1、产科病情汇报模板28床 陈小莲 女 26岁 责任医生：翟芳义 入院诊断：G 3P138+3周 LOA宫内妊娠；疤痕子宫患者于 2014.3.25 08:40 以“停经 38+3周”为主诉入院。2011 年因“巨大儿”在我院行剖宫产术，娩 1男，出生体重 4.3kg。此次孕期定期在我院和大湖卫生院产前检查 8次，孕期顺利，无明显异常，高危因素“疤痕子宫” ，高危评分 10分。患者入院时神志清楚， T：36.5C ；P ： 84次/ 分 R20次/分 BP：120/77mmhg G：95kg 。LMP：2013.6.28 ，EDC：2014.04.05。产科检查：宫高：耻上35cm，腹围：115c
2、m，胎位 LOA，胎心 140次/分，先露头固定，预计胎儿体重 4.2kg。无宫缩，无阴道流血、流水。阴道指诊：宫口未开，先露“-3” ，胎膜存。骨盆外测量 27-30-20-8.5。患者平素体健，精神、睡眠、饮食、二便正常，无药物过敏史，月经史 15 7/30 量中；生育史 1-0-1-1。辅助检查- ，患者心理状态-。入院后予二级护理，普食，吸氧 30分钟、流量 2升/分、每日 2次，左侧卧位，自数胎动每日 3次，完善各项相关检查及指导，风险评估 4级。11:30各项检查结果无异常，无麻醉禁忌症，因“疤痕子宫” “巨大儿”拟次日下午行剖宫产术，予术前准备、术前指导。3.26 16:40 患
3、者在腰麻下行子宫下段剖宫产术+肠粘连松解术，术中娩出 1女婴，出生体重： 3680g，评分 9分-10 分-10 分，术中出血130ml，手术于 17:40返回病房。神志清楚，面色口唇红润， T：36.5；P： 84次/分 R20次 /分 BP：120/77mmhg 切口无渗血，皮肤无压疮，按摩子宫，宫底耻上 18cm，质硬，阴道少许流血，皮肤无压疮，PCIA镇痛管通畅，持续导尿管通畅，尿呈清晰淡黄色，心电监护示窦性心律，律齐。疼痛评分 2分。遵医嘱予缩宫素、卡前列甲酯栓促宫缩，头孢唑啉钠预防感染，维生素 C修复组织、糖盐补液等治疗，一级护理，吸氧 6小时，流量 2升/分，沙袋压迫腹部切口并予
4、腹带加压包扎 6小时，禁食禁饮 6小时，Q2h 监测 BP、P、R 平稳自停，术后 6小时改半卧位、进流质饮食，会阴擦洗、每日 2次。风险评估四级，疼痛评估 2分。新生儿予一级护理，维生素 K1预防颅内出血治疗，Q4h 监测 T、P、HR 。入院时存在护理问题：1.焦虑：与再次手术，担心胎儿及胎儿安危有关。2.知识缺乏：与缺乏有关妊娠保健、分娩知识。3.睡眠形态紊乱：与环境改变有关。术后存在护理问题：1.产后出血的可能：与疤痕子宫、手术有关。2.有感染的危险：与手术操作及抵抗力降低有关3.疼痛：与手术及子宫收缩有关4.有下肢静脉血栓形成的危险：与手术血管内皮损伤、卧床、产妇血液高凝有关。5.有
5、皮肤完整性受损的危险：与患者术后卧床、恶露有关。6.母乳喂养无效：与手术、疼痛、缺乏母乳喂养知识有关护理措施及健康宣教:1.术后每 30分钟向患者介绍主管医师及责任护士、介绍周围环境、讲解分娩的过程及母乳喂养相关知识，予心理疏导。2、嘱患者卧床休息左侧卧位，教会、督促患者数胎动，每日三次，正确留取标本。3、予术前准备及指导，教会患者深呼吸、有效咳嗽、床上使用便盆、肢体活动的方法、疼痛评估，22：00 始嘱患者禁食禁饮。术后返回予去枕平卧、保暖、定时按摩子宫及双下肢，鼓励深呼吸有效咳嗽，教会减轻疼痛的方法，术后 6小时生命征平稳后改半卧位，指导鼓励床上活动及母乳喂养，嘱进食流质，避免产气食物（如
6、：牛奶、豆浆等） ，勤换衣裤、卫生垫。定时翻身叩背，督促床上活动，术后 24小时拔除尿管，嘱拔除尿管 2-4小时排尿，注意下床安全，严密监测生命体征、恶露量及性状、有无异味、保持外阴的清洁，每日会阴消毒两次、病室每日开窗通风两次，以保持空气的流通。给患者讲解新生儿的生理特点，告知母乳喂养的好处，行母乳喂养知识及技巧指导。 目前病情及评价患者情绪稳定，体温正常，乳房无肿胀乳汁分泌量中，母乳喂养，腹部切口无红肿硬结，子宫收缩好宫底 P+14cm、恶露正常、无异味、二便已排，睡眠好。婴儿颜面部稍黄染，吸吮力好反应好，二便正常，脐部干燥。目前患者术后第 1天，情绪稳定，夜间间断入睡，T：36.3, 乳房无肿胀，见少量乳汁分泌。切口无渗血，皮肤无压疮，宫底耻上 18cm，质硬，阴道少许流血，PCIA 镇痛管通畅，持续导尿管通畅，尿呈清晰淡黄色，已有肠蠕动，无肛门排气，心电监护示窦性心律，律齐，疼痛评分 2分，合喂养，哭声洪亮，反应良好，睡眠正常。
