1、胰岛素来源：可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物三类1. 动物胰岛素：动物胰岛素是第一代应用于糖尿病治疗的胰岛素，是从猪、牛等动物的胰腺中分离并纯化的胰岛素，目前临床常用的普通胰岛素（胰岛素注射液）即为猪胰岛素。因为动物胰岛素的生物结构与人胰岛素存在一定的差别，注射体内后可能产生免疫反应，使得胰岛素的降糖功效下降，还有少数患者出现皮肤过敏等。目前较少作为常规降糖药物皮下使用，多于静脉使用短期降糖。2. 重组人胰岛素：重组人胰岛素利用重组生物技术合成的第二代胰岛素，其结构与人胰岛素成分完全相同，注射后全身免疫反应，局部过敏反应等的发生率均较动物胰岛素显著减少。降糖效率提高，是目前常用的皮
2、下注射胰岛素种类。3. 胰岛素类似物：胰岛素类似物是利用基因工程生产的第三代胰岛素，通过对胰岛素结构的修饰或改变其理化性质，使其更符合生理需要。目前常用的超短效胰岛素如门冬胰岛素（诺和锐）和超长效胰岛素如甘精胰岛素（来得时）均为胰岛素类似物。作用时间：分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素五类。1. 超短效胰岛素：属于胰岛素类似物。起效时间 10-15 分钟，作用高峰 1-2 小时，持续时间 3-5 小时，需在餐前立即皮下注射，也可用于临时高血糖的降糖治疗。代表药物有门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐 、速秀霖）、谷赖胰岛素（艾倍得）等。2. 短效胰岛素：起效时
3、间 30-60 分钟，作用高峰 2-4 小时，持续时间 6-8 小时，需在餐前 30 分钟皮下注射。代表药物有普通胰岛素、生物合成人胰岛素（诺和灵 R）、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林 R）、重组人胰岛素（重和林 R、甘舒霖 R、优思灵 R）等。3. 中效胰岛素：起效时间 2-4 小时，作用高峰 4-10 小时，持续时间 10-16 小时，可单独使用或作为基础胰岛素与超短效或短效胰岛素混合餐前使用。代表药物有精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵 N）、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林 N）、精蛋白重组人胰岛素（重和林 N、优思灵 N）、低精蛋白重组人胰岛素（甘舒霖 N）、低精蛋白锌胰岛素（NPH，万苏林）
4、等。4. 长效胰岛素：起效时间 2-4 小时，注射后体内药物浓度相对稳定，无明显高峰，持续时间 24-36 小时，作为基础胰岛素使用，每日注射 1-2 次。代表药物有甘精胰岛素（来得时）、地特胰岛素（诺和平 ）等。5. 预混胰岛素：预混，将超短效或短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预先混合而成，短效成分可快速降餐后血糖，中效部分缓慢持续释放，起到代替基础胰岛素的作用。药品上的数字代表了短效和中效胰岛素各种所占的比例，30 代表短效 30%，中效 70%，25 代表短效 25%，中效 75%，50 则代表短效和中效各占 50%。代表药物有门冬胰岛素 30（诺和锐 30）、精蛋白生物合成人胰岛素（诺
