1、改良外踝上穿支皮瓣修复足背皮肤软组织缺损杨 明1， 曹东升1， 池征璘2， 谢 娟1， 李红红1， 陈增红1， 朱邦中1， 鲍 琼12013 05 28 接收作者单位 :1安徽医科大学第二附属医院整形外科 ， 合肥 2306012温州医学院第二附属医院显微手足外科 ， 温州 325000作者简介 : 杨 明 ， 男 ， 硕士研究生 ;曹东升 ， 男 ， 副教授 ， 主任医师 ， 硕士生导师 ， 责任作者 ， E-mail: cdsh912 sohu com摘要 对 8 例足背皮肤软组织缺损患者 ， 应用改良外踝上穿支皮瓣修复足背创面 ， 切取最大皮瓣面积 19 cm 8 cm， 最小为 6 c
2、m 4 cm。结果显示 ， 所有皮瓣均成活 ， 伤口一期愈合 ，无明显手术并发症 。随访 6 18 个月 ， 平均随访 12 个月 ， 皮瓣质地良好 ， 外观满意 。关键词 穿支皮瓣 ; 修复 ; 足背 ; 皮肤软组织缺损中图分类号 R 683420文献标志码 A 文章编号 1000 1492( 2013) 10 1259 03足背部皮肤缺损 ， 常伴有神经 、肌腱损伤甚至骨质外露 ， 且创面常伴有严重污染及周围皮肤软组织挫伤 ， 局部血循环差 ， 游离植皮难以成活 ， 需要皮瓣覆盖修复 。目前最常用的皮瓣是外踝上穿支皮瓣 ，经改良后可修复远足背皮肤软组织缺损创面 。该研究应用改良外踝上穿支皮
3、瓣修复远足背皮肤软组织缺损患者 8 例 ， 获得良好效果 ， 现报道如下 。1 材料与方法11 研究对象 收集 2010 年 2 月 2013 年 4 月我院收治的 8 例远足背皮肤软组织缺损患者 ， 年龄 1983 岁 ， 男 5 例 ， 女 3 例 ， 应用改良外踝上穿支皮瓣修复治疗 。患者临床表现为足背皮肤软组织缺失或坏死 ， 并伴有肌腱或 ( 和 ) 骨关节外露及不同程度损伤 。创面最大面积 14 cm 7 cm， 最小面积 6 cm 4cm。其中 1 例足背创面最远达第一趾趾端 ， 2、3 趾达近节趾间关节平面 ， 4、5 趾达跖趾关节平面 。12 解剖学依据 前足位于肢体末端 ，
4、血液循环差 ， 因此伴有肌腱骨质外露的创面很难愈合 ， 往往需要带血管蒂皮瓣修复 。目前常用的有以足背动脉为蒂的足背皮瓣或以跗外侧动脉为蒂的趾短伸肌肌皮瓣 ， 但存在供区处理困难 ， 牺牲足部一主干动脉 ， 且足背动脉损伤时应用受限等弊端 。外踝上穿支皮瓣是以腓动脉穿支为血供的皮瓣 。腓动脉于外踝上5. 7 7. 0 cm 穿出骨间膜 ， 较恒定地发出升支与降支 1。升支在腓骨短肌与趾长伸肌之间穿出肌间隔和深筋膜至皮下 ， 在浅筋膜内垂直上升 ， 并与腓浅动脉或胫前动脉肌间隔皮支吻合 ， 沿腓浅神经附件形成纵行的血管吻合网 ， 同时也与来自腓动脉的肌间隔皮支充分吻合 ， 营养小腿下部外侧半皮肤
5、 ， 见图1。降支在深筋膜下疏松结缔组织内下行 ， 经外踝前面进入外踝与距骨隆突之间 ， 并在其沟内与外踝前动脉吻合 。降支在走行过程中除与外踝前动脉吻合外 ， 还与跗外侧动脉分支在跗骨窦处广泛交通吻合 ，见图 2; 这些交通支相互形成广泛的网状血管系统 ，血运丰富 ， 互相代偿 ， 容易形成侧支循环 ， 皮瓣血供有保障 2。静脉 : 腓动脉终末穿支及升降支均有伴行静脉 ， 终末穿支约有两根伴行静脉 。其中较粗的一条外径为 1. 9 2. 6 mm。升支也有两根伴行静脉 ， 较粗的一条外径 1. 1 2. 6 mm。降支也有两根伴行静脉 ， 较粗有一条外径为 1. 0 2. 3 mm。神经 :
