1、第十四章 生殖系统和乳腺疾病,冯德云,第一节 子宫颈疾病 Disease of Cervix,慢性子宫颈炎(Chronic cervicitis) 子宫颈上皮内瘤变(cervix intraepithelial neoplasia) 子宫颈癌(Carcinoma of cervix),一.Chronic Cervicitis,1. 发病情况：育龄期妇女最常见疾病 2. 病因：常由链球菌、 肠球菌、大肠杆菌、 葡萄球菌及特殊病原微生物等引起；分娩、流产或手术损伤是其诱因。,3. 肉眼观： 宫颈糜烂：真性糜烂，假性糜烂 宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst, 纳博特囊肿）形成 宫颈息肉,慢性
2、炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。,炎性息肉（Inflammation polyp）：,Polyp of cervix,4. 镜下： 上皮增生 鳞状上皮化生 间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润 潴留囊肿 炎性息肉形成,乳头状糜烂,Squamous metaplasia,Polyp of cervix,Nabothian Cyst,5. 临床表现及临床病理联系：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等,二. Cervical e
3、pithelial dysplasia,Atypical Hyperplasia指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。(轻、中、重),Carcinoma in situ粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。,二、 宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）,1. Concept：将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为
4、CIN。2. Grade：根据非典型增生的程度和范围，CIN分为、级,异型细胞局限于上皮层的下1/3区,CIN 级（轻度非典型增生）,CIN 级(中度非典型增生),异型细胞占上皮层的1/22/3，异型性较级明显,CIN级（重度非典型增生及原位癌）,异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像（但胞浆成熟）,图1 CIN 级 图2 CIN级 图3 CIN级,图1,图2,图3,3. 病变发展及转归,子宫颈上皮,子宫颈癌（少数）,非典型增生,原位癌,宫颈浸润癌,CIN级,CIN级,自然消退,CIN级,CIN级,宫颈浸润癌,C
5、IN级,CIN级,停滞不动,宫颈浸润癌,50%,20%,（20%）,30%,停滞不动,2%,注：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（human papilloma virus, HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16，18，33型）,Normal,Dysplasia,Carcinoma in situ,Invasive cancer,Basement membrane,4. 病变部位及临床病理联系,好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）,Squamous epithelium,Columnar epithelium,临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）； Schiller试验
6、：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常： 醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。 阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变 在上述基础上必须行病理活检而确诊。,(三) 子宫颈癌（Cervical carcinoma）,1. 发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；40-60岁为多，高峰年龄为45岁左右 2. 发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。HPV感染与其发生的关系尤其密切（HPV16、18型） 3. 组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮,肉眼形态,内生浸润型,溃疡型,外生菜花型,糜烂型,4. 组织学类型,S
7、quamous Carcinoma of Cervix（90%） Adenocarcinoma of Cervix（10%） Other（少见）,1. 宫 颈 鳞 癌 （Squamous carcinoma of the cervix）,Early invasive carcinoma of cervix少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米），没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CIN 级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。,Invasive carcinoma of cervix癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜
