1、第一部分 普外科：I、感染性疾病病人的护理,学好外科护理学，去当外科护士去！,1、急性阑尾炎 P211-2142、急性腹膜炎 P188-1933、急性乳房炎 P155-156,阑尾炎：细菌感染引起的阑尾炎症腹膜炎：细菌感染引起的腹膜炎症（消化液刺激破坏、血液、尿液）引起的炎症乳房炎：细菌感染引起的乳腺炎症共同点：都与感染有关产生疑问：感染和炎症的关系不同点：感染部位不同产生疑问：不同部位的感染对病人的影响如何-异同,1 感染性疾病基本概念,一：感染和炎症的关系,炎症- inflammation机体局部对化学、生物、机械有害刺激所产生的一种以防御为主的病理反应明码：红、肿、热、痛 暗码：血管扩张
2、充血渗出,感染-infection 病原体侵入机体生长繁殖并释放毒素破坏组织细胞，引起机体局部的和全身病理反应的过程明码：化脓、发热、白细胞计数暗码：组织破坏、毒素入血,化学、生物（细菌）、机械 机体局部组织 组织破坏 炎症反应,作用,引起,产生,血管扩张充血渗出,红热肿痛,结论1：刺激机体产生炎症的环境因素众多结论2：炎症强调的是机体组织对环境破坏因素的对抗,水、电解质抗体、补体白细胞纤维蛋白原,理解炎症：,结论1：感染不仅引起炎症反应，也可以引起全身反应,细菌进入组织、繁殖、释放毒素破坏局部组织炎症反应 全身反应刺激其它部位入血,发热反应抑制细菌繁殖骨髓造血反应产生白细胞,结论2：感染时机
3、体局部和全身反应是对细菌侵入的对抗,理解感染：,结论3：感染既强调了机体的对抗性，也强调了细菌的侵入破坏性,二、对感染定义中关键词的理解 -不同部位的感染对病人的影响如何,侵入条件和（机体）反应,侵入条件：,1、机体易感性：,皮肤黏膜的屏障作用局部血循环全身抵抗力,2、细菌：,细菌特性：粘附因子、鞭毛、毒素细菌污染数量：107细菌污染时间：12h,侵入后果：,局部细胞变性坏死，组织结构破坏局部炎症反应细菌或毒素入血形成全身感染全身反应,体温高导致脑细胞功能障碍（小儿）,细菌的毒素引起的组织灌流的改变,相应功能障碍口底颌下颈部可引起窒息,发热反应骨髓造血,二、对感染定义中关键词的理解 -不同部位
4、的感染对病人的影响如何,结论：相同点：侵入条件相似侵入后果组织细胞坏死、毒素入血，进而产生局部和全身反应；不同点：与年龄和部位结构有关,作业1：阅读教材77-93页作业2：完成考证练习题,2 急性阑尾炎病人的护理【本单元学习内容及学习目标】,一、疾病概要二、医生诊治原则三、护理原则,记忆重要知识点书写疾病过程从疾病过程中思考、寻找合作性问题找出临床表现和合作性问题的对应关系,能根据合作性问题采取护理措施, 血循障碍 机械损伤,（一）侵入条件：阑尾腔梗阻,阑尾粘膜损伤,【急性化脓性阑尾炎病人的护理】 一、疾病概要,阑尾位于右髂窝部，起于盲肠根部，长约 5-10cm其体表投影约在脐与右髂前上棘连线
5、中外1/3 交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点。具有一定的免疫功能。组织结构：粘膜、肌层和浆膜构成的管腔,（二）侵入后果：暗码1、急性单纯性阑尾炎 2、急性化脓性阑尾炎3、坏疽性及穿孔性阑尾炎4、阑尾周围脓肿,阑尾动脉是终末动脉,细菌进入门静脉,腹腔感染,腹膜肠壁,（1）症状腹痛 始于上腹或脐部，6-8小时后转移并局限于右下腹。 此现象被称为阑尾炎病人的转移性右下腹痛（重要）胃肠道症状 厌食、恶心呕吐全身表现 乏力、发热380C（2）体征右下腹固定压痛 最常见的重要体征局部腹膜刺激征 压痛、反跳痛、腹肌紧张右下腹包块结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验及直肠指检（3）辅助检查实验室检
