1、手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用【摘要】 目的：探讨手助腹腔镜外科 (handassisted laparoscopic surgery，HALS) 技术在复杂外科手术中的应用价值。方法：2002 年 2 月至 2006 年 12 月应用 HALS 技术治疗 113 例患者，对临床相关指标，如手术时间、术中出血量、术后并发症等进行观察和分析。结果：113 例患者中，110 例获得成功，术后并发症发生率为 5.45%，无死亡病例。结论：HALS 技术可提高复杂腹腔镜手术的效率和安全性，并在一定程度上保留了微创手术创伤小、康复快的优势。 【关键词】 腹腔镜检查；手辅助；腹部外科；病例报告App
2、lication of handassisted laparoscopic surgery technique in abdominal surgery:with a report of 113 cases【Abstract】bjective:To explore the role of handassisted laparoscopic surgery (HALS) technique in many advanced surgical operations.Methods:From Feb. 2002 to Dec. 2006,113 patients were performed HAL
3、S procedures.All operative data were prospectively recorded and analyzed.Variables examined were operative time,blood loss,and postoperative complications.Results:In this study,110 of 113 were accomplished under HALS.The rate of postoperative complications was 5.45%,There were no death.HALS was asso
4、ciated with a favorable median operation time and lower blood loss than “pure“ laparoscopic procedure.Conclusions:HALS technique can facilitate and accelerate complex laparoscopic procedure.It also retain the benefits of “minimally invasive“ surgery such as early return of flatus and short postopera
5、tive hospitalization.For these reasons，HALS seems to be a promising technique that should be applied with success in a wide range of surgical procedures.【Key words】 Laparoscopy；Handassisted;Abdominal surgery;Case report手助腹腔镜外科（handassisted laparoscopic surgery,HALS）技术是20 世纪 90 年代中期发展起来的一种新型的微创手术方式，是
6、在保持气腹状态下，允许外科医师将手进入腹腔协助腹腔镜器械完成较复杂的手术操作1，2。它使腹腔镜微创技术和传统的开腹手术最大限度的结合，使患者以尽可能小的创伤治愈疾病。2002 年 2 月至 2006 年 12 月我们用蓝碟(Lapdisc)手助系统完成手助腹腔镜手术113 例，效果满意，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组 113 例中男 59 例，女 54 例。平均 64.3 岁。均经相应的影像学辅助检查和术前、术后病理证实，诊断明确。其中：结肠手术18 例，直肠手术 7 例，胃癌根治术 2 例，胆肠、胃肠内引流术 35例，脾切除术 11 例，肝脏手术例，胰腺手术例。12 手术方
7、法 术前根据疾病种类设计手助切口、观察孔及主操作孔位置，必要时加辅助操作孔。病变位置或手术方式尚难确定时，可先行腹腔镜探查，了解腹腔内情况，再确定手助切口及操作孔的位置。在设计的手助切口位置切开腹壁全层，切口长度根据术者手的大小决定，通常是 67cm 。旋开 Lapdisc 的聚硅酮瓣膜环，直视下将环的腹腔内部分(内套) 经切口置入腹腔，确保紧贴壁层腹膜而没有卡压腹腔内脏器。术者非优势手戴无菌手套、涂抹液体石蜡，经环口伸入腹腔，顺时针下压旋紧瓣膜环，即可建立手臂进出腹腔的密闭通道。辅助手和腹腔镜器械共同完成手术操作，部分肠道手术可充分游离病变肠段后，经手助口提出腹腔外完成切除和（或）吻合，切除
