1、皮肤病理的几个问题,北京大学医学部病理学系 暨北医三院病理科廖松林（82802123） 柳剑英（82805490）,一、汗腺正常组织学复习,外泌汗腺（小汗腺）构成： 高度盘曲的分泌部 盘曲的真皮导管 垂直的真皮导管 表皮内螺旋形导管,二、汗腺肿瘤,定义：具有汗腺分化特点的良性及恶性肿瘤。汗腺肿瘤包括大汗腺及小汗腺发生的或具有大或小汗腺分化特点的肿瘤。在诊断汗腺肿瘤的基础上可进行进一步分类诊断。皮肤腺性分化的肿瘤大多是汗腺肿瘤，少数为转移性肿瘤。. 汗腺肿瘤分类（，略有补充）,皮肤良性汗腺肿瘤,皮肤恶性汗腺肿瘤,. 几种汗腺肿瘤的鉴别诊断,（）汗管瘤、微囊性附属器癌与管状癌鉴别要点见表：,表.
2、汗管瘤、微囊性附属器癌与管状癌的鉴别要点,（）管状乳头状腺瘤与癌,管状乳头状腺瘤： 常见于女性 头皮、四肢、腋窝及外阴等 为孤立性结节，cm，偶可大于cm。分叶状，界限清楚，可累及皮下。 组织学及细胞学均有一定异型性，与癌的鉴别要点是：常无溃疡，无明显浸润，有间质反应，有微小乳头，但无坏死，无明显异型性，肌上皮存在，分裂像少见。,（）大汗腺囊腺瘤（汗囊瘤囊性汗腺瘤大汗腺囊肿）与乳头状汗管囊腺瘤,两者相同之处是均为囊性肿瘤，均呈汗腺分化，均有乳头形成。 不同之处：后者常伴器官样痣，常开口于表面，上皮明显呈双层柱状结构，间质常有较明显慢性炎症细胞。 分不清时可笼统称为乳头状汗腺囊腺瘤。,（）汗孔瘤
3、、基底细胞乳头状瘤与基底细胞癌鉴别要点参见表：,表 汗孔瘤、基底细胞乳头状瘤与基底细胞癌病理鉴别要点,（）汗孔瘤、螺旋腺瘤与圆柱瘤的病理鉴别要点见表：,表 汗孔瘤、螺旋腺瘤与圆柱瘤的病理鉴别要点,（）汗腺瘤（透明细胞汗腺瘤）与螺旋腺瘤的病理鉴别要点见表：,表 汗腺瘤（透明细胞汗腺瘤）与螺旋腺瘤的病理鉴别要点,上述两种肿瘤难以区分时可笼统称为汗腺瘤或汗管腺瘤,（）汗腺肿瘤的组织学诊断要点,细胞无明显异型性，成结节状或小叶状 非浸润性肿瘤，组织学上无恶性指标 无基底细胞、鳞状细胞、皮脂腺、毛器或黑色素细胞分化 常有腺（汗腺）、汗腺导管（各段）和肌上皮分化 根据特殊分化分类，分类困难时，可总称为汗腺
4、瘤或附属器良性肿瘤,.汗腺分化的良性与恶性肿瘤的鉴别诊断,（1）微囊性附属器癌、汗管瘤以及粘液表皮样癌的鉴别诊断见表5：,表5 微囊性附属器癌、汗管瘤以及粘液表皮样癌的鉴别诊断,（2）皮肤混合瘤、肌上皮瘤与软组织混合瘤的鉴别，主要根据部位。发生于深部软组织（浅筋膜以下、肌肉内或关节旁软组织内的混合瘤/肌上皮瘤诊断为软组织内的混合瘤/肌上皮瘤/脊索瘤（低度恶性）。皮下及真皮混合瘤按一般混合瘤的标准诊断。,软组织混合瘤 / 肌上皮瘤 / 副脊索瘤,(3) 汗孔癌与汗孔瘤,汗孔瘤有时分裂像较多，不能仅凭分裂像多（5-10个/10HPF）就考虑为汗孔癌。汗孔癌不同于汗孔瘤的要点是：年龄较大（平均67岁
