1、心血管手术中中枢神经系统损伤监测临床病例前言近几年来，随着心脏外科、麻醉专业的快速发展，生命支持方法和技术的不断改进，心血管外科手术术后患者的死亡率和并发症的发生率不断下降，并增加了复杂外科手术的幸存者的数量。但是各种诊断技术已显示出在这些患者的手术过程中或手术结束后发生脑损伤的情况仍依然严峻。文献报道心脏外科术后中枢神经系统功能异常的发生率在 50 60之间（1 ） 。心血管手术后中枢神经系统损伤的发生增加了患者的死亡率，降低了患者的生存质量。因此降低心血管手术后中枢神经系统损伤的发生率颇为重要，而其中神经系统的损伤机制、术中监测和保护方法是心血管外科备受关注的问题。中枢神经系统损伤最重要的
2、发生机制是栓塞和血流动力学紊乱（2） 。血管栓塞是脑组织发生缺血缺氧性损害的最常见原因。栓子可包括固体栓子和气体栓子，较大栓子和微小栓子。固体栓子主要来自主动脉插管部位斑块脱落，其次心内血液在体外循环时吸入的脂肪微粒（3） 、血小板聚合物和手术野的异物等；气体栓子主要来自开放主动脉前左心室内的空气没有排尽和体外循环管道灌注后的气泡（4-5） 。较大栓子是在进行主动脉操作时，动脉壁粥样物质脱落造成的，钙化斑块和脂质斑块都有可能形成栓塞。微栓可能是一些气体或固体栓子。这些栓子来源于静脉插管、左心房切开、排气不完全及抗凝不充分等。非体外循环冠状动脉移植术的微栓子可能是切开冠状动脉时进入的，然后通过静
3、脉回到左心室。栓塞可以发生在主动脉切开、插管、开放及缝合时。血管栓塞造成缺血范围内脑组织能量物质的耗竭和酸性代谢产物的堆积，导致离子泵功能缺失、氧自由基的产生、炎性介质和酸性物质的释放，而引起的脑细胞的调亡和坏死。血流动力学紊乱，常发生在主动脉夹闭后的血流灌注不足。在不同的手术中，其机制又有所区别。脑灌注不良与体外循环导致的脑血流量降低有关。体外循环的低温环境可以引起脑血管痉挛，造成脑组织的血供的变化。非体外手术中，可以因为心脏功能差、脑静脉压力增高或者术中搬动心脏时血流动力学紊乱，进一步产生脑灌注不良，脑组织缺血缺氧。其次，炎症因素的损害也是心血管手术中中枢神经系统损伤的另一原因。在体外循环
4、时，由于血液与体外循环管道的接触、缺血再灌注损伤、手术创伤和体温、注射的肝素和鱼精蛋白使血液系统激活导致的 SIRS 在脑损害中起重要作用。中枢神经系统损伤有不同的临床表现，最常见是我有认知障碍、癫痫发作、偏瘫、运动障碍等。高危人群是目前在心血管手术中中枢神经系统的监测主分为仪器监测和生物标记物监测。仪器监测祝要有经颅多普勒、脑电图、近红外线管谱分析、诱发电位、脑电双频指数等。生物标记物监测主要是兴奋性氨基酸、髓鞘碱性蛋白、热休克蛋白、s100、神经元特异性烯醇化酶等。但理想的中枢神经系统的监测应该可以无创、持续、快速的评估脑灌注和脑功能，并可以最大程度地降低风险，在可逆的阶段发现中枢神经系统损伤，提醒医生立即实施相应对策，改善手术的预后。在复杂的心血管手术中，麻醉管理不仅要确保病人的麻醉深度足以适应手术要求，并且要积极发现和防治中枢神经系统的损伤。目前保护大脑的最有效的手段是低温。体温降低脑血流和脑代谢，保持细胞储存能量的高磷酸盐。挥发性和静脉注射麻醉剂也被用来作为中枢神经保护剂，但以往的调查表明，并非所有这些药物都一样有效。血液稀释，低温，器官血流量的因素及降低血脑屏障的效力，修改这些麻醉剂的正常脑分布模式。
