1、1,胰岛素分类及使用,池州市人民医院周胜来,2,胰岛素的发展,胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛细胞分泌，人胰岛素A链有11种21个氨基酸，B链有15种30个氨基酸，共16种51个氨基酸组成。自1921年人类首次成功提取胰岛素以来，历经80余年，从早期抗原性较强的第一代动物胰岛素到基因重组但餐前需要等待30分钟的第二代人胰岛素，由普通结晶胰岛素到单组分胰岛素，直至目前更好模拟正常人体生理降糖模式的第三代胰岛素胰岛素类似物，无不贯穿胰岛素结构和纯度的变化 ，现已在其来源、纯度、作用时间、效价及制备方法等方面获得了很大进展。,3,胰岛素按作用时间分类,超短效 速效胰岛素类似物： Aspart
2、（诺和锐）, Lispro（优泌乐） 短效胰岛素 可溶性胰岛素: Actrapid（诺和灵R） 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH 长效胰岛素 锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : Glargin（来得时） 预混胰岛素,4,胰岛素的分类,5,胰岛素按来源分类,动物源性胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物,6,动物源性胰岛素,普通胰岛素 400u:10ml （价格较低，来源广，目前中小医院临床使用较多）低精蛋白锌胰岛素注射液 400u:10ml精蛋白锌胰岛素注射液 400u:10ml （目前临床使用很少）万苏林30R 笔芯 （精蛋白锌胰岛素） 300u,7,人胰岛素,8,人胰岛素类似物,9,通
3、过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类,短效 诺和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混 诺和灵50R 灰色,瓶装与笔芯浓度不同，相差2.5倍！,10,人胰岛素,诺和系列 （诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液 （诺和灵50R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R） （诺和灵30R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R） （诺和灵N笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液 甘舒霖系列 （甘舒霖R笔芯）常规重组人胰岛素注射液 （甘舒霖30R笔芯）30/70混合重组人胰岛素注射液 （甘舒霖N笔芯）精蛋白重组人胰岛素注射液,11,礼来公司的人胰岛素(我院暂未使用）,（
4、优泌林70/30）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液 （优泌林N）精蛋白锌重组人胰岛素注射液 （优泌林R）重组人胰岛素注射液,12,人胰岛素类似物,诺和锐系列 门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐特充） 门冬胰岛素30（特充）注射液（诺和锐30特充） 门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯） 门冬胰岛素30（笔芯）注射液（诺和锐30笔芯） 礼来公司 （优泌乐）赖脯胰岛素注射液 （优泌乐25,50）精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液 赛诺菲公司 甘精胰岛素注射液（来得时新预充） 甘精胰岛素注射液（来得时笔芯） 重组甘精胰岛素注射液（长秀霖笔芯）,13,胰岛素类似物优点,临床试验证明：胰岛素类似物与人胰岛素相
5、比，控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素. 门冬胰岛素 以它是酵母菌为宿主利用DNA重组技术合成的一种无色澄清的溶液。该类似物与人胰岛素同源，链的第28位脯氨酸由天门冬氨酸取代，天冬氨酸的负电荷导致其与其它阴性氨基酸之间产生负负相斥，阻碍其自身缔合。在溶液中，该类似物以单体和双体的混合物形式存在 。,14,赖脯胰岛素,第一个以E.coli.菌系为宿主利用基因重组技术合成的胰岛素类似物，1996年相继在欧洲和美国被批准用于临床，商品名为Humalog（礼来公司）。赖脯与天然胰岛素不同之处在于链的第28位脯氨酸和29位赖氨酸产生转换，从
6、而导致羧基端构型改变，该转换可显著抑制赖脯单聚体聚合形成二聚体，因此大大增加了吸收速率 赖脯胰岛素作为一种皮下注射胰岛素具有很多优点。赖脯胰岛素可降低餐后血糖和糖化血红蛋白水平，并且出现中度至重度低血糖的可能性等同甚至小于常规胰岛素。赖脯胰岛素的免疫原性并未增加，并且未发现其他特殊的副作用，另外，其吸收 利用度的个体差异也较小。由于赖脯胰岛素可在餐前即刻进行注射，患者的依从性相对较好，能获得较好的治疗效果。,15,甘精胰岛素,是目前唯一一种已在欧洲上市的特慢胰岛素类似物，甘精胰岛素是以非致病性E.coli.菌系为宿主合成的重组人胰岛素，与天然人胰岛素不同的是，其链第21位的甘氨酸被天冬氨酸代替
7、。链C端增加了2个精氨酸。甘精胰岛素为无色澄清的溶液，pH值约为4。甘精胰岛素的这些特性使其六聚体结构更稳定，从而吸收更缓慢，加入小剂量锌后可进一步延长其作用时间。皮下注射后，酸性溶液被中和，形成的微沉淀物可在24小时内持续稳定地释放胰岛素。由于甘精胰岛素可模拟胰岛素基础分泌状态，因此甘精胰岛素联用速效胰岛素可更好地控制糖尿病患者的血糖，尤其适用于空腹高血糖患者，甚至可获得胰岛素泵的效果，患者的低血糖发生率也较低 。,16,甘精胰岛素的分子结构,1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.
