1、中国石油西南油气田分公司 川西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤害事故情况汇报,第 2 页,三、事故处置过程,目录,二、事故经过,一、事故基本情况,四、事故原因分析,五、事故教训,六、整改措施,第 3 页,2010年7月16日17时15分，西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在维修3号循环水轴流风机更换扇叶过程中，轴流风机突然启动，造成2人死亡，1人重伤经抢救无效死亡，1人轻伤的生产安全事故。,第 4 页,（一）甲醇厂基本情况 甲醇厂隶属于西南油气田分公司川西北气矿，地处江油市三合镇翠屏村，距江油市中心约6公里，占地面积约180亩。该厂由四川成达化学工程设计院设计，采用“天然气一段蒸汽转化造气、低压合
2、成、三塔精馏”工艺，年生产规模十万吨精甲醇。全厂除甲醇主装置外，还配套锅炉、脱盐水、循环水、污水、储运等辅助装置，年设计运行时间为300天。工厂于1999年建成投产。,甲醇厂主装置区,第 5 页,（二）循环水装置基本情况,甲醇厂循环水装置为10万吨甲醇工艺生产提供循环冷却水。全厂总循环水量设计值为：7600m3/h,正常水量7285m3/h；给水压力：0.450.60MPa；回水压力0.250.45MPa；给水温度32；回水温度42。,循环水装置图,第 6 页,循环水装置主要由高温凉水塔、塔下水池、吸水池、无阀过滤器、加药设备、加酸设备、轴流风机、循环水泵等设备设施组成。,轴流风机风筒,第 7
3、 页,（三）3#轴流风机检修情况2010年6月19日，甲醇厂工程车间在巡检过程中，发现循环水凉水塔3#轴流风机叶片断裂，车间向厂调度室进行了汇报。 6月21日甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改。因无更换轴流风机的叶片，工程车间于6月21日上报了材料采购计划，7月12日材料到厂。7月12日，厂生产周会安排对循环水凉水塔轴流风机叶片进行更换。,轴流风机内部照片（更换扇叶后）,第 8 页,7月13日上午，由维修车间技术员陈旭华组织编制更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案、更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火应急预案、更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案、并组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段永
4、刚审核，甲醇厂副厂长谭龙华批准。7月13日下午，维修车间发出2010年甲醇厂检修派单，安排钳工班组织人员进行循环水装置3 #凉水塔轴流风机维修准备。,第 9 页,7月14日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进入现场，由工程车间操作工陈善海签字确认后施工并实施现场监护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工的不锈钢螺栓。,第 10 页,三、事故处置过程,目录,二、事故经过,一、事故基本情况,四、事故原因分析,五、事故教训,六、整改措施,第 11 页,7月16日14:30左右，加工的螺栓到厂。15:30由钳工班长陈欣带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈欣、马小波、陈平、刁瑞
