1、小儿肝豆状核变性 20 例误诊分析肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的先天性铜代谢障碍性疾病。早期临床表现复杂，儿童表现尤为典型。以肝脏及脑症状起病较易误诊。为引起同道的重视，现就近年来误诊 20 例报告如下。1 临床资料患儿男 13 例，女 7 例。年龄6 岁 3 例， 10 岁 12 例，10 岁 5 例。病史6 个月7 例， 1 年 5 例， 3 年 8 例。除 4 例有家族史，以肝脏症状起病的病例早期诊断外，其余 16 例均早期诊断为其它病。2 误诊情况2.1 误诊肝炎肝硬化 以肝脏损害首发 9 例，皮肤黏膜黄染、厌油乏力 2 例，腹胀 8 例，发热呕吐 6 例肝脏肋缘下 39cm 9
2、 例，腹水征阳性 7 例，脾大 3 例，肝功能异常 9 例，有肝炎家族史 4 例，有肝炎病史 2 例。2.2 误诊神经系统症状 以神经系统损害为首发 3 例，有肢体或舌肌囊 3 例，构语困难（讷吃）3 例 ，饮水呛咳 2 例，精神萎靡、智力进行性下降、流涎、肢体不自主动作抽搐各 1 例，有头痛、眼震、乏力、行走及书写困难各 1 例，查体双手抖动，意向性震颤 2 例，肌胀力增高 1 例，肌胀力减低一例，双眼睑下垂、咽反射差、悬壅垂左偏各 1例，腱反射亢进、踝震挛及巴氏征阳性各 1 例，EEG 广泛性重度异常 3 例，脑 CT 示双侧豆状核低密度 3 例，有肝炎病史及家族史各 1 例。2.3 误诊
3、胃炎 以血尿、水肿起病 3 例伴发热、呕吐、皮肤粘膜黄染各 1 例，查体精神萎靡 1 例，腹水征阳性 1 例，脾肋缘下 34m2 例，尿常规有蛋白及红细胞各 3 例，有肝炎家族史及胃炎病史各 1 例。2.4 误诊溶血性贫血 发热伴皮肤粘膜黄染病起病 2 例，腹胀 1 例，尿浓茶色 1 例，查体巩膜黄染及低热各 1 例，肝功能下 3cm、质地1 例，腹水征阳性 1 例，脾肋缘下3cm 2 例，Hb 46558/L 2 例， RBC 1631821012/L 2 例，网织红细胞11.6102/L2 例，肝功能异常 2 例，骨髓红系增生 1 例，直接 Coombs 试阴性 1 例，葡萄糖-6- 磷酸
4、氢酶阴性 2 例，有肝炎家族史 2 例，有肝炎病史 1 例。2.5 误诊迟发性佝偻病 以双侧膝关节痛及小腿痛起病各 1 例，查体双下肢 X 型腿伴轻度手镯 1 例行走困难 2 例，双膝关节拍片有佝偻病表现 1 例，血钙 1.82.0mmol/L2 例，AKP 69177zu/L 2 例，CO 2-CP 1518mmol/L2 例。3 特殊检查及眼科检查20 例铜蓝蛋白 0.050.15g/L（正常参考值 0.20.4g/L）2 例，血清铜4.510.5mol/L（正常参考值 11.329.1mol/L）13 例，尿铜4.38mol/L 12例；24 例中腹部 B 超示肝大、慢性弥漫性肝病 16
5、 例有腹水症 10 例脾大 8 例；8 例 EEG检查中，广泛性严重异常 4 例，轻、重度异常各 1 例；7 例脑 CT 检查中示双侧豆状核低密度（CT 值 13HU）4 例，伴有脑萎缩 1 例；1 例肝功能检查中总胆红素90377mol/L 15 例，GPT2220mol/L 10 例，白蛋白 2432g/L，球蛋白4349g/L2 例。肉眼或裂隙灯下查见典型的 K-F 环 18 例，有视力进行性下降 1 例，眼底有视神经萎缩 1 例。4 诊断标准及治疗本组病例根据以下 3 个标准（1）有肝豆状核变性的临床变现；（2）角膜可见 K-F 环；（3）血清铜蓝蛋白减低。20 例确诊后既给予 D-青