8、 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 B链的C端加了两个精氨酸 因此称为“甘精胰岛素”,第一个真正的基础胰岛素,17,甘精胰岛素缓慢释放的机制,澄清溶液 (pH 4.0)注射入皮下皮下(pH 7.4)注射后形成 细微颗粒析出 细微颗粒缓慢溶解、释放六聚体缓慢逐渐分解为单体 作用时间持久达24小时,18,可溶性胰岛素,普通胰岛素 （诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液 （甘舒霖R笔芯）常规重组人胰岛素注射液 门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯） 门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐
9、特充） （优泌乐）赖脯胰岛素注射液 甘精胰岛素注射液（来得时笔芯） 重组甘精胰岛素注射液（长秀霖笔芯）,19,非可溶性胰岛素笔芯,本类胰岛素在使用前要按照说明书要求充分混匀，方可皮下注射。不能静脉注射。笔芯内药物剩余量少于12U，请更换新笔芯。诺和灵30R、50R、N、门冬胰岛素30 甘舒霖30/70、甘舒霖N、 优泌乐25、优泌林30/70,20,可静脉使用的胰岛素,普通胰岛素 （诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液 （甘舒霖R笔芯）常规重组人胰岛素注射液 门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯） 门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐特充） （优泌乐）赖脯胰岛素注射液,21,胰岛素预充注射笔（一次
10、性）,诺和锐特充诺和锐30特充。来得时新预充（甘精胰岛素注射液）,22,胰岛素的注射工具,胰岛素注射器：BD针 胰岛素注射笔：诺和笔、优伴笔、东宝笔 胰岛素泵 胰岛素高压注射器,23,胰岛素的注射部位,合适的注射部位不仅能减少注射的危险，还有助于胰岛素的吸收。 腹部：大腿外侧：上臂外侧四分之一部分：臀部：,是应优先选择的部位，因为腹部的皮下脂肪较厚，可减少注射至肌肉层的危险，捏起腹部皮肤最容易，同时又是吸收胰岛素最快的部位。应在肚脐两侧旁开34指的距离外注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎至肌肉层。这个部位最适合注射短效胰岛素或与中效混合搭配的胰岛素。,只能由前面或外侧面进行大腿注射，内侧有
11、较多的血管和神经分布，不宜注射。注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型(5毫米)笔用针头。,此处是最不适合自我注射的部位，因为上臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层：自我注射时无法自己捏起皮肤。必须注射上臂时，建议使用超细超短型笔用针头(5毫米)或由医护人员及家人协助注射。,臀部适合注射中、长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)，因为臀部的皮下层较厚，对胰岛素的吸收速度慢，这样更能很好地控制空腹血糖，同时又无需捏起皮肤也无肌肉注射风险。,24,胰岛素笔使用的注意事项,知道使用中的笔在常温下25保存一个月(如诺和笔不需放人冰箱) 知道胰岛素制剂不能冷冻，未启用的新笔芯要冷藏2-8 知道胰岛素的注射部