5、和灵 30R、诺和灵 50R）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（优泌乐 25、优泌乐 50）、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林 70/30）等。记忆小贴士：1. 一般名称中带有R的为短效胰岛素，带有N的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素；短效或超短效为澄清溶液，中效及预混胰岛素为乳白色悬浮液，用之前需充分混匀2. 只有超短效和短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用；短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用。3. 3-2-1原则：一般超短效和短效胰岛素一天注射 3 次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射 2-3 次，在餐前注射；长效胰
6、岛素一天注射 1 次，用于控制基础血糖。4. 同一品牌的胰岛素产品，其商品名开头常常类似，注意不要混淆，但也可借此区分不同品牌的胰岛素产品。5. 胰岛素一般有特充、笔芯两种包装，特充是一次性胰岛素笔，内含药液，用完后直接丢弃；笔芯即笔芯状药液，需要配备专门的胰岛素笔。不同厂家的胰岛素笔不同，不可以混用，药液用完后购买笔芯替代，不需要重复买笔，较特充更经济实惠。治疗方案选择：生理性胰岛素分泌模式：胰岛素是人体自身胰岛细胞分泌的一种降糖激素。人的生理性胰岛素分泌可分为两个部分，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。前者是小剂量、连续性分泌，其作用是维持基础血糖（包括空腹及餐前血糖）正常；后者是由进餐诱
7、发的、短时间大剂量分泌，其作用是控制餐后血糖。最合理的胰岛素治疗方案应该尽可能地模拟生理性胰岛素分泌。在临床治疗中，通常是用中、长效胰岛素（实际上是长效人胰岛素类似物）补充基础胰岛素的不足；用短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）补充餐时胰岛素之不足。根据空腹血糖水平来调节基础胰岛素的用量；根据三餐后 2 小时血糖水平，来调节餐时胰岛素的剂量，有时为了避免低血糖的发生，还要将下一餐前的血糖值一并考虑在内。胰岛素治疗方案的评价：胰岛素治疗的目的是补充或替代糖尿病患者体内胰岛素的不足，从而使患者的血糖维持正常。其治疗方案分为两大类：即补充治疗方案和替代治疗方案，分别介绍如下：1. 补充治疗方案又称联
8、合治疗方案，是指在口服降糖药的基础上，联合应用胰岛素。该方案适用于那些已出现胰岛素分泌不足，但尚存部分胰岛功能的 2 型糖尿病患者。这种方案又可细分为以下几种：方案 1: 白天口服降糖药 + 睡前注射中效胰岛素（ NPH）点评：晚上睡前注射中效胰岛素，药效高峰出现在注射后 610 小时，因此，可以有效地对抗黎明现象，使整个夜间尤其是清晨空腹血糖得到有效控制，并使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。其缺点是中效胰岛素作用维持时间不足以覆盖全天 24 小时，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。方案 2: 白天口服降糖药 + 睡前注射长效人胰岛素类似物点评：由于长效胰
9、岛素类似物（如地特胰岛素或甘精胰岛素）的药效可维持 24 小时，因此，只需每日定时注射一次，便可满足全天的基础胰岛素需求，而且由于其作用平稳、无药物吸收峰值，因此不容易发生低血糖。这也是目前最理想的补充治疗方案。2. 替代治疗 方案又称胰岛素强化治疗方案，是指停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天血糖。该方案主要适用于 1 型糖尿病患者以及胰岛功能完全衰竭的晚期 2 型糖尿病患者。近年来，国内外许多学者主张对初诊的早期 2 型糖尿病患者实施短期胰岛素强化治疗，目的是保护胰岛 细胞，改善和修复胰岛功能。接受胰岛素替代治疗后，如果患者每日胰岛素剂量需求量较大（如存在胰岛素抵抗，IR）或血糖
