1、附件 2家庭医生签约服务个性包（市级指导 2017 版）老年女性服务包（65 岁以上）1、建立老年健康档案（电子档案）2、家庭服务（入户）：每年入户 2次，根据需要评价防跌倒设施、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。3、健康服务（诊室完成）：（1）眼底筛查 1次/年。（2）老年跌倒风险评估 1次/年和指导。（3）口腔健康评估 1次/年（牙齿缺如、龋齿、牙龈、口腔黏膜） 。（4）老年痴呆初步筛查 1次/年。（5）老年听力下降筛查 1次/年。（6）老年重要关节活动度测量、肌力评估及平衡能力评估 1次/年，对发现的问题进行治疗和康复指导。（7）猝死风险评估及预防指导 1次/年。（8）老年常规体检（65
2、岁以上符合北京市相关政策者）：按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检。（9）老年人抑郁、焦虑初步筛查 1次/年，对发现心理疾病进行非药物治疗（10）老年人生活能力评价 1次/年。（11） （吸烟者）烟草依赖评估、戒烟指导和再评估 4次/年。（12） （酗酒者）酒精依赖评估、限酒指导和再评估 4次/年。（13）有心脑血管疾病危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张）者心脑血管疾病发病危险程度评估，至少 1次/年。4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成）（1）每 1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例 1次，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例
3、变化趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（2）健康居民每 1个月测量血压（双上肢） 、血糖（空腹及餐后） 、血脂、尿酸 1次，签约满一年时绘制“血压、血糖、血脂、尿酸趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（3）高血压、糖尿病高危人群每 3个月测量血压（双上肢） 、血糖（空腹及餐后）1 次，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。5、健康教育（1）发放健康处方/每年 4次。（2）进行健康讲座/每年 2次。内容包括：（每年根据需求更新）（1）老年运动的安全注意事项（公共课及健康处方） 。（2）老年心脑血管疾病早期信号及自救和合理求救方法（公共课及健康处方）
4、。（3）老年常见心理问题及早期发现（公共课及健康处方） 。（4）老年多种疾病如何合理就诊（公共课及健康处方） 。（5）如何看待老年生命质量问题（由工作人员开展面对面交流） 。（6）如何看待老年性生活（由女性工作人员开展面对面交流） 。6、疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。（2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后 5个工作日内进行电话随访。（3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导） 。老年男性服务包（65 岁以上）1、建立老年健康档案（电子档案）2、家庭服务（入户）：每年入户 1次，根据需要评价防跌倒设施、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。3、健康
5、服务（诊室完成）：（1）眼底筛查 1次/年。（2）老年跌倒风险评估 1次/年和指导。（3）口腔健康评估 1次/年（牙齿缺如、龋齿、牙龈、口腔黏膜） 。（4）老年痴呆初步筛查 1次/年。（5）老年听力下降筛查 1次/年。（6）老年重要关节活动度测量、肌力评估及平衡能力评估 1次/年，对发现的问题进行治疗和康复指导。（7）猝死风险评估及预防指导 1次/年。（8）老年常规体检（65 岁以上符合北京市相关政策者）：按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检。（9）老年人抑郁、焦虑初步筛查 1次/年，对发现心理疾病进行非药物治疗（10）老年人生活能力评价 1次/年。（11） （吸烟者）烟草依赖评估、戒烟
6、指导和再评估 4次/年。（12） （酗酒者）酒精依赖评估、限酒指导和再评估 4次/年。（13）有心脑血管疾病危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张）者心脑血管疾病发病危险程度评估，至少 1次/年。4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成）（1）每 1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例 1次，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（2）健康居民每 1个月测量血压（双上肢） 、血糖（空腹及餐后） 、血脂、尿酸 1次，签约满一年时绘制“血压、血糖、血脂、尿酸趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（3）
7、高血压、糖尿病患者每 1个月测量血压（双上肢） 、血糖（空腹及餐后）1 次，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（4）高血压、糖尿病高危人群每 3个月测量血压（双上肢） 、血糖（空腹及餐后）1 次，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。5、健康教育（1）发放健康处方/每年 4次。（2）进行健康讲座/每年 2次。内容包括：（每年根据需求更新）（1）老年运动的安全注意事项（公共课及健康处方） 。（2）老年心脑血管疾病早期信号及自救和合理求救方法（公共课及健康处方） 。（3）老年常见心理问题及早期发现（公共课及健康处方） 。（4）老年