5、WHO），常见于四肢，皮损较大（常大于2cm），结节状或结节溃疡，呈浸润性生长。肿瘤细胞大小较一致但异型性明显，分裂像大于5个/10HPF，经常大于10个/HPF，常伴坏死。可见汗孔样分化。,（4）腺样囊性癌与圆柱瘤的病理鉴别要点见表6：,表6 腺样囊性癌与圆柱瘤的病理鉴别要点,诊断腺样囊性癌时要注意除外转移性腺样囊性癌,2. 常见疾病：扁平苔癣 药物性反应，药物性皮炎，固定性药疹 苔癣样角化病（良性及非典型性） 苔癣样糠疹 苔癣样嗜表皮性T细胞淋巴瘤（MF） 苔癣样天疱疮 苔癣样移植物抗宿主病（GVHD）,3. 扁平苔癣病理组织学诊断要点：表皮增生/萎缩 单个细胞角化不良（凋亡） 胶样小体形
6、成（表皮内及真皮浅层） 基底细胞空泡变性及液化 偶有皮下裂隙或大疱形成 以淋巴单核细胞为主的慢性炎症细胞带状浸润，无明显中性及嗜酸性粒细胞，也无明显浆细胞及肥大细胞 真皮深层及皮下无明显病变，毛囊可以受累 真皮层色素沉着，可见噬色素细胞 基底膜线状荧光，IgG / IgM / IgA,4. 几种扁平苔癣相关性疾病的诊断要点,（1）扁平苔癣类天疱疮：要与大疱性扁平苔癣鉴别，前者真皮有水肿，疱内及疱周有嗜酸性粒细胞浸润。（2) 红斑狼疮-扁平苔癣重叠综合症：除扁平苔癣病变外还有狼疮病变。,(3) 苔癣样角化病 多为单发性日光照射部位皮损 基底细胞液化、单个细胞角化不良、胶样小体不一定存在 角化亢进
7、表皮常有增厚 基底层细胞不同程度增生,（4）药物性皮炎/苔癣样药物反应/固定性药疹诊断要点： 皮损与药物相关。苔癣样药疹比一般药疹的持续时间长（一般为1-2周），常为数月，甚至数年。 肉眼表现为苔癣样皮损。 组织学上与扁平苔癣难以鉴别。主要鉴别是前者有用药史或皮损与药物相关，常有多少不等嗜酸性粒细胞浸润，有时伴少数中性粒细胞。,（5）移植物抗宿主病 （ Graft-Versus-Host-Disease， GVHD）诊断要点： 与移植反应有关的系统性综合症，主要侵犯皮肤、肠道及肝脏 治疗效果不佳，死亡率较高 分为急性及慢性型两组。前者发生于移植后3个月内，后者发生在3个月以后。慢性者预后稍好。
8、急性可转为慢性。 皮损常为多发性。慢性者常见口腔损害。 组织学表现为硬皮病样及苔癣样病变。特点为： （a）表皮单个或小灶状细胞变性坏死（凋亡及胶样小体形成） （b）基底细胞液化 （c）多少不等混合性炎症细胞浸润 （d）真皮浅层水肿或硬化 （e）小血管内皮细胞肿胀及增生、脱屑，小血管周围炎症细胞浸润，可有核尘。 （f）可有苔癣样浸润,本病与扁平苔癣的不同点是：具有移植特别是骨髓移植史，全身多系统损伤，皮损在组织学上比较多样，表皮内单个细胞凋亡较明显，苔癣样浸润常无或不明显。,（6）苔癣样糠疹诊断要点如下：可能与病毒等感染相关，可与类风湿、甲状腺炎、恶性贫血等自身免疫性疾病伴发。 包括一组疾病：急