10、波动较明显，也可与促泌剂以外的其他口服降糖药（如胰岛素增敏剂、双胍类药物、- 糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂等）联用。临床常用的替代治疗方案有如下几种：方案 1: 早、晚餐前注射预混胰岛素（或预混人胰岛素类似物）点评：该方案只需每日早、晚餐前两次注射，避免了一日多次注射胰岛素给患者带来的不便，故患者治疗依从性较好。其缺点是：在预混胰岛素中，短效胰岛素与中效胰岛素的比例恒定，有时对血糖控制会出现顾此失彼的情况。例如，有的病人早晨注射预混胰岛素后，早餐后 2 小时血糖控制良好，但午餐前有时会出现低血糖；而将胰岛素减量后，午餐前低血糖纠正了，早餐后 2 小时血糖可能又偏高了。遇到这种情况，临床可
11、以通过加餐来解决。该方案往往对午餐后血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖药（如诺和龙、拜糖平）；该方案对某些患者的空腹血糖控制有时也不理想，如果加大剂量，还容易导致夜间低血糖。注：与预混胰岛素（如诺和灵 30R）相比，预混人胰岛素类似物（如诺和锐 30），起效更快、峰值更高，可更好地控制餐后血糖；速效部分作用维持时间短，与中效部分叠加更少，低血糖发生率更低。方案 2: 三餐前注射短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）+ 睡前注射中效胰岛素（NPH）点评：这种三短一中的方案比前面每日两次注射预混胰岛素的方案更接近于生理状态下的胰岛素分泌，无论是对空腹还是餐后血糖的控制都要优于前者。其缺点
12、是：对胰岛功能完全衰竭的糖尿病患者而言，睡前注射 NPH 不能覆盖 24 小时，晚餐前血液中的外源性胰岛素水平较低，血糖可能升高。方案 3: 三餐前注射短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）+ 每天一次注射长效人胰岛素类似物点评：该方案最贴近生理性胰岛素分泌模式，无论是从疗效还是安全性上均优于前两种替代治疗方案，尤其是三餐前注射超短效人胰岛素类似物 + 每天一次注射长效人胰岛素类似物的治疗方案，是目前仅次于胰岛素泵的最佳强化治疗方案。方案 4: 三餐前注射预混胰岛素类似物（如诺和锐 30）点评：在前面介绍的几种强化治疗方案中，方案 1 的优点是：只使用一种规格的胰岛素，每日只需注射两次，比较方便
13、；缺点是不能完全模仿生理性胰岛素分泌，午餐后血糖控制欠佳。方案 2 和方案 3 的优点是：能够较好地模仿生理性胰岛素分泌，可将全天候血糖控制良好；缺点是病人要打长效和短效两种规格的胰岛素，要备两支笔，每天需要注射四次，比较麻烦。而方案 4 采取每日三餐前注射预混胰岛素类似物（如诺和锐 30）的治疗方案，能比较好地模拟生理性胰岛素分泌，解决了方案 1 对午餐后血糖控制欠佳的问题，而且注射次数比方案 2 和方案 3 少，病人使用的是一种规格的胰岛素，只需备一只笔。可以说，诺和锐 30 三餐前注射的强化治疗方案集合了前面三种强化治疗方案的优点，具有降糖效果好、简便安全、患者依从性高等优点。方案 5:
14、 胰岛素泵治疗（即持续皮下胰岛素输注，CSII）点评：是当今胰岛素治疗最有效、最安全的手段，尤其适用于血糖波动较大的脆性糖尿病患者。其缺点是价格及费用较高。总之，上面每种治疗方案均有其优点和局限性，具体选择哪种治疗方案，要因人而异，全面考虑每个患者的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能受损的程度、年龄大小、治疗依从性、并发症或合并症等等，决不能不加分析就随便应用于患者。此外，当患者应用一种方案以后，所使用的胰岛素剂量比较大但效果不佳时，应分析其原因，及时更改治疗方案，以取得最佳的治疗效果。胰岛素剂量计算5步法：第一步：确定每日总量体重（单位为 kg）0.7 （每日每公斤需要量）1 型糖尿病： 0.