6、查 血常规：白细胞计数10-20X109/L、核左移影像学检查,（三）临床表现：明码,书写疾病过程-举例,阑尾腔的阻塞,细菌的侵入,阑尾组织的坏死,程度的差异,单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽、穿孔周围脓肿,思考:这样的一个过程，在哪些方面和正常人有不同,腹膜炎肠麻痹（肠壁坏死）门静脉炎,思考：病人和病人之间在哪些方面有不同,1、细菌的侵入阑尾组织的坏死,2、潜在并发症：腹腔感染（急性腹膜炎）、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻,从疾病过程中思考、寻找合作性问题-举例,3、治疗因素引起的并发症：切口问题-切口感染、切口裂开,暗码单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽、穿孔周围脓肿,明码1、腹痛、痛点定位不明确，隐痛为主
7、2、转移性右下腹痛、右下腹固定压痛3、2+精神状态+发热+白细胞+腹膜刺激征4、右下腹痛性包块,阑尾炎病人入院，我们发现如下现象,如何解释，赋予意义,找出临床表现和合作性问题的对应关系-举例,二、医生的诊治原则,1、诊断原则 病史+临床表现+辅助检查资料2、治疗原则（1）非手术治疗 禁食、补液、大剂量抗生素（2）手术治疗 阑尾切除术 术前常规做血、尿、便常规；出凝血时间； 必要时做肝、肾、心、肺功能检查,手术的基本技术：切开、止血（结扎）、分离、缝合,产生切口,阑尾组织因细菌感染而坏死,病情变化,手术治疗,护士观察，及时发现,护士配合执行医嘱,三、护理措施,护理内容（一）术前：1、安置病人-安
8、排病房、病床、床单位；介绍病区、医护团队等2、执行医嘱-禁食、补液处方、抗生素处方、留取血、尿标本3、全程观察病情-病情变化，告知医生4、对症处理 疼痛、发热、情绪不稳定（二）术后：1、安排体位 2、按医嘱-制定饮食和活动计划3、预防、发现、处理可能发生的并发症4、引流管的处理（三）交接班,【护理】,（一）术前护理1、观察病情：加强巡视、关注精神状态生命体征腹部症状和体征分析辅助检查结果,当,病人发生体温升高、精神萎靡、腹痛加剧、腹膜刺激征时,判断,提示阑尾穿孔,通知医师,及时,为什么关注这些方面？因为我们预知问题之所在,明确问题之所在后，所采取的措施大家从下面的护理内容中，找出你应该做的事，
9、问问自己，那些事会做！那些事还不会做！,【护理】,2、执行医嘱（1）按医嘱，嘱咐病人禁食、给予补液、应用抗生素（2）按医嘱，留取血、尿、便常规；出凝血时间； 肝、肾、心、肺功能等检查标本及术前准备,3、对症处理（1）告知右侧屈曲被动体位-腹肌松弛，减轻疼痛 注意：医疗诊断未明之腹痛，禁用强力止痛剂（2）禁服泻药及灌肠-以免肠蠕动阑尾穿孔,【护理】,（二）术后护理1、常规护理（1）安排体位，并告知遵守 全麻：去枕平卧，头偏一侧。防止呕吐引起窒息硬麻：平卧。防止体位性低血压腰麻：去枕平卧。防止头痛6小时后改为半坐卧位。利于呼吸和引流（2）制定饮食计划告知第一天禁食，术后第一天流质，待肛门排气（3）
10、制定活动计划术后24小时起床活动,6小时,【护理】,2、潜在并发症的护理-预防、发现、处理（1）切口感染常发生于术后3-4天，发生率3%-4%临床表现:切口疼痛增加体温升高、脉搏加速白细胞计数切口红肿处理：换药术预防：术前备皮、改善营养 术后保持切口敷料清洁干燥（2）腹腔脓肿（3）粘连性肠梗阻（数月后发生）,切口类型：清洁切口、污染切口、感染切口清洁切口和污染切口转为感染切口，称为切口感染,【护理】,3、特殊治疗配合-引流管的护理固定、通畅、观察记录、拔管,（三）交接班,考考自己：A型选择题,1、急性阑尾炎最常见病因是A.暴饮暴食 B. 细菌感染 C. 阑尾腔梗阻 D. 精神紧张 E. 饭后剧
11、烈活动2、急性阑尾炎主要症状是A.恶心呕吐 B. 腹泻 C. 食欲下降 D. 便秘 E. 转移性右下腹痛3、急性阑尾炎易发生坏死穿孔的原因主要是A.阑尾蠕动缓慢 B. 阑尾有丰富的淋巴组织C. 阑尾动脉是终末动脉 D. 阑尾管腔细、开口狭小 E. 阑尾系膜短4、急性阑尾炎病人寒战、高热、黄疸时应警惕A.化脓性胆管炎 B. 盆腔脓肿 C. 脓毒症D. 门静脉炎 E. 膈下脓肿,3 急性化脓性腹膜炎病人的护理一、疾病概要,定义：急性化脓性腹膜炎是指腹膜受细菌、消化液、血液和尿液的刺激所产生的急性炎症局部腹膜受感染为局限性腹膜炎；累及整个腹膜腔称为弥漫性根据发病机制分为：原发性腹膜炎（primary
