率设置 410 次min，以降低呼吸频率过快导致的肺剪切伤的发生。4吸氧浓度：推荐降低吸氧浓度至 50以下，以减少氧中毒的发生。5通气模式：推荐使用定压型的部分通气支持模式，如压力型辅助控制通气、压力支持通气等。(二)镇静问题
24、为减少疼痛、降低呼吸氧耗量和避免 ECMO 导管的脱出，常规给予适度镇静，维持Ramsay 评分为 34 分。应逐渐减少镇静剂的用量，恢复自主呼吸，增加患者活动。(三)容量管理对于 ECMO 患者，因本身心肺功能严重受损，以及早期 ECMO 所继发的炎症反应，常常会发生毛细血管渗漏，如输人过多液体将会加重全身水肿和心肺衰竭，因此其液体管理的目标是使细胞外液容量恢复并保持在正常水平(干体重)。如果血流动力学稳定，可持续使用利尿剂直至达到干体重。如对利尿剂反应不佳，或者患者出现肾功能不全，可加用持续肾脏替代治疗(CRRT)。CRRT 可采用单独的血管通路，也可通过在 ECMO 泵后管路的两条分支管
25、路进行，通常在膜肺后引血、膜肺前回血。(四)营养支持与其他危重症患者的营养支持相比，ECMO 患者的营养支持在能量需求、营养物质需求、并发症的防治方面没有特别的不同。但考虑到 ECMO 治疗前的低氧、低血压、血管活性药的使用及 ECMO 期间镇静剂和抗生素的使用，肠道结构与功能往往会受到较大影响，因此在此期间考虑短期使用肠外营养(PN)作为 ECMO 治疗初期的营养途径。随着通气、氧合及血流动力学的改善，应尽早开始肠内营养(EN)。研究结果表明，启动 VV-ECMO 支持治疗的 2436 h 内开始肠内营养是安全的，并且耐受性良好。虽然多数 VA-ECMO 存在严重血流动力学障碍，但在适当的管
26、理下肠内营养也是安全的。由于抗凝要求，无论选择何种营养支持途径，必须在 ECMO 使用前完成置管等操作。对于无法进行肠内营养而需肠外营养者，为减少脂肪乳的输注对膜肺及 ECMO 管路的不利影响，建议在任何可能的情况下，脂肪乳输注应选择单独的静脉通路。(五)ECMO 相关感染ECMO 支持过程中合并感染将导致 ECMO 支持时间和 ECMO 撤离后的机械通气撤离时间明显延长，病死率和并发症显著增加，需高度重视感染的诊断、治疗和预防。1发生率、高危因素及病原学：因呼吸衰竭接受 ECMO 支持的成人患者感染的发生率为 44，53的患者在 ECMO 支持超过 14 d 时发生感染。接受 ECMO 支持
27、的患者年龄越大，感染发生率越高。ECMO 支持超过 1 周，发生感染的比值比(OR)增加 6 倍。VV 模式支持的患者由于多数同时接受有创机械通气，原发病又多为呼吸道感染，所需 ECMO 支持时间较长，因而其感染的发生率高于 VA 模式。感染部位以血流、下呼吸道和泌尿系最常见，外科手术部位和其他部位感染亦有报道。常见病原菌包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。此外，大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌和肠杆菌属细菌也有报道。近年来，多重耐药和泛耐药非发酵菌逐渐成为 ICU 患者院内感染的重要致病菌，也可导致 CMO 患者的院内感染。曲霉感染在 ECMO 患者中亦有报道，且多为非经典免疫抑制患者
28、。2诊断：如下原因使 ECMO 相关感染的诊断十分困难：(1)患者本身存在的基础疾病、ECMO 相关操作和治疗，以及同时接受其他多种有创监测和支持，均可增加感染的风险，极难判断感染是来源于原发病抑或继发于 ECMO 或其他的操作与治疗；(2)环境温度可降低体外循环管路内的血温，而血液在回到体内之前又被水箱加热至相对正常水平，因此患者实际的体温不能反映患者的感染状态；(3)ECMO 系统诱发的炎症反应使诊断感染常用的体温、白细胞计数等在 ECMO 支持的患者中受到极大限制。体温：如患者发热超过 383 时需要仔细寻找患者的感染征象并给予治疗。部分患者体内持续存在的炎症反应在撤离 ECMO后可表现