5、清、高贵全）进入轴流风机风筒内作业，2人（胡明甫、唐玉华）在风筒外配合和监护。同时，属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘娟到现场监护。,检修人孔,两名监护人位置,轴流风机就地启停控制箱,第 12 页,16:00 维修车间主任段永刚到作业现场，组织风机扇叶安装作业。16:50 进行开始遮雨罩安装工序。16:50 属地监督刘娟离开作业现场上厕所后回到操作值班室。17:10 段永刚通知厂调度室彭松，要求安排做试运风机准备。17:11 彭松电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。操作工刘娟接电话后向班长李小英汇报调度室通知准备试启风机，随后，两人共同到配电室，班长李小英合上3#轴流风机主空气开关QA，
6、风机突然启动，发生事故。,第 13 页,李小英与刘娟出配电室准备上凉水塔顶准备试启风机时，听见凉水塔顶风机异响，同时有人惊呼，立即返回配电室，关闭3#轴流风机空气开关。事故发生后，段永刚立即安排监护人员胡明甫、唐玉华跑下凉水塔报警，拨打120求救电话。17:16分轴流风机停止转动后，段永刚立即组织人员进行施救。,第 14 页,三、事故处置过程,目录,二、事故经过,一、事故基本情况,四、事故原因分析,五、事故教训,六、整改措施,第 15 页,17:20 李小英向厂调度室汇报事故，调度室立即向调度主任、厂长领导汇报。厂长范忠立即启动应急预案，安排全厂紧急停产。17:30 厂领导赶到现场组织救援，并
7、向川西北气矿汇报。17:40 川西北副矿长李丁川带领机关相关部门人员赶赴现场，组织抢险救援，并启动川西北气矿突发事件总体应急预案。,第 16 页,17:35 120赶到事故现场，对现场伤者进行抢救，陈欣、陈平因抢救无效死亡。两名伤者高贵全、刁瑞清分别送江油市人民医院和长钢总医院救治。川西北气矿领导得到事故报告后，矿长杨跃明立即带领相关人员立即赶往医院组织抢救伤员；其它领导分别组织全矿生产调度、家属安抚及事故善后处理等工作。绵阳市安监局、江油市安监局在接到川西北气矿领导的报告后。立即由绵阳市安监局危化科、江油市安监局副局长率领相关人员赶到事故现场，开展事故调查工作。,第 17 页,18:20 分
8、公司得到事故报告后，师春元副总经理立即带领相关处室人员赶赴现场组织指挥伤员救治、事故善后和事故调查等工作。17日1点20分，师春元副总经理连夜组织机关处室和川西北气矿讨论研究了伤员救治、善后处理、配合事故调查和甲醇厂停工置换等工作，立即成立了事故调查技术组、事故调查管理组、医疗救护组、善后处理组、后勤组5个工作组，配合事故调查工作。,第 18 页,7月17日上午，绵阳市安监局组织江油市政府和西南油气田分公司召开了事故调查协调会。根据四川省安监局授权，由绵阳市安监局组织开展事故调查工作，成立了医疗救治组、事故善后组、专家组、事故调查组，师春元副总经理组织相关处室和川西北气矿积极协助配合事故调查工
9、作。,第 19 页,7月17日下午，股份公司炼油与化工分公司副总经理、安全总监沈钢，集团公司安全环保部高级主管刘德平一行赶赴川西北气矿。沈总一行首先查看了事故现场，详细了解了事故经过、善后处理等情况，并连夜与绵阳市安监局、江油市政府领导召开会议，对事故调查相关情况交换意见。 会后，沈钢副总经理又专门组织分公司、川西北气矿相关人员召开内部会议，对事故善后处理、配合地方政府进行事故调查，以及开展内部事故调查等事宜进行了安排部署。,第 20 页,7月18日晚，分公司李鹭光总经理和王广昀书记在结束集团公司领导干部会议立即赶回公司，连夜听取了事故处理、伤员救治、善后处理、公司安全工作安排落实等情况，随后
10、又率师春元副总经理、刘彬党委副书记一行赶到川西北气矿，查看了事故现场，并召开川西北气矿领导班子会议，再次详细了解了事故经过、善后处理等情况。 会上李鹭光总经理对此次事故调查处理、善后工作、面上安全及生产管理、事故教训及下步措施提出了四点要求 。,第 21 页,事故发生后，分公司立即采取了一系列措施，加强安全生产工作： 1、分公司在家领导当晚全部返回工作岗位，组织指挥相关工作。 2、分公司连夜下发了关于确实做好当前安全工作的紧急通知。 3、分公司有关处室连夜安排部署本专业系统安全生产工作。,第 22 页,4、7月17日各二级单位全部派出安全检查组，深入生产作业现场开展安全生产检查，对重点施工作业