6、酶胺 1020mg/（kg.d）及 0.2硫化钾 10ml,Fd 配合 VitB6口服。18 例硫化锌 510mg/（kg.d）或复方蛋白锌口服，症状好转后停 D-青酶胺及硫化钾，单服锌剂。17 例有肝肾损害病例加用了中药及保护肝脏药物，对症处理，经治疗 34 个月明显好转 10 例，好转 6 例，因肝功能衰竭死亡 1例。5 讨论（1）本病在儿童中虽比较少见，但可引起各种各样的临床表现，基础医院易引起误诊和漏诊。我们首次误诊率约为 83.3，与王昕昕等人首误诊率 85.7相似 1 。可见临床医师应熟悉本病的各种表现，提高对本病的认识，重视家族史的调查，对可能病例早查角膜 K-F 环及有关检查，
7、是减少或避免本病漏诊、误诊及进行早期诊断的关键。（2）本病肝脏损害最多见，且出现较早，年龄愈小，愈易误诊为肝炎、肝硬化。出现神经症状时易误诊为肝昏迷。Sass-Kortsak 报道，在小儿病例中，出现原因不明的肝炎患儿，最后证实 20为干豆状核变性。因此我们认为对不明原因的慢性活动性肝炎、肝硬化， ，除了全面检查肝炎各项指标外，应想到本病的可能，及时常规检查角膜K-T 环以及早明确诊断。（3）神经症状一般在肝病症状出现数月至数年出现，儿童肝脏症状不易被家长发现而忽略。另一部分病例逐渐出现神经症状，而肝病症状轻微 2 。这些都给诊断带来了困难。因本病主要累及脑基地带，神经症状多表现锥体外系症状，
8、而肝脏症状不明显。我们认为对这类病人应做腹部 B 超检查，出现弥漫性肝病表现很有意义，说明患儿曾有肝损害而未被发现。同时脑 CT 检查对明确诊断也有重要价值。（4）肾脏亦是本病易损害器官，可发生在本病的任何时期。上海新华医院报道本病40 例，儿童中有肾炎者 6 例（占 15） ，本组 3 例水肿、血尿、蛋白尿，在学龄儿童极易误诊为肾炎；但血压多无明显升高，水肿消失较快，而血尿却持续存在。对这类患儿早做肾脏 B 超检查，可见肝豆状核变性、肾脏影像学方面的改变 3 。（5）本组以急性溶血性贫血为首发症状 2 例。本病表现溶血性贫血在儿童多见，与肝损害并存或单纯首发出现。当遇到不明原因的急性溶血与临
9、床及实验室检查不符时，应想到本病的可能，早做有关的检查以便及早确诊。（6）本组初期有关节、肌肉疼痛 2 例。2 例血钙均降低，AKP 升高。1 例有明显的佝偻病表现，说明本病可引起迟发性佝偻病改变。此类患者文献报道不多，应予重视。（7）眼部表现可见角膜色素环（K-F）系本病特征性表现。初期需用裂隙灯观察方能查见。本组 20 例中阳性 18 例，可见 K-F 环对确诊有着关键作用。今后对可疑病例，一定不要忽略此项检查。因血清铜氧化酶活力降低，肝脏合成铜蓝蛋白障碍，因此铜蓝蛋白明显降低。用对苯二氨作基础测血清铜氧化酶活性来代表铜蓝蛋白量 2 。测血清铜及尿酮也有重要价值，应根据具体情况选择。（8）脑 CT 是对本病新的检查方法，由于脑内铜异常聚积所致脑变性及继发性脑萎缩，表现为形状大小不宜的低密度灶，通常为双侧性，大多见豆状核，少数见于丘脑、尾状核等处 4 ，对有神经症状的患儿早做脑 CT，不仅有助于确诊，而且可更清楚地解释临床多样化的表现。参考文献1 王昕昕.肝豆状核变性 29 例.实用儿科临床杂志，1996，4：2202 诸福棠.实用儿科学，北京：人民卫生出版社，1996，10503 黄崇娟.肝豆状核变性并发肾脏改变 6 例临床分析.中国实用儿科杂志.1996，1：364 梁铁军.6 例小儿肝豆状核变性临床及 CT 结果分析，实用儿科杂志，1993，8（3）：234