8、下5mm（毫米），并伴有临床症状者。,镜下分型,高分化（20%） Grade,中分化 （60%）Grade,低分化（20%）Grade ,浸润型鳞癌镜下观,Well differentiated squamous carcinoma,Moderated differentiation squamous carcinoma,Poor differentiation squamous carcinoma,（2）宫 颈 腺 癌 (Cervical adenocarcinoma),肉眼形态：同鳞癌镜下分型：中分化腺癌多见；混有鳞癌者称为腺鳞癌,Direct diffusion 向上：侵犯宫体 向下：侵
9、犯阴道 两侧：侵犯盆壁 向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直肠,Diffusion and metastasis,Lymphatic metastasis：为最重要最多见的转移途径 Blood route metastasis：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝,Metastasis,Lymphatic metastasis：宫颈癌 闭孔淋巴结髂内髂外髂总深腹股沟（骶前）淋巴结锁骨上淋巴结,临床上根据子宫颈癌扩展的范围分为0期,Clinical Staging,0期：原位癌 期：癌局限于子宫颈 a期：早期浸润癌（深度5mm 期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫 旁组织，但未及盆壁 a期：侵犯阴道，
10、但无宫旁浸润 b期：有宫旁浸润，但未达盆壁 期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁 期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠， 或已发生转移,Clinical situation,0期及a期：一般无自觉症状 b期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛,阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血 阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带 疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致,Therapeutic Principle,a期以前（含a期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清
11、扫） b期以后（含b期）：局部放射治疗,Prognosis,宫颈CIN级及早期浸润癌可完全治愈 b期以后浸润癌5年生存率可达7090%。,第二节 子宫体疾病 (Disease of Uterine body),子宫内膜异位(Endometriosis) 子宫内膜增生症(Endometrial hyperplasia) 子宫肿瘤 子宫内膜腺癌 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌肉瘤,一、子宫内膜异位(Endometriosis),Concept,子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位 其表现形式有： 1）Adenomyosis 2）Adenomyoma 3）Endometriosis,子宫
12、腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中 子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病. 子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫外子宫内膜异位，80%见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等 巧克力囊肿（chocolate cyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力。,Adenomyosis,Adenomyosis,Mechanism,月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流） 人流手术负压所致经血返流 子宫手术宫内膜种植，如腹腔、腹壁等 体腔上皮化生学说,Clin
13、ical Feature,临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，不孕率(15%40%),异位部位出血 临床治疗： 手术切除：如腹壁、单侧卵巢、子宫等 假孕疗法：长期口服大量高效孕激素，造成类似妊娠的人工闭经 假绝经疗法：目前最有效的方法。子宫腺肌病子宫腺肌病些药物（如丹那唑），暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经。,病例：宋XX，女，34岁，岳阳人，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块。 病理活检：膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。 该患者的诊断是什么？ 为