11、、检修作业和危险作业现场进行停工排查。5、7月17日上午，由分公司熊建嘉副总经理组织机关处室负责人召开了“7.16”事故通报及安全生产工作部署紧急会议。6、7月23日，分公司在川西北气矿甲醇厂召开了由公司在家领导、机关处室负责人、HSE管理委员会委员、各单位第一责任人、分管安全领导、HSE副总监（安全科长）、生产运行科长近200人参加的事故现场分析会。,第 23 页,1、事故重伤人员刁瑞清送江油市长钢总医院治疗，经全力抢救无效于7月19日1时20分死亡。2、事故轻伤人员高贵全在江油市人民医院入院后，诊断为右脚髌骨开放性骨折。经手术后，目前正在恢复过程中。,伤员救治情况：,第 24 页,伤亡人员
12、情况表,第 25 页,善后处理情况：目前已于三名死者家属达成协议，其中两名死者已火化。,第 26 页,甲醇厂目前状态：事故发生后，甲醇厂立即启动应急预案，全厂紧急停产。完成了转化、合成、配气及燃料气系统的氮气置换，并按停工安全要求，完成了相关盲板隔离工作。目前甲醇厂已处于安全停产状态。员工队伍稳定，进行正常的倒班和巡检。,第 27 页,三、事故处置过程,目录,二、事故经过,一、事故基本情况,四、事故原因分析,五、事故教训,六、整改措施,第 28 页,（一）现场勘测情况经绵阳市安监局组织的事故调查组技术专家组（西南科技大学、江油电力集团电气专家）对事故现场进行了勘测，按照排除法，确定循环水配电室
13、3AP 3 # 开关柜和冷却塔3 #风机现场控制箱为勘测检查重点。,第 29 页,1、开关柜本体：开关柜内接触器KM动作正常；控制回路动作正常；用500V摇表检查控制回路对地绝缘约600M，开关本体7 #、 9 #线线间绝缘约600M；,第 30 页,2、就地控制箱：控制箱外观腐蚀较较重；合闸按钮1SB2较正常复位位置凹进约2-3mm，该按钮背部接线柱有明显锈蚀痕迹，用万用表测试按钮断开位置阻值为兆欧级，按下按钮测试闭合位置接触电阻约150，用500V摇表检查7 #、9 #线线间绝缘阻值约15M。,第 31 页,现场检查控制回路动作正常、一次回路动作正常，表明此次冷却塔#3风机电机误启动不具备
14、明显可重复性，具有一定的偶然性。通过查看设计图纸，并结合现场勘测情况，技术专家组形成意见如下：,第 32 页,该套装置于1999年投运，投运时间较长。该控制箱为露天布置，控制面板未加装防雨罩，跳、合闸按钮常年暴露在外。现场检查发现该控制箱腐蚀较重，柜门关闭不严，合闸按钮背板及接线柱锈蚀严重，目测该按钮复位后较正常位置凹进约2-3mm，闭合位置测试接触电阻约150，用500V摇表检查#7、#9线线间绝缘约15M，表明该按钮性能严重下降。,第 33 页,（二）直接原因经过事故调查技术组现场勘测分析，认定事故直接原因为：合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA
15、后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。,第 34 页,1、未严格执行操作规程7月16日17时15分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按循环水装置轴流风机启运操作卡规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员伤亡。,（三）管理原因,第 35 页,2、设备维护保养不到位，隐患排查有死角对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，忽视了腐蚀和老化的影响；在隐患排查过程中，没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时治理导