29、为急骤高热，但并不能提示新发的感染。白细胞：在 ECMO 治疗后，尤其是早期，白细胞多黏附于体外循环表面，可出现白细胞计数下降。而在治疗的后期，氧合器或其他管路成分老化导致血液成分消耗增加，亦可出现白细胞计数下降。相反，部分患者的初始反应可激起广泛的白细胞入血，使白细胞计数明显升高。当 ECMO 支持数日且状态稳定的患者出现白细胞的骤然升高时不应忽视感染的可能，但如果 ECMO 患者的白细胞仅呈中等程度的升高或降低时，不能轻易将其视为感染的征象。C 反应蛋白(CRP)、ESR 与降钙素原(PCT)：由于每个患者对不同病原体和 ECMO 管路的炎症反应不同，难以在 ECMO 患者中应用CRP 或
30、 ESR 来判断感染。PCT 可能有助于判断 ECMO 患者是否发生感染，与 CRP 联合应用可提高诊断感染的敏感度。监测 PCT 的动态变化趋势更具有诊断和判断抗生素疗效的价值。床旁 X 线胸片：在 ECMO 治疗早期，由于 ECMO 所致炎症反应和呼吸机参数设置为“休息”状态，患者的 X 线胸片常表现为肺实变或双肺弥漫渗出影。因此，在 x 线胸片助益不大的情况下，需要严密观察患者气道分泌物的性状和量，也可行气管镜检查协助诊断。其他：发现脓尿、气道脓性分泌物和开放伤口引流出脓液往往是最可靠的感染证据。当患者出现低灌注或氧输送不足的变化时，往往提示感染中毒症的存在。ECMO 可保证患者安全的转
31、运，CT 检查对寻找隐匿感染具有重要价值。诊断性穿刺因抗凝需特别谨慎，如有必要，最好有超声等定位或引导。3治疗：明确存在感染的 ECMO 患者与普通感染患者的治疗原则相同。需注意 ECMO患者体内药物的分布容积调整药物剂量，并监测药物浓度。除硅胶膜管路外，其他 ECMO 管路不会对抗生素造成明显影响。近年来使用 PMP 氧合器增加，可按照常规剂量应用抗生素。如果同时需要 CRRT，则需根据现有资料对用药剂量进行调整。在完善的手术方案保障下，ECMO 患者可安全接受多种外科手术，如果感染灶或脓肿需要手术干预，应积极手术。4ECMO 管路预冲、管路管理与感染预防：提前预冲管路与紧急情况下预冲相比可
32、降低感染发生率，但预冲好的管路存放时间不宜超过 30 d。若立即使用，可用含电解的盐水、血液成分或白蛋白预冲管路。若不能确定使用时间，可常规使用含电解质的盐水作为预冲液。为最大限度避免管路污染，应尽量减少在所有管路接口处进行任何操作。避免通过ECMO 管路输注静脉营养。5预防感染中毒症(sepsis)的措施：尽量选用外周静脉间断推注药物和输血。在ECMO 患者病情稳定后尽早拔除所有不必要的输液管路和血管内导管。严格执行预防呼吸机相关肺炎(VAP)的操作，包括抬高床头、口腔护理、药物治疗胃食管反流等。气管切开有利于气道管理，但切口易污染 ECMO 颈内静脉导管，需结合患者情况充分权衡利弊。早期给
33、予肠内营养以维持肠道黏膜功能，防止菌群移位，避免静脉高营养及相关感染。七、抗凝与出血的处理1抗凝药物的选择：普通肝素为 ECMO 最常用抗凝药物。在置入 ECMO 导管前应以冲击剂量给药(50100Ukg)，此后在 ECMO 运行过程中持续静脉泵入。对于少数合并 HITT者，阿加曲班(Argantroban)通常是备选药物。2抗凝效果监测指标：(1)活化凝血时间(activated clotting time，ACT)：是纤维蛋白单体激活剂作用下反应的全血凝血时间(以秒计算)。各种 ACT 检测装置对于正常血液样本均存在各自的正常值上限(大多数为 120140 s)。应每 24 h 监测一次