14、何出现血尿及便血？ 该患者的预后怎样？为什么？,诊断：子宫腺肌病(子宫内膜异位) 出现血尿原因：子宫内膜异位于子宫肌层中, 且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠 预后：较差，侵及多个重要器官，无法手术。,二、 子宫内膜增生症 （Endometrial hyperplasia）,Concept,是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质的增生。,好发年龄：育龄期和更年期妇女 病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏。 临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等。,病变类型及特点,单纯性增生（Simple hyperplasia） 复杂性增生（Complex hype
15、rplasia） 非典型增生（Atypical hyperplasia）,(1) Simple hyperplasia子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层或假复层，无异型性，结构似正常增生期内膜。,Simple hyperplasia,Simple hyperplasia,(2) Complex hyperplasia腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异型性。,Complex hyperplasia,（3）Atypical hyperplasia：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻
16、、中、重度。*重度非典型增生与高分化子宫内膜腺癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除），此型1/3可发展为癌。,Atypical hyperplasia,病例：吴XX，女，26岁，系本院子弟，已婚未生育，因阴道不规则流血而就诊，经诊刮确诊为子宫内膜重度非典型增生，当时大会诊的治疗意见有两种： 1）手术治疗 2）保守治疗因患者年轻且未生育，选择了第二种方案，追观过程中，多次诊刮，发现病情逐步好转，1年后，恢复到单纯性增生，2年后，怀孕并生下一男孩。,从此可知： 宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复； 对于中重度非典型增生的病例，尤其是年轻患者，手术切除宜谨慎（为什么？）。,三、子宫
17、肿瘤,子宫内膜腺癌 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌肉瘤,子宫内膜腺癌,由子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤。 好发年龄：5565岁 临床表现： 阴道不规则流血 阴道分泌物增多（血性、脓性），多有异味 疼痛,病理变化,肉眼观： 局限型：息肉状或乳头状。 弥漫型：子宫内膜弥漫增厚。瘤体灰白质脆，常有出血、坏死或溃疡形成，并常有肌层浸润。,镜下观 高分化腺癌 中分化腺癌（最多见） 低分化腺癌 *腺棘癌：腺癌伴磷化腺鳞癌：腺癌+鳞癌,扩散,直接蔓延： 向上：子宫角、输卵管、卵巢及其他盆腔器官 向下：宫颈管、阴道 向外：子宫肌壁、腹膜、网膜 淋巴道转移： 宫底处：腹主动脉旁淋巴结 子宫角处：经园韧带的淋巴管至腹股沟淋
18、巴结 累及宫颈管的癌：同宫颈癌的转移途径。 血道转移：肺、肝、骨,临床分期,期：癌局限于子宫体 期：癌累及子宫体和宫颈 期：癌向子宫外扩散，尚未侵入盆腔外 期：癌已超出盆腔范围。,预后,期患者5年生存率：90 期患者5年生存率：3050 、期患者5年生存率：20%,子宫平滑肌瘤,是女性生殖系统最常见的肿瘤。30岁以上妇女的发病率高达70。 原因：雌激素、遗传因素,病理变化,肉眼观圆形，边界清，无包膜，切面灰白、质韧、编织状或漩涡状，可有黏液变或钙化。,镜下观与正常平滑肌细胞相似，呈束状或漩涡状排列，胞浆红染，杆状核，核分裂像少见，细胞无异型性，常见玻变及黏液变。,临床表现,常无明显症状 压迫膀
19、胱引起尿频 粘膜下平滑肌瘤可引起出血 可引起不孕和自然流产 极少恶变,八、平滑肌肉瘤,非常少见 诊断标准严 肿瘤直径10cm，边界不清，组织中要见到坏死、细胞异型性明显，核分裂像多见，并见病理性核分裂像。,第三节 滋养层细胞疾病,葡萄胎(Hydatidiform mole) 侵蚀性葡萄胎(Invasive hydatidiform mole) 绒毛膜癌(Choriocarcinoma) 胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡 萄 胎 （Hydatidiform mole）,Concept,又称水泡状胎块(bladde mole)，是胎盘绒毛的一种良性病变 Incidence Rate：地区差异明显。欧美少见
