1、降脂达标对于冠心病二级预防 的重要性和现状,主要内容,国内外指南均强调冠心病二级预防降脂（主要是LDL-C）达标的重要性 从GREACE研究看降脂达标的重要性 降脂治疗的现状：治疗率低，达标率低 立普妥强效降脂，较易达标，且安全性好 需要强化达标的概念和选择能有效达标的他汀，在高危人群及血脂较高的人群使用高剂量他汀,指南为冠心病二级预防 规定了明确的血脂控制目标,美国及欧洲指南的达标值,. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.,中华心血管杂志 1997年6月第 25 卷第期,TG目标值： 150 mg/dL (1.70 mmol/L),“中国
2、血脂异常治疗建议”(1997),CHD 状况 LDL-C目标 TC目标 动脉粥样硬化病(-) 140 mg/dL 220 mg/dL 冠心病危险因子(-) (3.64 mmol/L) (5.72 mmol/L) 动脉粥样硬化病(-) 120 mg/dL 200 mg/dL 冠心病危险因子(+) (3.12 mmol/L) (5.20 mmol/L) 动脉粥样硬化病(+) 100 mg/dL 180 mg/dL(2.60 mmol/L) (4.68 mmol/L),从GREACE研究看冠心病二级预防的重要性和迫切性,GREek Atorvastatin and Coronary heart di
3、sease Evaluation: The GREACE Study,在高胆固醇血症患者,比较强化治疗 (阿托伐他汀治疗以达到NCEP的目标) 和 “常规”治疗在冠心病二级预防中的作用,首席研究者 Vasilios Athyros, MD1 合作研究者 A.A. Papageorgiou, MD3 B.R. Mercouris, MD4 V.V. Athyrou, BSc1 A.N. Symeonidis, MD4 E.C. Basayannis, MD2 D.S. Demitriadis, MD2 Prof. A.G. Kontopoulos, MD2 希腊萨洛尼卡Aristotelian
4、大学，Hippocration 医院 动脉硬化研究室1，心脏科2 ，内科学系二部3 及 希腊家庭医生协会4,独立、前瞻、 随机、开放、 以治疗为目的，使用阿托伐他汀 进行冠心病二级预防的研究,GREACE 研究是一项不受任何制药公司资助的独立研究,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,概 述,希腊高胆固醇血症和冠心病的发病率持续增长,缺乏全国性的有效治疗脂质异常血症患者的指南。 GREACE研究目的是比较冠心病二级预防的两种治疗方案(共入选1600名患者)：强化治疗（积极降脂达到NCEP目标,n=800）和常规治疗(n=800
5、)对预防再发冠脉事件的效果。 GREACE 研究选用阿托伐他汀是因为证据表明该药是降低TC和LDL-C最有效的药物，且最有利于患者达到并保持LDL-C的治疗目标。 该研究在希腊独立完成, 不受任何制药公司资助。,强化治疗和常规治疗,强化治疗: 患者在专科医院按照严格的治疗方案以达到NCEP的LDL-C 目标 患者接受阿托伐他汀10 mg/d 治疗(可增加剂量达80 mg/d)以达到 NCEP的 LDL-C 目标,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,常规治疗: 由医生选择决定患者的治疗；如果患者没有医生，则为他们指定一名医生
6、所有患者允许服用任何药物，包括他汀 治疗包括生活方式改善(饮食和运动) 以及降脂药物,强化治疗组阿托伐他汀的平均用量 24mg/日,开始入选 1998年1月,停止入选 1999年11月,研究结束 2001年12月,平均随访时间, 3 年,强化治疗 (n=800) 阿托伐他汀 10-80 mg/d 目标: LDL-C 100 mg/dL,常规治疗 (n=800),thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228, and data on file, VG Athyros.,研究设计,1600 名伴有冠心病的高胆固醇血症患者 (经过6周低脂饮食