34、ACT，ECMO治疗初期，或当 ACT 波动较大时可增加监测的频率。通常维持 ACT 为正常值的 15 倍。(2)部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTr)：是不含钙离子的血浆在纤维蛋白单体激活剂联合钙离子作用后形成血栓的时间(以秒计算)。一般而言，ECMO 抗凝所用肝素剂量较心胸手术体外循环时的剂量小很多，血中的肝素浓度较低，此时 AnTll较 ACT 更加敏感。(3)血栓弹力图(thromboelastography，TEG)：TEG 能对一份血样进行从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板
35、聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估，其结果不受肝素类物质的影响。可用于 ECMO 时复杂性出血的监测。3抗凝目标：ECMO 抗凝的基本目标是不出血、适度抗凝、适度纤溶，即凝血、抗凝及纤溶之间的平衡。为达此目标，需进行如下操作：(1)每日监测 12 次凝血酶原时间(PT)，保证 PT 延长不超过 35 S，否则提示患者凝血功能障碍，可输注新鲜冰冻血浆；(2)保证APTT 为 6080 S，或 ACT 为 160200 s；(3)使血小板计数维持在 80 000 以上；(4)纤维蛋白原维持在 24 gL 水平；(5)若使用大剂量肝素仍然发生血栓形成，需考虑血浆抗凝血酶(AT )
36、 水平较低的可能，可输注新鲜冰冻血浆直至血栓形成得到控制；(6)动态监测 D 一二聚体水平，升高提示抗凝不充分、血栓形成所致纤溶亢进的可能，应仔细检查膜肺等部位是否有新的血栓形成，同时加强抗凝，出血明显时可考虑使用抗纤溶治疗；(7)在极少数情况下可能发生肝素诱导血小板减少症合并血栓形成的并发症(HITT)，该并发症以动脉内多发白色血栓形成和血小板计数10 000ml 为特点，此时可选择阿加曲班抗凝。4出血的预防与处理：出血是 ECMO 最常见的并发症，在 ECMO 过程中预防出血尤为重要，需特别注意：(1)应按上述抗凝基本目标对体内出凝血功能进行调整，保证凝血、抗凝及纤溶之间的平衡；(2)应尽
37、量减少静脉穿刺、手指针刺、气管内吸痰、经鼻腔或尿道留置导管、胸腹腔穿刺等操作，以避免由此导致的难以控制的出血；(3)在 ECMO 建立之前常规放置动脉导管以备采血和监测血压，尽量减少穿刺采血；(4)血管穿刺之后应对穿刺点进行加压止血，确认无出血后方可减压；(5)吸痰和留置体内导管时需动作轻柔；(6)每日监测血常规 2 次；(7)严密监测出血相关临床表现。常见的出血原因包括凝血功能异常(凝血因子消耗、血小板数量与功能降低、纤维蛋白原含量与功能降低等)、抗凝剂过量、纤溶亢进、DIC 形成、手术或穿刺部位出血等。出血处理的基本原则与程序：(1)通过实验室检查及临床表现，积极寻找出血原因并加以处理；(
38、2)将凝血状态尽量恢复至正常范围，可输注新鲜冰冻血浆或特异的凝血因子、血小板、纤维蛋白原；(3)如果确定发生纤维蛋白溶解，或疑似存在纤溶反应(尤其是近期大手术后)，应给予抗纤溶治疗；如果为继发于 ECMO 系统血栓导致的严重纤溶，应立即更换 ECMO 系统；(4)如果仍无法止血，可在加大 ECMO 流量的同时部分或完全停用肝素，但这会导致主要循环管路中血栓形成，所以当停用肝素时，应该准备好完成预冲的 ECMO 系统，时刻备用；(5)局部止血(加压、缝合结扎、止血胶等)；(6)外科性出血需要外科积极处理。插管位置出血：插管处是最常见的出血位置，尤其是通过直接切开进行插管的部位更易出血。插管位置出
