1、胰十二指肠切除术的手术配合,高振霞,胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。,主要内容,胰十二指肠解剖概要,1,适应症及临床诊断,2,胰十二指肠切除术的手术步骤,3,胰十二指肠切除术的配合要点,4,解剖概要,胰腺解剖位置,胆囊解剖位置,十二指肠解剖位置,胰十二指肠 解剖位置,胰腺解剖位置,1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。 2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部
2、分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰腺解剖图,胆囊解剖位置,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。,十二指肠解剖位置,胰十二指肠切除术适应症,胰腺癌多位于胰腺的头部，临床上常称为胰头癌。,适应症,壶腹部癌是指发生在胆总管的最下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤。,临床表现,早期无特殊临床症状 无痛性黄疸 消化道症状,诊断,影像学检查（B超、CT、MRI、动脉造影、钡餐） 腹水和胰液的细胞学检查 实验室
3、检查,治疗,胰十二指肠切除术 姑息性手术 治疗、放疗等,术后并发症,腹腔内感染,胰瘘,胆瘘,功能性胃 排空障碍,腹腔出血,胃肠道出血,并发症,胰十二指肠切除术主要步骤,1 探查,2 切除,3 消化道重建,探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。,切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。,重建包括胆总管空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。,胰十二指肠切除术手术步骤,1,2,3,腹旁正 中切口,探查肿 瘤范围,切断胃体,胰十二指肠切除术手术步骤,4,5,6,切除胆囊,切断胆总管,切断胃十 二指肠动脉,胰十二指肠切除术手术步骤,7,8,9
4、,切断胰腺,切断闭合 十二指肠,胰-肠吻合,胰十二指肠切除术手术步骤,10,11,12,胆总管-空肠 端侧吻合,胃-空肠 端侧吻合,冲洗、置 管、关腹,用物准备,器械类：大腹包、可调式拉钩或C型拉钩、取石器械、无损伤器械、胃肠吻合器、切割闭合器 一次性物品类：23号、15号、11号刀片，10ml、20ml、50ml注射器，12号硅胶尿管，T型引流管，腹腔引流管，硅胶引流管（胰管）,手术配合,1.旁正中切口，显露腹腔。2.探查腹腔，一次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移递盐水纱垫，腹腔自动拉钩，直角拉钩牵开显露；递长镊、长剪、长弯钳分离、显露；递盐水湿手探查
5、3.解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围递长镊、长弯剪剪开、分离，4号丝线结扎或缝扎止血，盐水纱垫保护肠管，显露胰头4.显露肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵犯肠系膜上静脉前壁，探查肿块与下腔静脉、腹主动脉关系与肠系膜血管肝门静脉关系递盐水再次湿手探查5.切除胆囊递艾利斯钳夹持胆囊底部向下牵拉，长无齿镊、组织剪剪开肝十二指肠韧带及胆囊三角区前方的腹膜，递长弯血管钳分别钳夹并切断胆囊动脉及胆囊管，近端用4号丝线双重结扎或6*17圆针、4号丝线缝扎，递电刀分离胆囊浆膜层,6.游离肝固有动脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉，清扫肝门部及胰头后淋巴结，切断肝总管，胃十二指肠动脉胃十二指肠动
6、脉递4号丝线双重结扎或60号涤纶线缝扎近端；清扫第12组及第八组淋巴结时递洗血管镊及血管剪，0号或1号丝线结扎血管鞘上的软组织及淋巴结7.剪开肝胃韧带，结扎，切断胃右动脉递长镊、长组织剪剪开韧带；可用超声刀或Ligasure切断达网膜，或用传统方法如血管钳切断大网膜，至胃大弯侧8.如有癌细胞浸润，应行胃大部切除术9.清除幽门淋巴结递中弯血管钳游离钳夹，组织剪剪断，1号或0号丝线结扎或缝扎10.游离近端空肠，于近端空肠1015cm处切断空肠递肠钳2把钳夹空肠，盐水纱垫保护切口周围，递闭合器闭合空肠，10刀或电刀切断，盐水纱布包裹残端11.于胰腺颈部切除胰腺，显露并保护胰管，将胰头部、胃十二指肠、
7、空肠上和胆总管整块取下递长弯血管钳，无损伤血管钳各1把分别夹胰腺顶部，递15号刀或电刀切断，6*17圆针、1号丝线间断缝合，切除之标本置入弯盘清除淋巴结时递血管镊及血管剪，0号丝线备用,12.重建消化道，按胰、胆、十二指肠的顺序进行吻合 将胰腺断面与空肠行胰空肠端侧吻合去除空肠断端肠钳，递长无齿镊将胰腺切面置入空肠内，递6*17 圆针、1号丝线或30号无损伤血管缝线吻合 肝总管空肠端侧吻合递肠钳钳夹空肠，湿纱垫保护切口，吸引器头吸分泌液；递10号刀切开，碘伏棉球消毒，递长无齿镊、6*17圆针、1号或4号丝线吻合胃空肠端侧吻合空肠造口；距空肠侧侧吻合口约50cm切行空肠造口递4号丝线行空肠造口双
8、重荷包缝合后，递空肠营养管，当营养管置入空肠远端后递4号丝线包埋营养管于空肠壁内35cm13.放置引流管，冲洗腹腔递11号刀、中弯血管钳将2根引流管分别置于胰肠吻合口及肝脏吻合口处，递温盐水冲洗腹腔14.清点物品，缝合切口清点器械、纱布、纱垫、缝针,胰十二指肠切除术器械配合要点,1.术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。 2.切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。 3.分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。,胰十二指肠切除术器械配合要点,4.肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、
9、胆汁、肠液污染腹腔。,胰十二指肠切除术巡回配合要点,1.术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。提高其对疾病的认识，减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。 2.控制室温2225，湿度50一60。因手术时间较长，手术床应加垫啫喱垫，以预防压疮的产生。,胰十二指肠切除术巡回配合要点,3.手术出血较多，应保持输液通畅。 4.手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管，术后将留置腹腔引流管、T型引流管、胰腺管引流等等，各项管道应做好标识，并妥善固定，防止脱出。,胰十二指肠切除术巡回配合要点,5.术前备两个有效吸引器，并准备好止血药，备有充足血源，代血浆，止血生物蛋白胶，以备术中使用。 6.长时间的手术和大切口暴露使患者体液丢失增快，大量输液和麻醉的影响，均可导致患者体温降低，所以应予加温液体输注，以预防术中低体温的发生。,胰十二指肠切除术巡回配合要点,7.手术时注意手术进程，根据手术需要随时调节手术灯的角度和亮度，及时提供用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、皮肤温度等。,Thank You !,,