7、LDL-C 100mg/dL 2.59 mmol/L),研究终点,主要终点 总死亡率 冠心病死亡率 冠心病病残率（非致死性心肌梗死，不稳定性心绞痛， PTCA/CABG, 充血性心力衰竭） 脑卒中 次要终点 阿托伐他汀对血脂的长期作用 阿托伐他汀治疗的副作用 阿托伐他汀治疗的成本/效益比,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,研究中使用的药物,*Treatment for at least 1 year at any point during the study. thyros VG et al. Curr Med Res O
8、pin. 2002;18:220-228.,主要终点相对危险的降低,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,% 降低,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,总 死亡率,冠脉 死亡率,非致死性 心梗,不稳定 心绞痛,PTCA/ CABG,充血性 心力衰竭,脑卒中,强化治疗组的获益来自血脂控制达标,*P0.0001, P=0.0028. Mean atorvastatin dose, 24 mg/d. thyros VG et al. Curr Me
9、d Res Opin. 2002;18:220-228.,*,*,*,*,*,与基线相比的平均变化%,强化治疗组: 95% 患者达到NCEP LDL-C目标 97% 达到 NCEP 非HDL-C目标 98% 在整个研究过程中坚持降脂治疗常规治疗组: 3% 患者达到NCEP LDL-C目标 无患者达到NCEP 非HDL-C目标 14% 在整个研究过程中坚持降脂治疗,达到NCEP目标的情况,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,研究结果和意义,坚持长期强化治疗（积极降脂治疗）有助于伴高胆固醇血症的冠心病患者达到NCEP治疗目标（9
10、5%达标），并显著降低心血管病残率、冠脉死亡率、中风和总死亡的危险（4359%）。 中国冠心病患者二级预防,LDL-C治疗达标率仅为1/6。提示临床医生应对冠心病患者进行积极降脂干预，并应达到治疗目标。,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,高胆固醇血症临床控制状况多中心协作研究。中华心血管病杂志 2002年2月;30(2):109-114。,现状：冠心病二级预防 治疗率和达标率均很低,美国高胆固醇血症患者治疗不足： 国家心肌梗死记录3 (N=138,001),急性心梗后降脂治疗 (n=43,730),急性心梗后无降脂治疗 (
11、n=94,271),Fonarow GC et al. Circulation. 2001;103:38-44.,68%,32%,Kinn JW, Brown AS. Am J Cardiol. 2002;89:23C-29C.,美国高胆固醇血症患者治疗不足： 中西部心脏专科医生方法,病人%,N=48807,65.5%,34.5%,降脂治疗,无降脂治疗,德国高胆固醇血症患者治疗不足,接受作为二级预防的降脂治疗的冠心病患者(N=2856)的百分比,Ruof J et al. Preventive Medicine. 2002;35:48-53.,97.3%,2.7%,LDL-C 100 mg/d
12、L 2.59 mmol/L,LDL-C 100 mg/dL2.59 mmol/L,德国高胆固醇血症患者治疗不足,LDL-C达到NCEP二级预防标准的冠心病患者(N=2856)的百分比,Ruof J et al. Preventive Medicine. 2002;35:48-53.,中国血脂异常：低知晓率和治疗率,低知晓率和治疗率 TC200mg/dl 和/或 LDL-C 130mg/dl, 仅有11% 知道其血脂水平, 3% 接受药物治疗TC240mg/dl 和/或 LDL-C 160mg/dl, 仅有29% 知道其血脂水平,10% 接受药物治疗,高胆固醇血症临床控制状况多中心协作研究。中华
13、心血管病杂志 2002年2月;30(2):109-114。,顾东风等.中国高胆固醇血症的患病率和知晓率.第2届全国血脂异常学术研讨会论文汇编.2002年7月.61-62.,中国高胆固醇血症患者治疗达标率低,引自中华心血管病杂志；（）：,选用有效达标的他汀类,他汀类药物降脂疗效对比,Circulation, 2000;101:57,20 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%,10-80mg立普妥 强效降低LDL-C和TG,比基线平均降低%,-39%,-19%,-43%,-50%,-60%,-37%,-29%,-26%,LDL-C,LDL-C,LDL-C,LDL-C,LDL-C