20、（约占孕次的1/2000），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍,Types of hydatidiform mole,Complete hydatidiform mole：病灶全部为葡萄状水肿绒毛,Partial hydatidiform mole ：水肿绒毛+胚胎或正常胎盘组织,3. 病变特点,肉眼：绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大1-2cm），有蒂相连，形似葡萄,镜下具有三大特征 绒毛高度水肿 绒毛间质血管明显减少或消失 滋养层细胞不同程度增生,Hydatidiform mole,Proliferation of trophoblastic cells,Pat
21、hogenesis,Complete hydatidiform mole：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。,90%：46XX，受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX。10%：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。,Partial hydatidiform mole：69XXX或69XXY，三倍体由带有母方染色体的正常卵细胞(23X)和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子(23X或23Y)结合所致（双精入卵）。,临床病理联系,闭经:似妊娠，但早孕症状明显 阴道流血:
22、滋养层细胞侵袭血管能力极强 阴道排出水泡状物,Clinical diagnosis and prognosis,血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)检测 子宫超声检查8090%：痊愈 10%：侵蚀性葡萄胎 2-3%：绒毛膜癌,侵袭性葡萄胎 （Invasive hydatidiform mole）,病变性质：介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤 与葡萄胎的主要区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或远处器官转移（如肺、脑等）,病变特点,肉眼：子宫肌层内出血坏死结节 镜下：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛。,有无绒毛结构是它与绒毛膜癌的主要区别,Syncytial trophoblast,Cyt
23、otrophoblast,滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。,Clinical feature,多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛）， HCG持续阳性 阴道持续不规流血 可出现远处转移灶,Therapy and Prognosis,对化疗敏感，预后良好,临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么？,绒 毛 膜 癌 （Choriocarcinoma）,Concept,源自妊娠绒毛滋养层上皮细胞的高度侵袭性恶性肿瘤，少数可发生于性腺或其他组织的多潜能细胞。 好发年龄：20岁以下和40岁以上女性常见 病因：多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（20%），早产和
24、异位妊娠后（5%）,病变特点,肉眼观：子宫壁内出血性结节，可向宫腔内突出或溃疡,镜 下：三无+肿瘤细胞特点 无绒毛结构 无间质 无血管 异型滋养层细胞,似细胞滋养层细胞,似合体滋养层细胞,似细胞滋养层细胞,似合体滋养层细胞,Diffusion and Metastasis,绒毛膜癌恶性度高，易局部扩散 侵蚀血管能力极强，极易经血道转移，以肺及阴道壁最常见，其次为脑、肝、肾等。,绒癌侵犯血管,临床病理联系,局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高 转移症状： 肺：咯血 阴道：紫蓝色结节 大脑：头痛、呕吐等,Therapy and Prognos
25、is,以前手术治疗为主，多在一年内死亡现采用化疗，治愈率近100%，有转移者亦可治愈,问题,绒毛膜癌无血管，其如何获取营养？ 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤，它们之间有何内在联系？主要区别是什么？,第四节 卵巢肿瘤,卵巢胚胎学、组织解剖学和内分泌功能极其复杂，由其发生的肿瘤种类繁多，结构复杂，分类的方法也很多。目前主要将其分为三大类。,上皮性肿瘤：如浆液性囊腺瘤 性索间质肿瘤：如颗粒细胞瘤 生殖细胞肿瘤：如畸胎瘤,一、上皮性肿瘤,根据囊内容物,浆液性,粘液性,根据肿瘤性质,良 性,交界性,恶 性,(一) Serous tumor,最常见，多见于3040岁，多为单房良性60
26、%，交界性15%，恶性25%。命名要求：浆液性、单房或多房、乳头状、囊腺瘤，囊内壁有乳头者易恶变,Papillary serous cystadenoma,乳头,镜下：,良性瘤囊腔由单层立方或矮柱状上皮衬覆，虽有乳头，但乳头较宽，细胞形态较一致，无异型性；交界性瘤上皮细胞层次达23层，乳头增多，细胞异型，但无破坏性间质浸润；浆液性囊腺癌细胞层次超过3层，最主要是有明显的癌细胞破坏性间质浸润。,Serous cystadenoma,Serous cystadenoma,Serous cystadenocarcinoma,(二)Mucinous tumor,较浆液性少见，常为多房性，良性80%，交
