1、播散性血管内凝血,Disseminated Intravacular Coagulation中国人民解放军急救医学中心第二军医大学长征医院急救科单红卫,一、概述,DIC概念：是许多疾病发展过程中的合并症，以凝血功能和纤溶功能异常、以出血和微血栓同时存在为特征。本病具有起病急、病情凶险、多变、死亡率高特点，应尽早诊断及处理。 病理生理特点： 凝血系统被激活，使纤维蛋白原转变为可溶性纤维蛋白（Fbn），当网状内皮系统清除和纤溶系统降解Fbn能力降低时，Fbn沉积于微血管床形成微血栓，使微循环调节障碍，氧供不足，导致休克、MODS；, 继发性纤溶功能增强，使微血栓溶解而致纤维蛋白（原）降解产物（FD
2、Ps）增多，加重出血。 血小板和凝血因子被消耗引起出血。 RBC可机械性损伤溶血，加重贫血、缺氧； 分期： 高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期,内源性凝血过程： 外源性凝血过程：,激活 激活a 凝血酶原-凝血酶 - 纤维蛋白原可溶性纤维蛋白 -a Ca2不溶性纤维蛋白,纤维蛋白溶解过程：,组织纤溶酶原激活物 组织细胞血浆纤溶酶原激活物 血管内皮细胞a纤溶酶原纤溶酶不溶性纤维蛋白纤维蛋白（原）降解产物（FDPs） 抑制凝血酶作用,二、病因,许多疾病均可引起，内、外、妇产、儿科等，常见病因依次为各种严重感染、创伤与手术、急性白血病、产科意外、肝脏疾病等。 感染：为主要原因，包括各种病原体引起的
3、严重感染，以G-杆菌多见。如脓毒症、肺部感染、胆道感染、中毒性菌痢、重症病毒性肝炎、伤寒、恶性疟疾等。,手术及创伤：常见于胸腹部大手术，体外循环、大面积烧伤、多发伤、严重挤压伤等。 休克：各种原因引起的休克，如出血性、感染性、过敏性休克等，感染性休克多见。 产科疾病：常见于死胎滞留、胎盘前置、胎盘早期剥离、羊水栓塞、严重妊高症等。,恶性肿瘤：常见于广泛转移的晚期肿瘤，如乳房癌、胰腺癌、肺癌、粘液腺瘤等。 血液病：常见于急性白血病、溶血性输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿、获得性溶血性贫血等。 其它：如亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗塞、肺梗塞、急性重症胰腺炎、毒蛇咬伤等。,三、诊断 （一）查找病因
4、（二）临床表现,分型：急性型：数小时至一、二天内发病，病情急剧、凶险，常因休克和大出血短期死亡。亚急性型：多出现于数天至数周内，静脉、动脉栓塞症状较显著，病因多见于恶性肿瘤、白血病、死胎滞留等。 慢性型：起病缓慢，多见于慢性病因，以高凝状态明显，出血不严重，仅有瘀斑、瘀点，临床上常容易忽视。,基本临床表现： 出血：具有突发性、广泛性、自发性和不易凝固等特点，表现为手术创口、穿刺部位渗血不止，皮肤粘膜大片融合性瘀斑，严重时可胃肠道、呼吸道、泌尿生殖系出血及颅内出血。 微血管拴塞症状：多数发生在晚期，表浅部位的皮肤栓塞可引起干性坏死，出现手指、足趾、鼻尖、颊及耳部紫绀。内脏栓塞以肺、肾脏常见，脑、
5、肝、胃肠道次之，从而引起相应器官功能改变。,休克：因微循环栓塞致回心血量减少，因的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降，多见于急性型，休克程度与出血量不成比例。溶血：表现为皮肤苍白、发热、黄疽、血红蛋白尿、进行性贫血等，外周血像见有大量盔甲RBC。,（三）实验室检查,1有关消耗性凝血障碍检查血小板(BPC)：常10109gL或呈进行性降低。反映：细菌毒素、致病物直接破坏；血 栓消耗。 凝血酶原时间（PT）：比正常对照值延长3秒以上。反映：凝血酶原、因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。 白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）或激活部分凝血活酶时间（APTT）：正常值3545秒，较正
6、常对照延长5秒以上。反映：、因子含量减少。,纤维蛋白原（Fg）： 正常值24gL ，1.5gL有意义。 反映：肝功能减退，血栓形成消耗。 2 有关纤维蛋白溶解亢进检查凝血酶时间（TT）：正常值1520秒，超过正常5秒为异常。反映：纤维蛋白原含量降低或FDPs增多。纤维蛋白降解产物（FDPs）：正常人血清含量5mgL，定性试验(+)或定量试验2OmgL有诊断意义。反映：纤溶亢进。,正常人为（-），DIC呈（）。反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（）， 后期（-）。 D-Dimer试验：正常值1mgL，如果2mgL有意义。反映：纤维蛋白降解产物 优球蛋白溶解试验（ELT）：正常值2小时，2小时内溶解