15、5-1U/kg/d2 型糖尿病： 0.3-0.8U/kg/d注： 一般从最小剂量开始；但是体重越重，胰岛素抵抗越重的人，可以从中间值开始开始。第二步: 确定基础胰岛素和速效胰岛素的起始量Basal dose/24 h = 50%TDDBolus dose/24 h = 50%TDD注：TDD ：total daily dose（每日胰岛素总量） Basal dose（基础胰岛素剂量）Bolus dose（餐时胰岛素剂量）Basal/Bolus 比例也是因人而异的，我们通常采取 50/50 的比例，但有的人可能需要 40/60 的比例。在开始治疗后，基础胰岛素可以每 2-3 天调整 1 次，直到
16、空腹血糖达到控制目标。如果空腹血糖测量值一直在 10 mmol/L 以上，每次胰岛素调整单位剂量 +4U；如果测量血糖值在 7-10 mmol/L 之间每次调整单位剂量是 +2U；如果患者胰岛素敏感性很高，或血糖已经接近比较严格的控制目标，则每次调整剂量为 +1U。第三步: 计算餐时胰岛素的量1. 计算餐时的基本起始剂量：餐时胰岛素剂量 = 0.1U/kg/meal（例如：70 kg 的人可能需要的餐时剂量为 7U 的速效）2. 明确胰岛素注射的时间：速效胰岛素应该在吃饭前 15 min 注射，如果在吃饭前血糖已经低于 4.5 mmol/L，那么在吃第一口饭之前再注射胰岛素。3. 允许患者根据
17、自己进食的量来调整胰岛素剂量（这里牵扯到食物的醣类计算方法以及醣类 / 胰岛素比值计算方法，这里不做赘述）比如：患者的餐食剂量是 7U，打算吃一顿大餐，那么剂量应该调整为 7+3 = 10U，并在吃饭前 15 min 开始注射。餐时胰岛素的调整可以根据下表 进食量餐时剂量的调整和以往一样的进食量不变大于以往进餐量且有饭后甜点在以往的基础量上+3U大于以往进餐量，没有餐后甜点在以往的基础量上+1 to 2U小于平时进餐量在以往的基础量上-1 to 2U 第四步: 给予患者结构性的血糖监测方案，并根据血糖监测结果进一步对胰岛素方案进行微调。 找到基础 - 餐时胰岛素的使用规律。第五步: 计算胰岛素
18、敏感因子来矫正餐前的高血糖（胰岛素敏感因子的单位我们需要用国际通用单位计算mg/dL） 1800 法则： 1800/TDD（该法则只适用于速效胰岛素） 结果意义为：1U 的胰岛素可以降低多少 mg/dL 血糖；例如：1 个体重为 85 kg 的人，每日胰岛素用量是 70U，餐前血糖为 200 mg/dL（11.1 mmol/L），我们的餐前控制目标是 150 mg/dL（8.3 mmol/L），他这餐应该用多少胰岛素呢？1. 200 mg/dL -150 mg/dL = 50 mg/dL2. 1800/70U25 mg/L3. 餐时胰岛素量 = 0.185 kg= 8.5U4. 这餐的胰岛素用
19、量 = 8.5+2 = 10.5U11U这只是一个估算值，最终还是要根据患者餐后血糖测量值来判定这 11U 对于他来说是否足够。如果两餐之间的血糖超值在 1.6-3.3 mmol/L，那么说明 11U 的胰岛素对于消化这一餐是足够的，如果超过 3.3 mmol/L，那么可以考虑增加 2U 的餐时胰岛素。如果两餐之间的血糖差值出现负值，那么说明这 11U 的胰岛素对于消化这一餐来说有过量，下一次需要减少 2U 胰岛素，并且需要测量餐后第 3 小时的血糖，预防低血糖的出现。实战：如何制定个体化的胰岛素使用方案？案例一：患者，男，50 kg，诊断为 2 型糖尿病。前两天天三餐前、睡前血糖为 17、
20、12、16、10 及 15、15、20、16。案例二：患者，男，50 岁，60 kg，诊断为 2 型糖尿病，目前使用诺和锐10 U、10 U、10 U 三餐前 iH+ 甘精胰岛素 12 U 睡前 iH。三餐前、睡前血糖为：11 、7.2、8.4、8.5。这两个患者该如何制定胰岛素用药方案呢？估计很多医生都听过：不怕高血糖，就怕低血糖。说的正是由于一次严重的医源性低血糖，或由此诱发的心血管事件，可能会抵消很长时间维持血糖在正常范围内，所带来的益处。血糖高了不好低了也不好，上面这句话更是令人胆战心惊。那么在面对糖尿病，如何制定合理的胰岛素方案？什么样的患者适合用胰岛素？制定胰岛素方案前，首先要明白
