1、支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗（BAL）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液（ BALF）进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，是作为研究肺部疾病的病因、发 病机制、 诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的重要发展。依灌洗范围和应用的不同，将 BAL 方法分为两种：全肺灌洗和肺段或 亚段灌洗。（一）全肺灌洗 用于肺泡蛋白沉着症、严重哮喘发作、肺尘埃沉着症、肺泡微石症的治疗。以肺泡蛋白沉着症为例简要说明其操作过程。在手术室全麻下进行为宜，先经纤支镜引导下Carlen 双腔管，吸纯氧 1015min 后，以 150cm H
2、2O 压力，滴入 37 灭菌生理盐水 5001000ml，然后吸出或任其自行流出或虹吸回收，回收的流失量不超过 200ml .灌洗应反复进行，直至洗出液完全清亮，总量一般在 310L ，个 别可高达 18L .先灌洗一侧，隔 23 天再灌另一侧。全肺灌洗技术操作较复杂，有一定风险，为此，根据病人具体情况，可 选择小液量选择性肺叶灌洗，每次 50100ml ，反复灌洗和吸出，一侧肺灌洗总 量 200 2000ml，隔 37 天一次，两肺交替进行。肺泡蛋白沉着症在采用 BAL 治疗前，仅有 1 / 4 病例病变可安然无恙全消退，死亡率高达 32 .4 % ；采用灌洗治疗，约 3 / 4 患者症状可
3、获缓解，有效者于灌洗后 12 天，症状即见改善，胸部 X 线表现的改善则较慢，一般需数日 数周。 严重哮喘发作进行灌洗时，可于灌洗液中加溶痰剂，如乙酰半胱氨酸以增加粘液廓清作用；根据病情，可在局麻下进行小容量（ 250ml）灌洗，效果良好，操作并发症和死亡率很低，据 24521 例的 统计，分 别为 0 .08 和 0 .01 。全肺灌洗治疗肺尘埃沉着症的操作方法，与肺泡蛋白沉着症基本相同，某组治疗之 IIII 期硅沉粉病 70 余例次，灌洗后症状普遍好转，通过灌洗清除 SiO2，典型病例肺通气功能、P（A-a）O2 均有明显好转，虽然对已经发生的纤维化改变不能逆转，但对阻止病变继续进 展，改
4、善患者 长期顶后，肯定会有好处。（二） 肺段灌洗 主要用于弥漫性间质性肺炎-肺纤维化、石棉沉着病、结节病、弥漫性肺泡癌和卡氏肺囊虫肺炎的诊断和疗效的判定，探 讨弥漫性肺间质纤维 化的发病机制。当支气管肺感染 严重，尤其是支气管结构异常，如支气管 扩张症、肺囊 肿、变性纤维化等症继发感染时，引流不畅、周身用药难以奏效，可通过 BAL 反复灌洗、注药进行治疗。1 .术前准备用药和麻醉同纤支镜检。2 .在常规纤支镜检查气道后，于活检和刷检前进行 BAL .弥漫性间质性肺疾病常选右肺中叶或左肺舌叶支气管，局限性病变则 在相应支气管肺段进行 BAL.嵌入后， 经纤支镜活检孔注入 2 利多卡因，做灌洗肺段
5、的局部麻醉，从活检孔快速注入 37 灭菌生理盐水 l00ml 后，在 6 .7 13 . 3kPa（80 100mmHg ）负压下吸引回收液送 检。要求回收液 40 % ，其中红细胞10 、上皮 细胞3 % ，认为是合格标本。3 .回收液成分（ l ）细胞成分：正常人细胞总数（5 10 ）106/ml，分类为：肺泡巨噬细胞（AM） 0 .85 、淋巴细胞0 .12 、中性粒细胞0 .02 、嗜酸性粒 细胞0 .01 ；淋巴 细胞中 T 细胞约占 2 / 3 ， T 细胞亚群中 CD4CD8 （辅助抑制） 1 .7 .健康吸烟者，其 细胞总 数、巨噬 细胞和中性粒细胞均明显增高，淋巴细胞与非吸烟