8、的标本（肝、脾等）经手助切口取出。2 结 果113 例患者中 110 例手助腹腔镜手术获得成功，成功率为 97.35%，中转开腹 3 例，其中巨脾切除术 1 例，系术中发现严重的脾周围炎，分离时损伤膈肌，腹腔镜下缝合困难；肝左叶切除术 2 例，1 例为肝左静脉出血，术中止血困难，另例为肝周围粘连严重。术后 6例出现并发症（5.45），其中切口感染 2 例，脾切除术后当天腹腔出血 1 例（经再次行腹腔镜手术止血后痊愈），腹腔残余感染 2例，胆肠吻合口漏 1 例，均对症处理后痊愈。治疗过程中无与Lapdisc 相关的并发症，无手术死亡病例。 110 例手术成功者的治疗情况见表。 表 本组手术治疗情
9、况(略) 讨 论因腹腔镜手术缺少三维视觉、手的触觉等，在一定程度上限制了它在复杂外科手术中的应用。HALS 技术使术者的手可以接触腹腔内脏器，恢复了手的触觉，并可以鉴别组织、控制出血及帮助牵拉暴露等，弥补了单纯腹腔镜操作的不足，明显提高了手术的安全性3。随着手助装置的改进，Handport 、Lapdisc 、Gelport 等的临床应用4，使在维持气腹的情况下，辅助手易于进入腹腔进行操作，并使手术在手助和全腹腔镜两种方式之间迅速转换，从而大大推动了 HALS 技术在复杂手术中的应用。31 HALS 技术的适用范围 我们认为，单纯腹腔镜手术是操作复杂或困难、中转开腹率高的复杂手术，需要手助提高
10、安全性及缩短手术时间者是 HALS 的适应证；有较大实质或空腔脏器切除，需要附加腹壁切口取出者，如脾切除、肝切除、肠道肿瘤切除等也可考虑采用；此外，可作为中转传统开腹手术的替代或术中暂时需要手的触觉进行探查、分离等操作者也可采用 HALS 技术。本研究中 2 例肝左外叶切除者，先行全腹腔镜下操作，因操作困难而中转为手助完成操作。32 HALS 技术的优越性 我们认为 HALS 技术能够简化复杂腹腔镜手术的操作过程，提高手术的安全性。(1)术者恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性，这便于对肿瘤性疾病（结直肠癌、胃癌等）进行探查，了解局部病变的程度及转移情况；还可协助腹腔镜器械完成拔针、打结等操
11、作，明显提高了缝合效率；(2) 通过辅助手牵拉可获得最佳手术视野，尤其在胃肠道手术中，通过辅助手牵拉游离的肠管，使切开、缝合、打结更容易，明显加快了吻合速度，降低了手术难度；(3)辅助手与超声刀、EndoGIA 等配合使用可以很好的处理血管，控制意外出血，提高了手术的安全性5，在本组巨脾切除（10 例）、肝切除（37 例）术中，利用辅助手有效控制了肝门血管和脾蒂，较易处理术中的意外出血，从而降低了中转开腹率6；(4)部分手术步骤，如肠道肿瘤的切除和吻合等可经辅助口在腹壁外完成，体现了腹腔镜技术和传统开腹技术的结合；本组 10 例右半结肠手术，均在腹腔镜下充分游离后，将标本提出手助切口外，直视下
12、行切除吻合术，进一步降低了手术难度；(5)切除的标本可经手助切口取出，且由于手助装置的保护，有效避免了肿瘤性标本取出时所致的切口种植7。本组 3 例巨脾手术后，标本仍无法直接经辅助口取出，而被迫剪碎后取出；至今所有恶性肿瘤病例均未并发切口种植。33 HALS 技术的应用技巧 通过初步临床实践，我们体会到，在腹部手术中应用 HALS 技术应注意两点：(1)手助切口设计：切口位置根据器官的位置和外科医师的左或右力手决定，一般选择非优势手进入腹腔辅助操作，因手在腹腔中占有一定的空间，切口位置应和目标操作区域有一定的距离，以减少辅助手和其他腹腔镜器械发生冲突，并可最大限度的减轻辅助手的疲劳8；切口不要
13、离骨性隆起（如肋弓、髂嵴等）太近，以免手助装置的腹腔内环与腹壁结合不紧而影响气腹的维持；两孔（手助孔和主操作孔）与目标操作区域连线形成的夹角控制在6090 ，可最有效的发挥辅助手的作用；切口位置和方向还应考虑到中转开腹时便于将切口延长扩大； (2)掌握辅助手进腹操作的时机，适时在手助方式和全腹腔镜方式之间转换。由于辅助手在腹腔内占有一定的空间，所以进手辅助操作的时机在不同手术中有差别。如结直肠手术若肿瘤侵及范围较小，可先在全腹腔镜下充分游离病灶；若侵及范围广，与周围粘连重，应尽早进手辅助操作，以降低手术难度，缩短手术时间。应用 HALS 技术要求外科医师既具有熟练的腹腔镜操作技术，又有丰富的开
14、腹手术经验，且要有驾驭复杂手术的能力。辅助手专用器械的出现（悬挂在辅助手的手指上，起到解剖镊、针持、手术剪的作用）9提高了辅助手的操作效率，降低了操作难度。通过我们初步的临床实践表明，HALS 技术虽较全腹腔镜手术创伤大，但仍保留了腹腔镜手术患者创伤小、康复快以及美容效果好等优点10， 它拓宽了腹腔镜技术的临床应用范围，显示了广阔的应用前景。【参考文献】Litwin DE,Darzi A,Jakimowicz J,et al.and assisted laparoscopic surgery (HALS) with the handport system: initial experience
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