21、的是什么时候可以用胰岛素。以下为胰岛素使用的适应证：（1）T1DM；（2）DKA、高血糖高渗；（3）严重 DM 的急慢并发症；（4）T2DM：细胞明显减退；（5）DM 患者手术、妊娠；（6）某些特殊类型 DM。如何制定胰岛素使用方案？较常用的组合如下：（1）早晚餐前各打一次预混；（2）三餐前各打一次诺和锐 30；（3）三短一中、三短一长；三餐前各打一次短效 + 睡前一次中效或长效。（4）睡前打一次长效（单用或 + 口服降糖药）；（5）胰岛素泵；可 24 小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量。用量及分配（1）开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰
22、岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。（2）改为短效 + 中效的方法。常用比例为 1：1 左右，中效可略多。（3）加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效: 短效 = 1：2-1：4 的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的 1/2，晚睡前长效用量一般不超过 8 U。如早 12 U、午 8 U 可改为：短效 + 中效为 10 U+10 U，早餐前用，或短效 + 长效为 16 U+4 U、15 U+5 U、或为 14 U+6 U，早餐前用。（4）每次加减总量不宜过大，一般不超过 8 U。1 型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。总而言之，确定该病人有使用胰岛素的适应证后就可以给予胰岛素，
23、但具体上血糖多高就用多少量文献中并未提到，多是根据个人经验。如果经验不是十分丰富或血糖不是很高的情况下，应从小剂量开始应用，例如 18 U/d，再根据血糖来调较为安全些。现在让我们再回过头来看开始的案例：案例一：由于考虑患者血糖不是很高，我们先予 0.5 U/kg，即 26 U/d，予诺和锐 3014、12 U iH 早晚餐前 15。用后患者血糖为 4.8、9、11、 3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。由于预混的高峰是在 2-8 h，故应在早餐前加量，晚餐前减量， 改为诺和锐 3016、10 U iH 早晚餐前 15，用后血糖为 5.8、7、8.1 、5.0
24、，较为理想。案例二：患者三餐前、睡前血糖为：11、7.2 、8.4、8.5，感觉全天均略高，早餐前尤为明显，可予加量早餐前短效，加量长效，改为诺和锐12 U、10 U、10 U 三餐前 iH+ 甘精胰岛素 14 U 睡前 iH。初诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗：血糖控制目标：短期胰岛素强化治疗的疗程较短，因此，不以 HbA1c 达标作为治疗目标，血糖控制目标重点是 FPG 和 PPG：一般 FPG 控制目标在 4.47.0 mmol/L，非空腹血糖 10 mmol/L。对于年轻、病程短、无并发症的新诊断 T2DM 患者 FPG 控制在 4.46.1 mmol/L，非空腹血糖在 8.0 mmo
25、l/L，更容易获得临床缓解。患者在接受短期胰岛素强化治疗时，应同时进行医学营养及运动治疗，加强糖尿病患者教育。短期胰岛素强化治疗方案：短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌剂，可继续使用二甲双胍或- 糖苷酶抑制剂等口服降糖药，视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮类药物。1. 基础 - 餐时胰岛素方案 方案：睡前注射 1 次基础胰岛素 (长效胰岛素类似物 / 中效人胰岛素)+3 次餐时胰岛素 (速效胰岛素类似物 / 短效人胰岛素) 。优势：较好地模拟生理性胰岛素分泌模式，是比较经典的胰岛素强化治疗方案，在获得有效血糖控制的同时也更经济。初始剂量：此前未接受过胰岛素治疗的患者，初始每日总量 (IU
26、)= 体重 (kg)(0.40.5)(IU/kg)；基础胰岛素占全天总量的 40%60%，余下部分按可按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例分配三餐前注射。已使用基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若 FPG 达标，PPG 不达标，基础胰岛素维持原剂量，口服降糖药改为三餐前给予餐时胰岛素 46IU ；FPG 也未达标者根据 FPG 测值调整基础胰岛素剂量预混胰岛素转换为基础 - 餐时方案时，可按照目前总剂量的 40%50% 作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。调整方案：根据空腹血糖调整基础胰岛素用量，根据同一餐前、餐后血糖差值调整餐时胰岛素用量。先