6、腓浅神经常于小腿中下 1/3 处腓骨长短肌与趾长伸肌之间隙穿出支配该区域感觉 。图 1 外踝上腓动脉穿支解剖图1: 腓动脉穿支 ; 2: 升支 ; 3: 降支 ; 4: 肌间隔皮支 ; 5: 腓浅动脉 ; 6:腓骨短肌 ; 7: 趾长伸肌 ; 8: 外踝 ; 9: 腓浅神经13 手术方法131 皮瓣设计 在连续硬膜外麻醉下 ， 患者取仰卧位 ， 患肢轻度外展 。皮瓣设计 : 在外踝上 5 cm 处用超声多普勒测定腓动脉终末穿支的穿出点 ， 以此为轴点 。以外踝下 2 cm 的平面确定为皮瓣的下极 ，在这个平面切取的皮瓣可全部包括腓动脉终末穿支的升支 ， 皮瓣的前后缘在胫骨嵴与腓骨的后缘之间 。
7、9521安徽医科大学学报 Acta Universitatis Medicinalis Anhui 2013 Oct;48(10)图 2 跗骨窦处血管吻合网解剖图1: 跗外侧动脉 ; 2: 跗外侧动脉前行支 ; 3: 跗外侧动脉后行支 ; 4:腓骨短肌腱 ; 5: 趾伸短肌 ; 6: 足背动脉 ; 7: 腓动脉穿支降支 ; 8: 外踝前动脉 ; 9 11: 跗外侧动脉及腓动脉穿支降支在跗骨窦处广泛吻合交通支 ; 12: 外踝前动脉与腓动脉穿支降支吻合交通支根据受区缺损的大小决定切取皮瓣的大小及形状 ，所切取的皮瓣比受区的皮肤缺损大 1 2 cm。根据Masquelet 报道皮瓣最大面积或达 1
8、8 cm 9 cm。在成人降支的血管蒂最长可达 8 cm 以上 ， 并应包括宽1. 5 cm 以上的筋膜蒂以策安全 。132 皮瓣切取 按创面大小行皮瓣设计后 ， 先作皮瓣前缘切口 ， 在深筋膜下向后翻起皮瓣 ， 至伸趾肌与腓骨短肌间隙 ， 细心寻找从两肌间隙穿出之腓动脉终末穿支 ， 血管内侧可见腓浅神经斜行穿过 。以该血管神经束为中心 ， 按受区的长度自皮瓣的下极向近端确定皮瓣长度后便切开皮瓣近端 ， 紧贴腓骨的后缘切开皮瓣的后缘 ， 然后切开皮瓣的下极 ， 注意不可损伤降支 。为检查降支的血供情况可用血管夹夹住腓动脉终末穿支发出分支前的近端观察皮瓣的血运 。如果皮瓣的血运好 ， 说明降支的
9、血循环是好的 ， 即可在分支以上结扎切断终末穿支 ， 然后掀起皮瓣 ， 在外踝前方远端切开皮肤及深筋膜显露出降支的血管蒂 ， 根据需要决定游离的长度 ， 自跗骨窦处逆行旋转 ， 覆盖足背创面 ; 利用外踝前动脉及跗骨窦处血管与降支的吻合网给皮瓣供血 ， 供区用中厚皮片覆盖后加压包扎 ， 术后 2 周拆线 。2 结果21 治疗效果 8 例患者皮瓣完全成活 ， 术后 2 3d 出现血管危象 1 例 ， 经蒂部适当减压后好转 ， 供受区伤口一期愈合 ， 术后 2 周拆线 。随访 6 18 个月 ，平均 12 个月 。皮瓣质地柔软 ， 色泽与周围正常皮肤相似 ， 外观无臃肿 。受区皮瓣感觉以深痛觉为主
10、 ， 皮瓣边缘感觉 S1 S2 级 ， 边缘 1 2 cm 范围有浅触觉和痛觉 。供区为非负重区 ， 移植中厚皮片成活良好 ，有浅触觉和痛觉恢复 ， 未发现皮瓣及皮片磨损及破溃 ， 外观满意 ， 穿鞋无影响 。22 典型病例 患者男 ， 42 岁 ， 建筑工人 。系压砸伤致左足背跗跖关节平面以远皮肤软组织及部分骨质缺如 ， 远端分别至第一趾趾端 ， 2、3 趾至近节趾间关节平面 ， 4、5 趾至跖趾关节平面 ; 第二跖趾关节毁损严重 ， 伴第二近节趾骨近端背侧部分骨质缺损 。二期清创后设计以外踝上穿支降支为蒂的穿支皮瓣 19 cm 8 cm 转移修复 ， 在跗骨窦处逆行转移至足背前部皮肤软组织