39、血通常是缓慢渗血，常由皮肤或皮下组织小血管破裂所致，有时是最早提示抗凝过度的临床表现。插管松动或正在脱出也是出血的重要原因并提示脱管的可能，应立即处理。局部加压和调整抗凝剂的用量常常可以控制出血。如果通过直接切开方式插管后持续出血经上述处理不能停止，应再次对切口进行探查。黏膜出血：在护理患者的过程中对鼻腔、口腔、气管、直肠或膀胱黏膜的微小损伤均可造成难以预测的出血，这些部位的出血很难以直接压迫的方式控制，但充分的鼻腔填塞，或用 Foley 导管在膀胱中撑起大的球囊可能可以止住较大的出血。子宫出血：育龄女性经历月经期或近期产后患者，子宫大出血的风险在上述抗凝目标下是较低的，极少数情况下需行子宫切
40、除术。颅内出血或脑实质出血：是 ECMO 最严重的出血并发症，这种出血通常是致命的。应密切监测脑功能变化，一旦怀疑有出血，应立即停止抗凝。消化道出血：通过内镜或血管造影确定出血部位十分重要，如果内镜或动脉导管可到达出血部位，应尝试局部干预。在凝血障碍已被尽可能的纠正后，出血仍持续而无法控制，则为手术指征。对于其他实质器官(如肝、。肾、腹膜后组织)自发出血或胸腔及腹腔内出血，上述原则同样适用。八、ECMO 的撤离1试验性脱机：随着患者脏器功能改善，ECMO 支持力度随之逐渐降低。当 ECMO 支持力度低于患者心肺功能总体的 30(225 Lmin)时，提示患者本身的心肺功能可能足以耐受断开 EC
41、MO，此时可考虑试验性脱机。如果 ECMO 支持仍需维持在 30一 50的水平，则无试验性脱机指征。采用 VV 方式的患者试验性脱机方法较为简单，患者自身的心脏功能尚可，仅需要测试其气体交换能力。将机械通气参数(呼吸频率、平台压、PEEP、吸入氧浓度等)设置在患者断开 ECMO 后可以接受的水平，维持 ECMO 的血流量和抗凝不变，暂停氧供气流，监测患者的 SaO2和 PaCO2，如果在上述机械通气参数的支持下患者的肺功能足以维持 l h 以上的时间，则可考虑拔管。采用 VA 方式的患者往往伴有心功能异常，国外常采用如下办法：将引血和回血管路夹闭，并通过动静脉桥缓慢循环；调节正性肌力药物和升压
42、药用量，并调节呼吸机参数，使其达到适宜水平；然后夹闭体外循环管路，监测患者的灌注与气体交换能力。试验性脱机期间需持续抗凝，并周期性开放管路以防止血流淤滞。在试验性脱机期间，心脏彩超是评价心功能的重要方法。如果脱机试验成功，可断开管路并用肝素盐水为血管内导管封管，以备拔管。如果脱机试验成功但患者病情仍不稳定，则可撤离体外循环管路，但仍需保留血管内导管，以便于患者需要重新接受 ECMO 时再连接另一套体外循环管路，通常需要应用小剂量肝素盐水封管，血管内导管可保留 24 h 以上。如果确定患者无需再次应用 ECMO，最好在试验性脱机成功后立刻拔除血管内导管。2拔管：只要患者情况允许，即可拔除血管内导
43、管。为防止血栓形成，拔除导管后逐渐减量肝素，之后可常规给予低分子肝素。若导管是经皮置人，则直接拔出后局部加压止血(静脉至少 30 min，动脉至少 60 rain)。若导管是切开血管后置人，在拔出套管后需要外科缝合。在导管拔出过程中，需要压迫穿刺点以避免大量出血，但压迫力不宜过大，以避免插管远端可能附着的血栓脱落形成肺栓塞，压迫时用力大小以拔出瞬间有少量血液随插管溢出为宜。拔管时还应注意气体通过插管通道入血形成气体栓塞的风险，尽量将穿刺置管部位水平放低，拔管同时保持机械通气的正压，或在拔管时应用短效肌肉松弛剂。若加压止血后仍然出血，则继续压迫 2030 min。止血后 6 h 内仍需注意以下事项：平卧位，减少患者曲腿与翻身，若必须翻身应采取平板滚动法；暴露穿刺局部，前 2 h 内每半小时察看一次穿刺口是否出血，以后每小时一次；如果穿刺的是股动脉，每小时检查一次动脉搏动情况。