27、界性10%，余为恶性，发病年龄及命名要求同浆液性。,镜下：,良性粘液性囊腺瘤的囊腔被覆单层高柱状粘液上皮；交界性肿瘤含有较多乳头结构，细胞层次增加，但不超过3层，核有异型，一般无间质核被摸破坏性浸润；囊腺癌细胞明显异型，形成复杂的腺体和乳头结构，一般有间质破坏性浸润 。,Mucinous cystadenoma,Mucinous cystadenoma,Mucinous cystadenocarcinoma,粘液性囊腺瘤，包膜完整，体积往往较大，手术时如果操作不当，易引起囊壁破裂，囊内粘液性内容物种植于腹腔，造成腹腔广泛的种植性转移（医源性种植），预后差，良性肿瘤导致了恶性的生物学行为。,二、
28、卵巢性索间质肿瘤,起源于原始性腺的性索和间质组织，在男性和女性分别衍化为不同类型的细胞。女性：颗粒细胞和卵泡膜细胞。男性：支持细胞和间质细胞 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 支持间质细胞瘤,（一）颗粒细胞瘤,低度恶性肿瘤 伴有雌激素分泌功能 极少转移，但可局部扩散,病理变化,肉眼观 体积较大 呈囊实性 部分局域呈黄色，间质呈白色。,镜下观 瘤细胞大小较一致，体积较小，椭圆形或多角形，胞浆少，常见核沟，似咖啡豆。瘤细胞排列呈弥漫型、岛屿型或梁索型。分化较好的肿瘤可见Call-Exner小体。,临床表现,由于该瘤可分泌雌激素可出现雌激素增多体征 月经不调 乳腺增大,（二）卵泡膜细胞瘤,良性肿瘤 产生雌激
29、素,病理变化,肉眼观： 类圆形，呈实性，边界清，切面灰白灰黄色，质韧。 镜下观： 瘤细胞为短梭形，成束排列，核卵圆形，胞浆因富含脂质常呈空泡状；胶原纤维常将瘤细胞分割成巢状；瘤细胞黄素化时与卵巢黄体细胞相似。,临床表现,由于该瘤可分泌雌激素可出现雌激素增多体征 月经不调 乳腺增大,第五节 前列腺疾病,前列腺炎 前列腺增生症 前列腺癌,前 列 腺 增 生症 (Hyperplasia of prostate),前列腺,输尿管,膀 胱,尿 道,50岁以后常见病，60岁以上达70%，约50%出现临床症状,发病情况,病因及机制,睾酮,二氢睾酮,前列腺增生 （上皮和间质）,与激素平衡失调有关,型5-还原酶
30、,病变特点,肉眼：前列腺增大，结节状，质韧、弹性感,镜下：腺体、纤维组织及平滑肌均明显增生，可见淀粉小体,Hyperplasia of prostate,临床病理联系,尿流不畅，尿流变细，淋漓不尽：尿道受压梗阻 尿频、尿急：合并感染 尿潴留，膀胱扩张肾盂积水 ：随病变加重,第六节 睾丸和阴茎肿瘤,精原细胞瘤(Seminoma) 阴茎癌(Carcinoma of penis),精 原 细 胞 瘤 （Seminoma）,概述：是最常见的生殖细胞肿瘤，多见3050岁，右侧比左侧多见（因睾丸下降不全多位于右侧），隐睾者发病率较正常高几十倍，属低度恶性肿瘤.,病理变化,肉眼观:睾丸弥漫性肿大，有明显界限
31、，但无包膜，黄白色，均质状，较软,镜下观：瘤细胞形态与原始生殖细胞相似，排列成巢状，有纤细的纤维组织间隔，间质中有淋巴细胞浸润,临床诊断指标：检测血清胎盘样碱性磷酸酶（PLAP）增高，有助于诊断.,阴 茎 癌 （Carcinoma of penis）,发病情况,40岁以上，美国、犹太人及穆斯林少见，亚、非及南美洲多见； 多有包茎史，或由粘膜白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐湿疣等癌前病变恶变而来； 与包皮垢，HPV感染关系密切。,病变特点,肉眼：病变位于阴茎头、包皮内侧或冠状沟，呈疣状或菜 花状，可溃烂。,镜下：多数为高分化鳞癌或疣状癌。,临床特点,临床进展缓慢（为什么？） 主要为腹股沟淋巴结转移，
32、广泛播散极其少见。 临床预后较好。,第七节 乳 腺 疾 病,小叶间导管,乳腺小叶,腺泡,总导管,正常乳腺结构,一、乳腺增生性病变 (benign proliferative change),是女性十分常见的乳腺病变 多见于2040岁，绝经前是发病高峰 其增生的成分有小叶增生、导管增生及纤维增生，导管可扩张呈囊状或形成囊肿，其中的增生性纤维囊性变（又称纤维囊性乳腺病）为癌前病变。,Lobular hyperplasia,Fibroadenosis,Fibroadenosis,二、乳 腺 癌 (Carcinoma of the breast),概述,女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年
33、增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。,左乳,组织发生：乳腺导管、乳腺小叶 病变类型及特点：,按组织发生,导管癌（75%）,小叶癌（25%）,按是否浸润,非浸润性癌 (1530%),浸润性癌（7085%）,特殊类型乳腺癌 如乳头Paget病伴导管浸润癌 典型髓样癌 粘液癌,（1）非浸润性癌（原位癌）,导管内原位癌,小叶原位癌,粉刺癌,非粉刺癌,乳头Pagets病伴导管原位癌,1) 导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)：,发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌）,粉