11、缺损区 ， 蒂宽约 2. 5 cm， 利用跗骨窦血管与降支的吻合网建立皮瓣血循环 ， 血管蒂覆盖于皮瓣下 ， 无需进行血管吻合 。供区予中厚及刃厚皮片移植 。术后皮瓣成活良好 ， 创面一期愈合 。术后 1 年复查 ， 皮瓣质地柔软 ， 外形无臃肿 ，皮瓣边缘感觉为 S1 S2 级 。供区移植的中厚及刃厚皮片完全成活 ， 有浅触觉和痛觉恢复 ， 未发现皮瓣及皮片磨损 、挛缩及破溃 ， 穿鞋无影响 ， 患者步态正常 ， 见图 3。 患者男 ， 56 岁 ， 驾驶员 。车祸致左足背皮肤及软组织缺损 ， 污染 、挫伤较重伴跗骨外露创面 。急诊清创后 ， 以左侧外踝上穿支上皮支供血范围设计皮瓣 ， 并携
12、带部分腓浅神经皮支 ， 降支踝部吻合支及附属组织为蒂 ( 宽约 3 cm) ， 自外踝上约 5 cm处 ， 逆行旋转覆盖足背创面 ， 皮瓣大小约 18 cm 9cm。供区予中厚皮片移植 。术后皮瓣成活良好 ， 创面一期愈合 ， 见图 4。图 3 病例 1 术前 、中 、后图片A: 术前创面 ; B: 皮瓣设计 ; C: 术中皮瓣切取转移 ; D: 术后 2 周图 4 病例 2 手术前后图片A: 术前创面 ; B: 清创后创面及皮瓣设计 ; C: 术中切取皮瓣 ;D: 术后0621 安徽医科大学学报 Acta Universitatis Medicinalis Anhui 2013 Oct;48
13、(10)3 讨论穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的轴型皮瓣 ， 是显微外科皮瓣移植的新发展 。皮瓣切取面积的大小 ， 根据临床经验而定 ， 只有少数文献 3报道了切取皮瓣面积及长度取决于腓动脉穿支血管管径 、数量 、动脉灌注压及年龄等因素有关 。Wong et al 4通过计算机有限元模拟分析 ， 发现对直径为 1 mm 的穿支血管旋转 180， 需有 30 mm 的血管蒂长度才能将扭曲顺利的分散 ， 而不致影响血管的通畅性 。笔者认为最重要的是根据血管解剖学知识在术中仔细观察 ， 再根据穿支血管的具体部位 ， 对皮瓣的上下界进行适当的调整 ， 即 “随机应变 ”原则 5。目前修复足
14、远端创面的方法有很多种 ， 以皮瓣修复的效果最确切 。外踝上穿支皮瓣移位可修复小腿下 1/3 部 ， 逆行移位时可游离血管蒂至跗骨窦水平以修复第 5 跖骨处创面及足背以远创面 。临床应用时应注意以下几点 : 先作前缘切口 ， 在深筋膜下解剖游离 ， 待确定穿支血管进入皮瓣后再作后缘切口为宜 ， 以防血管蒂不在皮瓣内 ， 避免粗暴牵拉 ，造成血管痉挛 ; 皮瓣的回流静脉为伴行静脉 ， 外径较细 ， 故游离血管蒂时应保护伴行的浅静脉 ， 作逆行旋转皮瓣时血管蒂应仔细检查 ， 勿扭曲受压 ， 以致皮瓣水肿甚至坏死 ; 皮瓣旋转点在跗骨窦处 ， 也就是外踝最高点与第 5 跖骨基底连线的中点处 ， 注意
15、切勿破坏跗骨窦处的跗骨窦血管吻合网 。皮瓣的血管蒂应携带 2 3 cm 宽的筋膜袖 ; 另选用该皮瓣作逆行岛状皮瓣时 ， 术前必需确认足背动脉完好无损 ; 术后患肢适度抬高 、制动 ， 以利静脉回流及预防血管痉挛 。改良外踝上穿支皮瓣的优点如下 : 改良后外踝上穿支皮瓣可以转移至前足 ， 改变了原来传统外踝上穿支皮瓣到不了远足的局面 ， 且不需吻合血管 ， 切取简单 、安全可靠 ， 不牺牲主要血管 ， 对供区无明显影响 ; 切取皮瓣面积大 ， 可达 19 cm 8 cm。血管蒂长 8 cm 以上 ， 易于解剖 、旋转幅度大 、覆盖范围广 ， 逆行岛状皮瓣移位时可游离血管蒂至跗骨窦水平 ; 皮瓣