16、致事故发生。,第 36 页,3、维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析，但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施，但未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能异常通电导致风机旋转造成机械伤害的风险，因此也未制定对电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。,第 37 页,4、检修作业交接界面模糊工程车间与维修车间没有严格执行分公司炼化净化检维修作业“三个过程、两个界面、一个闭
17、环”和“作业与操作要受控”的管理要求。检维修前，工程车间与维修车间仅对现场工艺操作条件进行了确认，未对轴流风机断电状态进行确认交接；检修作业没有完全完成，工程车间与维修车间尚未实施交接，仓促安排试车准备。,第 38 页,三、事故处置过程,目录,二、事故经过,一、事故基本情况,四、事故原因分析,五、事故教训,六、整改措施,第 39 页,1、安全环保理念树立不牢固，责任不落实事故暴露出公司在认识、观念、理念方面还存在很多问题，特别是对抓好安全环保工作极端重要性的认识不足，没有牢固树立“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念，停留在口头上、书面上多，没有真正做到入脑入心、养成习惯，没有转化为
18、广大员工的自觉意识和行为，没有把安全环保作为天字号工程、作为科学发展的战略基础始终如一地抓紧抓好。安全环保责任制还没有真正落到实处，存在层层衰减的现象，有感领导、直线责任、属地管理的要求没有真正落实到生产经营的全过程，落实到每一个工作环节，与集团公司要求和公司发展的需求还有很大差距。,第 40 页,2、基础管理存在薄弱环节，HSE管理体系推进不扎实一是管理不精细，规范性、严肃性不强，存在着按主观想象办事的现象。二是作业管理流程不清，作业方案简单，交接界面模糊，对辅助生产单元作业管控不到位，管理脱节。三是个别岗位巡检流于形式。四是设备管理不到位，设备老化、工艺技术落后，本质安全水平低，设备维护保
19、养不够，不能保障安全平稳运行。五是HSE管理体系建设推进工作不扎实，对体系推进的要求、工具和方法掌握不深入，危害辨识不全面，风险削减措施不完善。,第 41 页,3、反违章禁令没有得到有效执行，“三违”行为屡禁不止这次事故直接原因是“三违”行为和习惯性违章造成的，暴露出个别单位对集团公司反违章禁令没有得到有效贯彻执行，特别是在基层单位“低、老、坏”现象根深蒂固，“三违”行为屡禁不止，制度和规程没有得到有效执行。,第 42 页,4、基层建设和队伍作风不适应，素质和能力不强事故暴露出公司在基层和队伍作风建设方面还存在差距，与集团公司党组的要求，与公司发展面临的新任务、新责任不相适应，标准不高。虽然公
20、司持续开展了基层党支部“六个一”、“五型”班组、“五清楚”达标等系列活动，但在见实效上下功夫不够，特别是基层班组作为基本的安全环保单元，基础还不牢固。队伍作风漂浮，特别是基层少数干部作风不深入、责任心不强。员工培训的实效性不强，对各项制度、操作规程、岗位技能培训不够，以致于员工的履职素质和能力不足，没有达到转变观念、养成习惯、提高能力的目的。,第 43 页,三、事故处置过程,目录,二、事故经过,一、事故基本情况,四、事故原因分析,五、事故教训,六、整改措施,第 44 页,血的事故和教训再次给我们敲响了警钟，痛定思痛，公司必须下更大的决心，举一反三，深刻吸取这次事故的教训，采取更加有力有效的措施
21、，实施更加严格精细的管理，认真排查整改，将工作再安排、再部署、再检查、再落实，要求更严一点，措施更实一点，工作更细一点，处罚更狠一点，真正有效推进HSE管理体系建设和实效运行，坚决扭转安全生产的被动局面。,第 45 页,1、深刻吸取事故教训，进一步提升安全环保意识，切实转变观念，养成习惯公司下步将举一反三，深刻汲取事故教训，进一步提高做好安全环保工作极端重要性的认识，牢固树立“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念，真正把安全环保作为核心价值观，作为发展的战略基础，强化安全环保责任落实，以高度的责任感、事业心和忠诚度，狠抓各项措施落实，确保安全环保生产。,第 46 页,2、深刻吸取事故