34、刺癌(Comedocarcinoma)：,肉眼观：多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名,镜下：癌细胞导管内生长，呈实性排列，异型大，容易发生坏死,非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：,肉眼：切面挤压时无粉刺样物 镜下：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。 非粉刺性导管内癌发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。,导管内原位癌的转归,预后良好 导管癌需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。,2）小叶原位癌(lobular ca
35、rcinoma in situ)：,起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡 局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，小叶结构存在，临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现 癌细胞小、较一致，异型性较小 约25-30%可发展为浸润性小叶癌,lobular carcinoma in situ,3）派杰病（Paget disease）,伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，在表皮内可见大而异型，胞质透明的肿瘤细胞，这些细胞可孤立散在或成簇分布。,（2）浸润性癌,浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma) 浸润性小叶癌（invasive lobular c
36、arcinoma） 特殊类型：典型髓样癌，粘液癌，乳头Pagets病伴导管浸润癌,1）浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma),发病情况：最常见，约占所有乳腺癌的70% 发生：由导管内癌突破基底膜发展而来 临床特点：无痛性肿块，质硬，固定（推之不动），乳头内陷，乳旁皮肤橘皮样外观 （为什么？）,肉眼：肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感，蟹足状生长，边界不清，无明显包膜,镜下特点： 低分化癌（单纯癌）：多见 硬癌(scirrhous carcinoma) 髓样癌(medullary carcinoma)（非典型性） 腺癌：少见，分化较好，有腺管样结构形成。,Infiltr
37、ating duct carcinoma,Carcinoma simplex,Scirrhous carcinoma of breast,2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）,发病率：约乳腺癌的占510%，多见于老年妇女 发生：由小叶原位癌突破基底膜发展而来 临床表现：可触及明显肿块，质地较硬，20%可双侧发生（应引起注意） 病理特点：癌细胞呈单行浸润于纤维间质中，癌细胞大小，形状较一致， 预后：较差。,3）典型髓样癌,镜下：癌实质明显多于间质。且间质中有较多淋巴细胞浸润 预后：比非典型髓样癌好,乳腺癌的扩散及转移,局部扩散：乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌
38、及胸壁 淋巴道转移： 外上象限及中央区同侧腋窝淋巴结 内上、内下象限内乳动脉淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结血道转移 血道转移,Axillary lymph node,Cancer,乳腺癌与雌、孕激素受体,乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER）及孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体，目前临床上对此两种受体的检测已成为常规。,受体检测的意义有： 评估乳腺癌预后： 受体阳性者（受体依赖型）预后好 指导内分泌治疗：受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好。,6. 临床治疗及预后,以往：主要为乳腺根治术（切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜
39、）+腋窝淋巴结清扫）。 现在：先细针穿刺确诊，然后行放疗+化疗，待肿块缩小后，再行单纯乳房切除（国外同时行整形手术）加腋窝淋巴结清扫，手术加化疗，且检测ER、PR、阳性者加内分泌拮抗药物治疗，预后较好。,总 结,本章的内容与病理学总论有关知识关系密切，且概念有冲突（如单纯癌、硬癌、髓样癌等），以总论内容为准；本章的重点主要为：宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈浸润癌的病变特点及发展关系；葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别；乳腺癌的病理类型及病变特点。,复习思考,名词解释：宫颈上皮内瘤变（CIN）， 腺肌瘤， 葡萄胎， 巧克力囊肿， 乳腺单纯癌， 粉刺癌 问答题： 试比较葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌病变的异同点. 简述宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈浸润癌的病变特点及发展关系. 简述乳腺癌的病理类型及病变特点.,