14、,TG,TG,TG,TG,P0.05 Vs 安慰剂,立普妥产品说明书,85.7%达标,10mg立普妥治疗中国混合性高脂血症患者达标率高,立普妥（阿托伐他汀）与辛伐他汀治疗混合型高脂血症的比较研究 诸骏仁等，Data on file, Pfizer China, 2000.,162mg/dl (4.2mmol/L),94mg/dl (2.4mmol/L),LDL-C,针对126例混合性高脂血症患者的多中心、随机、开放，以辛伐他汀作为对照的临床试验表明：,立普妥10-80mg/日的安全性,固定剂量数据分组 评价在批准的使用剂量(10 mg, 20 mg, 40 mg, and 80 mg)下，阿托
15、伐他汀与安慰剂相比的安全性 包括21个剂量滴定研究开始治疗前或剂量改变前的数据和23个平行组研究治疗全程的数据 固定剂量 (病人数量/剂量组):,阿托伐他汀数据的综合评价 固定剂量数据分组,Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6.,10 mg 1589 6343 20 mg 189 242 40 mg 79 186 80 mg 345 2345 安慰剂 270 1949,新药申请时,2001,经历1次不良事件的阿托伐他汀患者的比例 固定剂量数据组,Patients (%),安慰剂 n = 293/1949,15,20,15,10,5,0,10 mg n =
16、839/6343,20 mg n = 19/242,40 mg n = 30/186,80 mg n = 344/2345,13,8,16,15,阿托伐他汀,Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6.,总体平均, 阿托伐他汀治疗的病人有0.5% 曾出现 ALT/AST升高 基于如下群体：病人在14天内连续两次检查中发现超过3倍正常上限的升高,1.0,病人 (%),0.8,0.6,0.4,0.2,0,10 mg,20 mg,40 mg,80 mg,0.13%,0.12%,0.40%,0.89%,阿托伐他汀 ALT/AST 升高 固定剂量数据组,ALT/AST持续
17、升高的发生率低,Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6.,安慰剂 n = 30/1949,10 mg n = 173/6343,20 mg n = 5/242,40 mg n = 6/186,80 mg n = 61/2345,阿托伐他汀,出现肌痛的患者 (%),Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6.,1.5%,2.7%,2.0%,3.2%,2.6%,6,4,2,0,阿托伐他汀: 与安慰剂相比，剂量与肌痛的发生率无关 固定剂量数据组，所有原因的肌痛,安慰剂 n = 14/1789,其他他汀 综合 n = 106/5526
18、,阿托伐他汀 (所有剂量) n = 181/9416,0.8%,1.9%,1.9%,6,4,2,0,Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6.,*治疗相关的不良事件(44个研究）,肌痛的发生率在阿托伐他汀、其他他汀和安慰剂组中都比较低所有完成的研究数据组*，治疗相关的肌痛,出现肌痛的患者 (%),降脂治疗当前策略,重点对象：高危人群 措施：积极、有效降低LDL-C 目的： 预防心脑血管缺血事件 他汀类剂量宜偏大,Genest J, Pedersen TR. Circulation, 2003;107:2059-2065,2003欧洲高血压指南的降脂治疗的建议,
19、二级预防：对象为冠心病、外周动脉疾病、缺血性脑卒中、 50岁糖尿病或10年病史 起始值: TC3.5mmol/L, 他汀类降脂治疗 目标值(1): TC降30%; LDL-C降40% 目标值(2): TC：4.0mmol/L; LDL-C：2.0mmol/L （选取两者中降低幅度更大者）,Journal of Hypertension 2003,21:1011-53,为什么强调高危险人群防治策略？,对高危人群进行防治获益大。 费效比好。 受干预者依从性好。 在卫生资源有限的情况下，更是如此。,小 结,降低胆固醇达标治疗能获得显著的临床效益。 对于高危患者，现在存在使用高剂量他汀的趋势。 阿托伐他汀强效降低胆固醇，较易达标。 阿托伐他汀安全性良好。 积极降脂治疗，使更多冠心病高危者获益。,