8、多种疾病如何合理就诊（公共课及健康处方） 。（5）如何看待老年男性更年期问题（由男性工作人员开展面对面交流） 。（6）如何看待老年性生活（由男性工作人员开展面对面交流） 。6、疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。（2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后 5个工作日内进行电话随访。（3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导） 。高血压患者服务包1、建立个人健康档案及高血压慢病档案（电子档案）2、家庭服务（入户）：每年入户 1次，根据需要评价家庭饮食状况、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。3、健康服务（诊室完成）：（1）高血压症状全面问诊记录 4次/年。
9、（2）内容记录高血压的危险因素、并发症及伴发疾病全面分析（心脑血管疾病危险分层）4 次/年。（3）随访 1次/月，监测内容记入健康档案：评估是否存在危急情况、评估上一次随访到此次随访期间的症状、评估并存的临床症状；规范药物治疗、依从性、是否规律用药；心脏、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊；有针对性的对个人和家庭成员进行控烟、控制过度饮酒、运动、低盐、低脂饮食以及心理平衡等健康教育。（4）家庭血压自我检测方案设计及结果分析 1次/月。（5）家庭药箱整理，及现用药综合评估和指导（重点是降压药与其他药物的相互作用） （非入户）1 次/年。4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成）（1）每 1个月测量体
10、重、身高、腰围、臀围、体脂比例 1次/月，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（2）测量血压（首次双上肢） 、血糖（空腹及餐后）1 次/月，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（3）患者自测血压值录入信息系统5、健康教育（1）发放健康处方/每年 4次。（2）进行健康讲座/每年 2次。内容包括：（每年根据需求更新）（1）高血压运动的安全注意事项（公共课及健康处方） 。（2）科学地开展血压自我监测（公共课及健康处方） 。（3）体位性低血压的早期识别和处理（公共课及健康处方） 。（4）高血压患者如何实现低盐
11、饮食（公共课及健康处方） 。6、疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。（2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后 5个工作日内进行电话随访。（3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导） 。糖尿病服务包（糖尿病患者）1、建立个人健康档案及糖尿病慢病档案（电子档案）2、家庭服务（入户）：每年入户 1次，根据需要评价家庭饮食状况、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。3、健康服务（诊室完成）：（1）糖尿病症状全面问诊记录 4次/年。（2）内容记录糖尿病的危险因素、并发症及伴发疾病全面分析（心脑血管疾病危险分层）4 次/年。（3）随访 1次/月，监测内容记入健康档案
12、：评估是否存在危急情况、评估上一次随访到此次随访期间的症状、评估并存的临床症状；规范药物治疗、依从性、是否规律用药；心脏、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊以及足背动脉触诊；有针对性的对个人和家庭成员进行控烟、控制过度饮酒、运动、低盐、低脂饮食以及心理平衡等健康教育。（4）家庭血糖自我检测方案设计及结果分析 1次/月。（5）糖尿病外周神经损害评估 1次/年。（6）家庭药箱整理，及现用药综合评估和指导（重点是降糖药与其他药物的相互作用） （非入户）1 次/年。4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成）（1）每 1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例 1次/月，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、
13、臀围、体脂比例变化趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（2）测量血压（首次双上肢） 、血糖（空腹及餐后）1 次/月，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图” （连续签约者绘制多年趋势图） 。（3）患者自测血糖仪数值录入信息系统。5、健康教育（1）发放健康处方/每年 4次。（2）进行健康讲座/每年 3次。内容包括：（每年根据需求更新）（1）糖尿病患者饮食（公共课及健康处方） 。（2）糖尿病运动的安全注意事项（公共课及健康处方） 。（3）科学地开展血糖自我监测；低血糖识别和处理（公共课及健康处方） 。（4）糖尿病并发症的科学管理（公共课及健康处方） 。（5）胰岛素的规范使用（公共课及健康处方） 。（6）糖尿病患者的心理健康（公共课及健康处方） 。6、疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。（2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后 5个工作日内进行电话随访。（3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导） 。