9、性溃疡性坏死性皮疹，急性痘疮样苔癣样糠疹（Mucha-Haberman病）、急性点滴状副银屑病等 分为慢性型与急性型 皮损多样，多发性。本病可能是一种血管炎，也可能是淋巴瘤或淋巴瘤伴血管炎 组织学特点：表皮不规则增生肥厚，角化亢进及角化不全，角质层内可有牟氏脓肿样病变，但细胞为淋巴细胞而非中性粒细胞，表皮细胞内及细胞间水肿，海绵样变常见，基底细胞可液化，真皮浅层小血管周围炎，可有红细胞外渗，水肿，可见苔癣样浸润 本病与扁平苔癣不同点是：角化不全，牟氏小脓肿样病变，个别细胞凋亡及胶样小体不明显，苔癣样病变不典型，常伴小血管炎等。,（7）蕈样肉芽肿（Mycosis Fungoides，MF）是一种
10、亲表皮性T细胞淋巴瘤。包括两种疾病：MF（皮肤型）与SS（Szary syndrome），后者是前者的一种变异型或亚型，最大特点是伴有外周血的侵犯，但无骨髓侵犯，也不一定有淋巴结侵犯。MF诊断要点是： 皮肤T细胞肿瘤性增生浸润 增生T细胞有异型性，浸润性，浸润表皮是其最大特点 表皮内异型性淋巴细胞浸润，3-5个以上聚集成簇则称之为鲍特利尔（Pautrier）小脓肿 常伴多少不等其他炎症细胞或淋巴细胞浸润 可形成苔癣样浸润 皮损多样，组织学上表皮常有多种继发性病变 本病与扁平苔癣的主要不同是：浸润淋巴细胞有异型性，有鲍氏小脓肿形成，常无单个细胞凋亡以及胶样小体形成。,四、银屑病,1.银屑病的基本
11、要点： 是一种原因不甚清楚的慢性、反复复法、可以缓解、较难治愈的皮肤病 可发生于任何年龄（包括婴幼儿），发病高峰有两个：青少年（I型）及中年人（50-60岁，II型） 皮损多样，主要为红斑、脱屑。 临床病理分型如下：寻常性，泛发性脓疱性和局限性脓疱性。,银屑病基本病理变化：,表皮不同程度角化不全 角质层中性粒细胞聚集形成小脓肿，称为牟氏（Munro）小脓肿 表皮较规则增生肥厚，表现为表皮脚规则延长增宽，称为锯齿状或银屑病样增生 表皮内轻重不一灶状细胞内及细胞间水肿，海绵样变 表皮内多少不一中性粒细胞浸润，可形成小脓肿（脓疱型）形成，称为考古（Kogoj）脓疱（海绵性中性粒细胞浸润） 真皮上方表
12、皮变薄 真皮层，尤其是乳头层小血管扩张 真皮层多少不一慢性炎症细胞浸润 以上病变不一定全部具备，与病变类型和时相有关，但表皮增生肥厚、银屑病样增生、角化不全、表皮内中性粒细胞浸润是主要特点 少数患者伴关节炎,2. 临床考虑为银屑病，组织学上有一些基本病变，即可诊断符合银屑病。这些基本病变是：表皮不规则增生肥厚（银屑病样增生）、不同程度角化不全以及轻重不同慢性炎。3. 寻常型银屑病与湿疹皮炎及神经性皮炎的病理鉴别诊断要点见表7：,表7 银屑病与湿疹皮炎及神经性皮炎的病理鉴别诊断要点,4. 银屑病与艾滋病（AIDS）HIV感染人群中有1.3-2.5%患者伴银屑病（J Am Acad Dermatol1992，123：162），提示两者有一定关联。HIV感染者可发生银屑病，甚至因红皮病死亡。,5. 银屑病与副银屑病副银屑病与银屑病无关。该病是一种浅表性非特异性有轻度鳞屑的皮炎，如小斑块或点滴状副银屑病，慢性浅表性皮炎以及一些亲表皮性T细胞淋巴瘤（大斑块型副银屑病），故现代专业书内已无副银屑病的标题。,以上图片提示MF皮损肉眼上或临床上表现似银屑病或副银屑病,