7、表示纤维蛋白溶解亢进。反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加。,3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验：,3 外周血涂片检查,可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过2（正常0.2）表示有血管溶血。 4 其它纤维蛋白肽A血小板因子：例如、因子凝血活性（：C）、因子抗原活性（：Ag）抗凝血酶（AT）凝血酶原片断F12检测纤溶酶 抗纤溶酶原复合物凝血酶 AT 复合物,四、治疗,（一）控制原发病是治疗的基础和关键措施。如尽早抗休克、抗感染、排除脓肿、清除子官内容物（死胎、残留胎盘），抗肿瘤治疗等。 （二）肝素治疗1 抗凝作用特点是AT的催化剂， 抗凝作用依赖于AT，与结合后发生构象改变
8、，再与凝血酶或因子结合而失活，阻止纤维蛋白原转变为纤维蛋白。能与纤溶酶结合抑制纤溶， 还具有抗炎性反应作用。,对已形成的血栓不能溶解，使用不当可造成出血加重。抗凝作用受AT含量和活性、血小板因子影响，酸中毒能使之失活。一般主张早期使用肝素。肝素半衰期为1h，46h被排泄，约50由肾脏排出，部分在肝脏失活。 2 适应症与禁忌症肝素可应用于：(1) DIC诊断明确，病因不能迅速去除、出血症状进行性加重或出现顽固性休克；,(2) 准备补充凝血因子或应用抗纤溶药物，没有足够把握时可先给予肝素，然后输注纤维蛋白原浓缩制剂或血液。(3) 拟手术去除病因，为防止术中或术后有促凝物质入血液，加重DIC，可短期
9、使用肝素。(4) 慢性、亚急性DIC， 病因不能去除，肝素疗效较好。 下列情况使用肝素要谨慎： 对疑似DIC的病例，如仅3P试验(+)，但临床并无出血症状者，可暂时不用肝素。, DIC后期，病理变化以纤维蛋白溶解为主；, 新近手术大创口未愈合； 原有严重的出血病史如肺结核咯血、溃疡病出血、脑出血、颅内血肿等； 有明显肝、肾功能不全者； 有造血功能障碍, 尤其是血小板减少者；,3 用法与剂量,原则：早期用药、时间足够传统方法： 一般采用中等剂量，加入葡萄糖液或生理盐水中，按每46h间歇VD 0.5 1mgkg，或成人按510mgh持续VD，病情改善后可改间歇给药。慢性、亚急性DIC常用间歇法，按
10、12mgkg VD，1次12h。最近观点：主张早期小剂量，常50100mgd或者更小，优点: 对DIC防治效果较好，无出血并发症，不需要实验室监测。机理：正常人体内肝素浓度0.001um1，抑制凝血酶所需血肝素0.1uml,0.15uml可能反而抑制AT与凝血酶结合。,4 监测与疗程,监测：密切观察出血情况。实验室监测：凝血时间（试管法）维持在2030min，凝血酶时间为正常的2倍以内，KPTT维持在正常的1.52.5倍。 疗程：原发病因去除、出血、休克好转、BPC、Fg等指标渐恢复正常，肝素可逐渐减量23天，停药后仍须测指标3天。慢性、亚急性DIC疗程适当延长。,5 副作用与处理,过敏反应：
11、偶尔发生，表现为荨麻疹、发热、呼吸困难等，处理可予抗组织胺和皮质激素类药物。 过量致出血加重：应立即停药观察46h，必要时可iv硫酸鱼精蛋白（1mg对抗1mg肝素），补充血小板及凝血因子，肝素用量应减小。 血小板减少：肝素有促BPC聚集作用（抑制PGI2、PGD2），可引起一时性BPC减少，减少剂量一般可避免。,6 肝素治疗失败原因,原发病和诱因未能消除： 用药适应症不当； 用药时间过晚； 剂量掌握不当； 体内AT耗竭，肝素不能发挥作用； 酸中毒未及时纠正； 补充凝血因子或抗纤溶药物使用不当。,（三）补充血小板和凝血因子,最好是肝素与补充血小板、凝血因子同时治疗。 输全血最好输6h内的血，至少
12、24小时内的新鲜血，库血中常缺少血小板、因子、因子。 输入血小板悬液可每日510个单位。 新鲜冰冻血浆内主要凝血因子保存6个月以上。 人血冻干血浆（凝血酶原复合物）每瓶相当于20Oml新鲜血浆，富含多种凝血因子； 也可直接输入AT 浓缩剂，每日150Oud，可提高肝素的疗效； 纤维蛋白原制剂常用于继发性纤溶亢进为主、血Fg含量在1gL以下时，与肝素合用效果好。,（四）抗血小板聚集药物,适用于：高凝期、病因能在短期内去除的轻型DIC、DIC已被控制而肝素剂量正在递减或已停用的病例、诊断尚未完全肯定的病人。对血小板明显减少者慎用。 常用药物：潘生丁（100150mgd）、阿司匹林（80325mgd
13、）、低分子右旋糖酐等。,（五）抗纤溶药物,适用于：继发性纤溶亢进为主，或在消耗性低凝期已开始有纤溶亢进时，可在用肝素的同时慎用，高凝期不宜使用。 常用药物：6一氨基已酸、对羧基苄胺、止血环酸等。 （六）纤维蛋白溶解剂 适用于：栓塞情况严重时，常与肝素合用。对新形成的血栓可溶解，但易致出血， DIC后期继发纤维蛋白溶解占优势时不宜再用。 常用药物：纤溶酶、链激酶、尿激酶等。,（七）肾上腺皮质激素,具有保护溶酶体膜作用，使血浆纤溶酶原不易被激活而抑制纤溶，有促凝作用，同时可抑制网状内皮系统吞噬清除功能，原则上不宜使用。治疗原发必须使用时，应在肝素使用的基础上应用。 （八）脏器功能的维持和保护DIC病人常死于MODS，积极维持和保护重要脏器功能可降低死亡率。,（九）DIC不同发展阶段的治疗特点,高凝期：主张肝素早期小剂量应用，同时或使用抗血小板聚集药物，禁用抗纤溶药物，一般无须补充全血及凝血因子，主要加强原发病治疗。 消耗性低凝期：应以肝素治疗为重点，慎用小剂量抗纤溶药物，可适当补充新鲜血液和凝血因子。 继发性纤溶亢进期：应以抗纤溶药物及补血和凝血因子为主，如果不能确定DIC过程是否中止可使用小剂量肝素，不使用纤维蛋白溶解剂。,