6、者之间无明显差别，但 CD8 明显增高， CD4/ CD8 显著降低。（ 2 ）液性成分：有白蛋白、球蛋白（IgG、 IgM 、IgA 、IgE 、a2-巨球蛋白）、 补体、癌胚抗原（CEA）、纤维连结蛋白（FN）、III 型前胶原（PC-III）、透明质酸（HA）酶学（a-抗胰蛋白酶、胶原酶、弹性蛋白酶、血管紧张素转换酶）和 细胞因子（白介素 IL-1、IL-6 、肿瘤坏死因子 TNFa、中性较细胞趋化因子 NCF、转化生长因子 TGFp、成 纤维细胞生长因子 FGFs ）等。（ 3 ）异常改变的临床意义l ）弥漫性间质性肺疾病中特发性肺间质纤维化、外源性过敏性肺泡炎和结节病、结缔组织病伴肺
7、纤维化时，细胞总数均增高，细胞分类与 T 细胞亚群比例三种疾病各有特点。一般将中性粒细胞10 、T 淋巴细胞28 % ，称 为高密度肺泡炎，如特发性肺间质纤维化时的肺泡病变；中性粒细胞10、 T 淋巴细胞28 % ，称为低密度肺泡炎，如结节病时的肺泡病变。液性成分的检查，如表所示亦有一定鉴别意义。其他一些成分如外源性过敏性肺泡炎 BALF 中特殊沉淀抗体检查，对诊断与病因的确定均有重要价 值。众所周知，血清血管紧张素转换酶（SACE）测定对结节病的诊断与病情活动性判断有重要意义；近来，通过 BALF-ACE 检测对结节病与对照组进行对比研究，20 例结节病中 11 例 SACE 正常，但全部病
8、例于 BALF 中均检测到 ACE ， 8llU / L ，而对照组中 5 例正常人和 5 例支气管哮喘病人，不但 SACE 均在正常范围，且 BALF 中均未检出 ACE，提示 BALF-ACE 检测对结节 病比 SACE 更有意义；对此尚须积累更多病例。2 ）肺泡蛋白沉着症通过 BAL 可获得牛奶状或黄桃样 乳状肺泡渗出物，PAS 染色与奥新蓝色阳性为诊断重要依据。3）卡氏肺囊虫肺炎是免疫功能显著低下或缺陷者的肺部机会性感染疾病，常 见于艾滋病（AIDS）、血液系统恶性肿瘤或脏器移植术后，被 认为是 AIDS 的肺部标志性疾病。确诊有赖于病原体检查，因病变集中于肺泡，痰检阳性率极低，开胸或
9、经纤支镜穿刺活 检是确诊主要手段；通过 BAL，对灌洗物进行吉姆萨或特殊查见囊虫或滋养诊断阳性率可达 88.9。肺泡灌洗操作技术评分标准目的床边进行纤维支气管镜检查及灌洗，稀 释痰液，吸出呼吸道深部的痰液，提高危重患者 抢救成功率。项目 评分标准及细则分值 扣 分 原 因得分准备质量1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩； 2、用物：消毒后的纤维支气管 镜一台（床边镜）、 长毛刷一个、清洁毛刷 1 个、2%利多卡因 2 支、去甲肾上腺素 1 支、生理盐水 500ml、100ml 各一瓶、治疗盘一个、5 毫升注射器 3 支、20ml注射器 1 支、石蜡油 1 瓶、无菌纱布、痰液收集器 2 个、纤维支气管
10、镜用 5 号电池 3 节、无菌手套 2 付、注水用 压力延长管 1 根、洗手液 1 瓶、治疗车一个，医嘱用特殊介入用药、中心吸引装置（或吸痰装置）、脉氧仪 1 台； 3、检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整； 4、人员配备：医生、护士各一名； 5、评估患者是否符合气管镜检查 、灌洗的条件； 6、清洗、消毒池准备好各个池内的消毒液和多酶洗液等。 13未戴口罩-2少备一件-2补备-1未评估-3消毒液和多酶洗液未准备-5操作流程质量1、查看患者家属手术同意书是否 签字；2、将用物推至病人床旁，核对床号、姓名、腕 带，对患者说明目的、方法、取得患者配合；3、物品定位、床单位拉离墙壁，放凳子（医生
11、踩脚用）；4、戴手套，患者取过仰位，常规消毒环甲膜附近皮肤55cm2,用 5 毫升注射器抽利多卡因 5ml1 支，用左手食指稍微固定环状软骨，持 5ml 注射器垂直由环甲膜处刺入，回抽，有空气，继续推注入内。 （此时患者会出现呛咳为正常现象，若咳嗽剧烈，拔出注射器，稍后进行以上操作）；利多卡因喷雾喷喉，嘱患者口含片刻后吞下，选择检查经过 的鼻孔，滴 呋麻滴鼻液 3 滴；（气管插管者不用环甲膜穿刺） 5、抽利多卡因 5ml1 支、去甲肾上腺素用生理盐水稀释至5ml，20ml 注射器连接生理盐 水 100 毫升；用石蜡油纱布润 滑气管镜外周，注意不可触及光源 头；6、医生戴手套就位，护士连接中心吸