22、教训，进一步加强HSE管理体系建设，不断提高安全环保管理科学化水平狠抓HSE管理体系有关要求的执行和落实，进一步提升员工HSE管理水平。加强HSE管理体系培训，切实提升基层员工安全环保技能和素质。在公司上下立即开展“我的岗位我负责，尽职尽心保安全”签名承诺主题活动，强力推行有感领导、直线责任、属地管理，真正把岗位责任制落到实处，真正做到在岗一分钟、尽责六十秒、安全六十秒。组织开展领导干部执行HSE管理原则专项效能监察活动，严肃查处各级领导干部违反HSE管理原则和禁令的行为，一经查实一律按照有关规定严肃责任追究。,第 47 页,3、深刻吸取事故教训，进一步清理基层生产作业管理制度流程和操作规程，
23、不断加强基层基础管理建设大力推进基础管理建设工程，按照HSE管理体系推进要求，对各项规章制度、管理流程、操作规程进行系统排查，逐项对标，开展合规性评估。大力开展“制度执行年”和“五清楚”达标活动，组织各单位对各项操作规程和制度进行宣贯培训，提高针对性和实效性。全面开展岗位职责和业务流程清理，进一步明确岗位职责，理顺工作界面，切实增强岗位责任心，确保岗位工作安全。,第 48 页,4、深刻吸取事故教训，进一步强化风险作业、检维修作业和辅助生产的监督管理，确保全面受控强化作业现场风险管理，组织员工对所有作业活动进行危害识别、风险评估，根据风险大小采取相对应的控制措施，确保各项生产作业处于受控状态。加
24、强技术管理，严格方案、设计审查和审批，对风险作业一律进行升级管理，突出生产一线重点领域和关键环节的安全环保监管。全面强化辅助生产单元受控管理，严格落实“四有一卡”、“两书一表”、“作业许可”等制度，严格执行各项操作规程，切实做到生产中的每一步操作都有监督、有确认、有记录，确保全方位、全过程受控，确保不留死角。,第 49 页,5、深刻吸取事故教训，进一步加强基层建设和队伍作风建设，不断提高基层的执行力和安全环保能力认真开展“忠诚事业、承担责任、艰苦奋斗、清廉奉献”主题教育活动，进一步增强干部员工的政治意识、大局意识、忧患意识、责任意识，以高度的事业心、责任感和忠诚度切实抓好安全环保工作。进一步加
25、强干部队伍作风建设，严格落实重大施工作业领导必须到现场指挥制度，加强对施工作业现场的监督管理。继续深入开展基层党支部“六个一”和“五型”班组创建活动，切实提升基层班组的安全环保能力和员工的个人素质。,第 50 页,6、深刻吸取事故教训，深入查找分析事故原因，按照“四不放过”原则严肃责任追究按照“四不放过”原则，继续深挖彻查事故根源，特别是在管理方面存在的问题，认真查找“问题背后的问题”、“隐患背后的隐患”，认真总结事故教训，严肃追究事故责任，绝不遮遮掩掩。按照“违章必究，追究必严”的原则，以铁的心肠、铁的手腕，严格执行反违章禁令，切实狠反“三违”并严肃处理，对于员工违反禁令的给予行政处分，造成
26、事故的，一律解除劳动合同，对于承包商违反禁令的，按照要求给予严肃处罚，情节严重的，终止其市场准入资格。通过严厉的责任追究，达到“以儆效尤、举一反三”、“切肤之痛、刻骨铭心”的效果。,第 51 页,7、深刻吸取事故教训，进一步振奋精神，坚定不移推进300亿战略大气区和一流天然气工业基地建设这次事故使公司各项工作十分被动，在如此困难的局面下，公司上下只有进一步振奋精神，以更加扎实的工作作风、更加有力的工作措施、更加精细严格的管理，以更好的工作成果和业绩来挽回和弥补事故造成的损失和影响。公司将认真贯彻落实集团公司刚刚召开的领导干部会议精神，坚定信心，毫不动摇地推进300亿战略大气区和一流天然气工业基地建设，加快转变发展方式，做好“发展、转变、和谐”三篇文章，为集团公司建设综合性国际能源公司做出应有贡献！,