27、调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量。每 13 天调整 1 次，基础胰岛素剂量每次调整 26IU 或 10%20% ，餐后 2 h 血糖与本餐前血糖升高2 mmol/L 时仅调整基础胰岛素，3 mmol/L 时调整餐时胰岛素，每次调整剂量 24IU 或 10%15%，直至监测血糖达标。注意低血糖并查找原因，尤其是夜间低血糖，原因不明时，减少基础胰岛素剂量 10%20% 。2. CSII（胰岛素泵治疗）方案：采用人工智能的胰岛素输入装置，持续皮下输注胰岛素 (速效胰岛素类似物 / 短效人胰岛素)。优势：通过个体化的基础率和餐前大剂量胰岛素，最大程度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，更好地控制血糖
28、。初始剂量：此前未接受过胰岛素治疗的患者，初始每日总量 (IU)= 体重 (kg)(0.40.6)(IU/kg)，基础输注量占全天胰岛素总量的 40%60%(平均 50%)，剩余部分为餐前大剂量总量。餐前大剂量按照 1/3、1/3、1/3 分配。已接受胰岛素治疗的患者，根据血糖控制情况，胰岛素每日总量 = 用泵前胰岛素用量(70%100%)。调整方案：30 原则：每餐前血糖与前一餐餐后 2 h，血糖波动1.7 mmol/L(30 mg/dL)。50 原则：每餐后 2 h 血糖与同一餐前血糖波动2.8 mmol/L(50 mg/dL)。3. 每日 3 次预混胰岛素类似物方案方案：选择低预混胰岛素
29、类似物或中预混胰岛素类似物优势：更适合于午餐量较大、每日注射 2 次预混胰岛素难以控制午餐后血糖的患者；注射次数相对较少；仅需要一种胰岛素，减少人为差错的发生。初始剂量：此前未接受过胰岛素治疗的患者，初始每日总量 (IU)= 体重 (kg)(0.20.4)(IU/kg)，按 212 分配到早餐前、午餐前和晚餐前。在预混胰岛素每日 2 次注射基础上改为预混胰岛素类似物每日 3 次注射，方法为：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量 24IU ；午餐前加 24IU 或每日胰岛素总剂量的 10%，同时建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物。研究表明血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数 (标准差)
30、 分别是 0.74(0.25) 及 0.86(0.34)IU/kg。调整方案：根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每 13 天调整一次，每次调整 14U，直到血糖达标。若每日 3 次预混胰岛素类似物方案治疗效果不佳，可考虑改用基础 - 餐时胰岛素注射或 CSII 强化治疗。短期胰岛素强化治疗期间的血糖监测开始用泵的 3 天内，每日至少要监测 8 次血糖，即早、中、晚的餐前和餐后血糖， 22 时的血糖，次日凌晨 3 时的血糖。血糖趋于稳定达标，每天可监测 4 次血糖，即空腹、午餐后、晚餐前、 22 时的血糖。血糖达标并基本稳定，每天可测 2 次血糖，即空腹和餐后 (任选一餐) 血糖
31、。血糖达标并稳定，自我感觉良好，一般每周仍需监测 3 次血糖，其中一次必须是 FPG。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测凌晨 3:00 血糖或在有条件的情况下使用动态血糖监测。基础胰岛素、预混胰岛素、胰岛素泵转换使用由于胰岛素绝对分泌不足，1 型糖尿病（T1DM）患者需终身使用胰岛素治疗；大部分 2 型糖尿病（T2DM）患者随病情进展及胰岛素对胰岛细胞功能保护作用，也会用到胰岛素。胰岛素的治疗模式无非包括 3 种：预混胰岛素治疗、胰岛素泵治疗及基础胰岛素（包括联合口服药或餐时胰岛素）治疗。临床实践常常涉及这 3 种治疗模式的转换，胰岛素剂量的确定是重