12、引管至纤维支气管镜，打开电源，送至医生；7、气管镜过声门后，按医嘱接痰液收集个，量足后， 换另一个痰液收集直至操作结束取下）；8、过程中，若患者咳嗽较剧烈，遵医嘱给予利多卡因 1ml推注（注射器先回抽 1ml，之后 连接注水用压力延长管从纤支镜管路注入），若患者术中出血较 多，遵医嘱 给予去甲肾上腺素稀释液 1ml 推注（手法同利多卡因），过程中遵医嘱用药、 观察患者心率、血氧饱和度，若有下降，告知医生（依据患者的基础值来定是否暂停操作）；9、听医生口令，复述一遍之后执行（活检、灌洗等）； 10、结束整个检查后，接过气管镜，关闭电源，进行刷涂片后，抽出长毛刷，床边气管镜连接含“84”消毒液 1
13、000mg/L 浓度的消毒液，冲洗气管镜后，气管镜以及长毛刷、活检钳、 连接灌79未查看-2未核对-2未解释说明-2未取合适体位-5未用手指固定-2未回抽空气-2去甲肾上腺素未稀释-3未打开电源即送医生-3未换痰液收集器-2未按医嘱执行超过 5 秒，每次-2未 观察心率、血氧饱和度-3未复述一次-2消毒液浓度不正确-5未用毛刷-3洗瓶和气管镜的短管都放入之前准备好的清水里。 11、在流动水下彻底冲洗纤支 镜，用 纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；取下活检入口阀门，吸引器按 钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道，刷洗必 须 两头见刷头，并清洗刷头上的污物； 12、酶洗：多酶洗
14、液的配置和浸泡 时间按照产品说明书；将初清洗后的纤支镜置于酶洗槽中，用注射器将含 酶洗液打入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭浸泡；多 酶洗液应当每清洗一条纤支镜后更换； 13、次清洗：多酶浸泡后的纤支 镜，用水 枪彻底冲洗活检孔道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的 污物，同 时冲洗纤支 镜的外表面；用气枪向各管道充气，排出管道内的水分，以免稀释消毒液； 14、浸泡消毒：（用 2%的戊二醛浸泡消毒）将经过清洗擦干后的纤支镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中 20 分钟，各附件同时取下浸泡，各孔道用注射器灌满消毒液。 （1）浸泡时间不得小于 20 分钟，疑 为结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的纤支
15、镜浸泡时间不得少于 45 分钟；（2）戊二醛每次用前监测，应不低于 2%； （3）整个过程禁止调节目镜。 15：末次冲洗：（1）纤支镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，取出纤支镜，在流动净化水下 彻底冲洗，用 纱布反复擦洗镜 身，同时将操作部清洗干净； （2）用水枪彻底冲洗各个管道，以取出管道内的戊二醛； （3）用气枪向各个管道内充气，排出管道中的水分。 16、用硅油润滑刚性部分，石蜡油润滑镜身，切勿碰到镜前端和视野口。 17、悬挂于气管镜柜内，气管镜柜每周五清洗、消毒。刷洗不符合规定-3多酶浸泡时间过长或者不够-5戊二醛浓度不够-5浸泡时间不准-3未换手套-2管道漏冲洗每个-5未保养-5柜子没有清洗、消毒-5全程质量1、过程中注意安慰病人，正确指导患者呼吸； 2、态度严谨，动作敏捷，操作熟练，符合操作程序。8无安慰-5呼吸指导错误每次-1