12、位 知道注射部位的轮替方法 知道胰岛素笔应随身携带，不放行李托运 每次出门前带饼干、糖块、防止低血糖 知道外出必须带救助卡，防止意外,25,常用的胰岛素注射笔及其笔芯,胰岛素笔是一种形如钢笔的专用注射装置，将胰岛素储存于笔中，使用前调好剂量刻度，患者注射方便自如，简化了注射过程。 不同的胰岛素注射笔需与相应的胰岛素笔芯相配，同一患者使用两种胰岛素时，每种胰岛素应配一支笔，不宜共用 诺和笔 （诺和灵R、30R、50R、N、门冬胰岛素、门冬胰岛素30） 东宝笔 （甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N）、 优泮笔 （优泌乐、优泌乐25、优泌林30/70）,26,胰岛素笔使用的注意事项,每次注射前洗手
13、 用75%酒精消毒、待干后注射 掌握皮肤消毒方法(由内向外) 请不要用酒精擦拭胰岛素注射针头 知道所用胰岛素的类型、作用时间 注射前核对剂量、剂型确认无误后再注射 更换胰岛素和针头时要排尽空气 预混胰岛素注射前充分摇匀上下摇匀（10次) 掌握合适的进针角度，儿童、肥胖、消瘦者均不同 注射后针头在皮下保留6s 以上 每次更换注射针头(最长时间6次) 注射后套上针帽后再取下针头，防止刺伤 注射胰岛素后按时进餐,27,携带救助卡出门的问题,用注射胰岛素治疗的糖尿病患者应重视出门携带救助卡 随社会活动的增加，糖尿病患者外出活动的机会增多，特别是跨时区活动，生活和生理规律被打破，鉴于胰岛素可引起低血糖反
14、应的副作用，为保证出门在外的安全，遇到问题能得到他人的及时、有效救助，出门时一定要携带救助卡及糖果。,28,胰岛素笔的保存问题,对已启用的胰岛素可在室温下(25 0C)保存4周;未开封的胰岛素要放在冰箱冷藏室保存，温度2-8 度，不要冷冻。 不宜将装悬浮型胰岛素的注射笔放置冰箱中：因随温度的变化会使笔芯中的液体渗出，从而改变胰岛素的浓度。 建议患者最好的保存方法是每次注射完毕后均取下针头，防止药液在环境温度高的影响下，通过注射针头从管道中逸出(尤其对混悬型胰岛素)。 在使用混悬型胰岛素注射前要充分摇匀(上下摇匀10次)，确保剂量的准确。 旅行出差时应随身携带胰岛素笔，不要放行李中托运。,29,
15、胰岛素泵,胰岛素泵是一个能够模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，根据血糖波动情况，按照机体需要进行个体化的程序化设置的胰岛素输注装置。 胰岛素泵经设置好基础率输注程序、进食前追加剂量输注程序，开启后，可自动24h持续向体内输注微量胰岛素，餐前再按照需要输注负荷量，使血糖得以稳定控制，减轻高血糖对胰岛细胞和外周胰岛素敏感细胞的毒性作用，使高血糖患者进人良性循环。 在胰岛素泵选择用药上，大部选用短效胰岛素：如诺和灵R。近来超短效胰岛素类似物使用较多，其优点有：达标时间短，胰岛素用量少，低血糖发生率低，降糖平稳、迅速、安全，是糖尿病强化治疗的新选择。,30,胰岛素泵应用的优点,胰岛素泵的应用使全天候血糖控
16、制平稳，每天胰岛素用量减少，胰岛素敏感性增加，长期使用能减轻体重，明显降低糖化血红蛋白。 对伴有明显高血糖的新诊断2型糖尿病患者，给予早期胰岛素泵治疗，可有效控制餐后血糖，减轻胰岛素抵抗，改善细胞功能，延缓细胞功能衰减步伐，重建患者对饮食治疗的反应性，有利于长期的代谢控制。 对成人糖调节受损患者进行胰岛素泵短期强化治疗，能改善其细胞胰岛素分泌缺陷和胰岛素的敏感性。在治疗糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素泵与常规小剂量静脉持续注射胰岛素治疗均能显著降低血糖水平，但胰岛素泵可根据所测血糖的浓度及时调节胰岛素用量，血糖浓度下降平稳，代谢紊乱纠正迅速，并有胰岛素用量少、酮体转阴快、低血糖发生率低的优势。,31,胰岛素泵,可以装泵的胰岛素 （诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液 （甘舒霖R笔芯）常规重组人胰岛素注射液 门冬胰岛素（笔芯）注射液（诺和锐笔芯） 门冬胰岛素（特充）注射液（诺和锐特充） （优泌乐）赖脯胰岛素注射液,32,谢谢！,