32、点和难点之一，快速掌握其中的技巧显得尤为必要。预混胰岛素：1-2-3 次方案转换方案解析：对于采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标 (HbA1c 7.0%) 的患者，起始每日 1 次预混胰岛素类似物注射（一般晚餐前），血糖控制仍不达标时，可逐渐增加到每日 2 次、每日 3 次的方案，即 1-2-3 次方案。注意，这里适用的是预混胰岛素类似物而非预混人胰岛素。转换技巧：每日 1 次预混胰岛素类似物HbA1c 或餐前血糖不达标早餐前加用 36U，再调整HbA1c 或午餐后血糖不达标 午餐前加用 3U 或将早餐前剂量按 1:1 分配到早、午餐前，再调整。依据来源：预
33、混胰岛素临床应用专家共识（2016 年版 )。预混胰岛素转换为基础胰岛素方案解析：正在接受预混胰岛素治疗（低于 50U/d）的患者血糖控制不佳， 频繁发作低血糖者，或对每日 2 次预混胰岛素注射依从性差者，可尝试调整为基础胰岛素与口服降糖药联合治疗；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳者或反复发作低血糖者，可考虑基础联合餐时胰岛素治疗。转换技巧：对于，依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的 60%80% 起始基础胰岛素；对于，按原先预混胰岛素剂量的 40%50% 作为基础胰岛素， 剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。后续根据情况调整剂量。依据来源：成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指
34、导建议（2017 年版）。预混胰岛素或基础胰岛素转换为胰岛素泵方案解析：使用预混胰岛素血糖或基础胰岛素（包括联合口服药或餐时胰岛素）控制不佳，可考虑胰岛素泵强化治疗。转换技巧：用泵前经常发生低血糖者，用泵时的胰岛素总量用泵前胰岛素总量70% ；用泵前为高血糖、极少或无低血糖者，用泵时的胰岛素总量用泵前胰岛素总量100% 。每日泵的初始基础输注量全天胰岛素总量（40%60% ）（平均 50%，成人较儿童青少年多），余下剂量为初始设定的餐前大剂量，按照三餐 1/3，1/3，1/3 分配。提醒：若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用基础胰岛素或长效口服降糖药，降糖药物间作用的重叠可增加低血糖发生的危险性，
35、可设置一个临时基础输注率，在前 1224 小时输注低于计算剂量 50% 的胰岛素。依据来源：中国胰岛素泵治疗指南（2014 年版）。基础胰岛素转换为预混胰岛素方案解析：每日仅仅注射 12 次基础胰岛素：若剂量充分调整，当 HbA1c 水平超过目标水平 36 个月，并且没有其他可逆转的因素，可以考虑每日 2 次预混胰岛素类似物注射；基础 - 餐时胰岛素注射：多次注射，患者依从性差，可以考虑每日 2 次预混胰岛素类似物注射。转换技巧：对于，基础胰岛素总量预混胰岛素类似物总剂量，再将预混胰岛素按 1：1 分配至早晚餐前，根据情况调整；对于，原方案胰岛素总剂量减少 20%30% ，作为预混胰岛素类似物
36、的总剂量，再按 1：1 的原则平均分配至早晚餐前，根据情况调整。提醒：对于基础胰岛素联用口服降糖药的方案，并无随机对照研究支持如何转换，转换后可能需要增加预混胰岛素剂量（笔者经验之谈），且转换后勿忘停用胰岛素促泌剂，以避免低血糖、体重增加。至于如何转换为预混人胰岛素，也只能遵循个体化原则。依据来源：Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating, Intensifying, or Switching Insulin Regimens In Type 2 Diabetes. Diabetes Ther, 2015, 6(3): 273-287.胰岛素泵转换为预混胰岛素或基础胰岛素 + 口服降糖药方案解析：胰岛素泵强化治疗一般在住院时进行，出院后为注射方便，常需调整为：预混胰岛素每日 2 次注射； 基础胰岛素 + 口服降糖药。转换技巧：胰岛素泵强化治疗在疗效上与基础 - 餐时胰岛素强化治疗相当，故对于，可以参照基础 - 餐时胰岛素注射的转换方案；对于，一般基础胰岛素起始剂量胰岛素泵基础输注量，口服降糖药根据情况选择。