16、的抗感染能力强 、肤色好 、外观好 、皮下脂肪少 ， 皮瓣厚度适中 、不臃肿 、质地好 、耐磨擦 ; 如皮瓣设计携带皮神经与受区神经吻合 ， 更加满足了足前部功能需要 。缺点如下 : 供区不够隐蔽 ， 影响美观 ; 部分供区的腱性区域 ， 植皮不易成活 ; 在解剖蒂部血管保护跗骨窦处吻合支时 ， 对术者显微外科技术要求较高 。参考文献 1 郑和平 ， 林建华 ， 林海滨 ， 等 中国人皮瓣血管 M 北京 : 人民卫生出版社 ， 2006: 212 21 2 侯春林 ， 顾玉东 皮瓣外科学 M 2 版 上海 : 上海科学技术出版社 ， 2006: 655 7 3 彭 智 ， 梁 杰 ， 廖进民
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18、oratorflaps: clinical resuhs and vascular anatomy J Plast ReconstrSurg， 2010， 126( 5) : 1589 603Modified lateral supramalleolar perforator flaps for reconstructionof the soft tissue defect on dorsum of footYang Ming1， Cao Dongsheng1， Chi Zhenglin2， et al(1Dept of Plastic Surgery， The Second Affiliat
19、ed Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230601;2Dept of Microsurgery， The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000)Abstract 8 patients with soft tissue defect of foot dorsum were treated using the modified lateral supramalleolarperforator flap in our hospital The
20、size of flaps was from maximum 19 cm 8 cm to minimum 6 cm 4 cm TheResult displayed that the repaired dorsum of foot recovered satisfactorily when applied treatment of modified lateralsupramalleolar perforator flap reconstruction Wound was healing by first intention and had no obvious complica-tions In 6 to 18 months follow-up， no necrosis was detected in all patients who with the satisfactory appearanceKey words perforator flap; reconstruction; dorsum of foot; skin and soft tissue defect1621安徽医科大学学报 Acta Universitatis Medicinalis Anhui 2013 Oct;48(10)