12、 peritonitis）和继发性腹膜炎（secondary peritonitis）临床上，继发性腹膜炎占98%,关键词之腹膜,间皮细胞组成的浆膜，面积几与全身皮肤相等，约为2m2 ，可分为两部分：壁腹膜 贴附于腹壁内面脏腹膜 覆盖内脏表面并形成 网膜、系膜、韧带,（一）侵入条件： 腹内器官穿孔、破裂；腹内器官缺血及炎症扩散,胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,结肠肿瘤、梗阻穿孔,急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染,肝脓肿破裂,急性胆囊炎穿孔,绞窄性肠梗阻肠穿孔,小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔,急性阑尾炎,腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换减少,
13、ADH增加,尿量减少,心排量减少,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管先收缩后舒张,死亡,（二）侵入后果：最坏的情形,（除了）感染扩散，加重，感染性休克，死亡（还可能）形成局限性脓肿（腹腔脓肿）（也可能）炎症被局限，吸收，痊愈,链接（1）侵入后果之转归：,（一）膈下脓肿（二）肠间脓肿（三）盆腔脓肿,链接（2）侵入后果之腹腔脓肿：,1、症状（1）腹痛 持续、剧烈 （2）恶心、呕吐 腹膜受刺激/麻痹性肠梗阻（3）腹胀（4）感染中毒症状：2、腹部体征（1）腹式呼吸减弱或消失（2）腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张（3）移动浊音+3、辅助检查（1）实验室检查 血常规：白细胞计数（10-20X109/L
14、）、核左移（2）腹腔穿刺 根据抽出液性状、气味、浑浊度；细菌培养（3）影像学检查,（三）临床表现,链接：思考合作性问题,腹内器官穿孔、破裂器官缺血及炎症扩散,腹膜坏死,细菌、消化液,血液、尿液,腹腔脓肿,麻痹性肠梗阻（通过）,粘连性肠梗阻,渗出,吸收,水电紊乱、酸中毒,血容量+中毒,休克（组织灌流）,心肺功能,1、腹膜坏死2、组织灌流不足3、水电紊乱、酸中毒（内环境紊乱）4、麻痹性肠梗阻,链接：明码和暗码的关系,暗码1、腹膜坏死2、组织灌流不足3、水电紊乱、酸中毒4、麻痹性肠梗阻,明码1、腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征2、面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、血压下降、神志恍惚,已知病人腹膜坏死，会表现出
15、腹痛、恶心呕吐和腹膜刺激征因为我发现病人出现腹痛、恶心呕吐和腹膜刺激征， 所以我判断病人出现了腹膜坏死因为病人还有高热的表现，所以病人的腹膜坏死与细菌侵入有关所以，病人的主要问题是细菌引起的腹膜坏死，我要与医生合作解决病人的这个问题,链接：根据临床表现明确病人存在的 “合作性问题”基本逻辑,链接：诊断的基本思路,已知病人组织灌流改变，会表现出面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、血压下降、神志恍惚因为我发现病人出现面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、血压下降、神志恍惚，所以我判断病人组织灌流改变（休克）因为病人还有高热的表现，所以病人的组织灌流改变（休克）的类型是感染性的所以，病人的主要问题是组织灌流改变（
16、休克） ，我要与医生合作解决病人的这个问题,二、医师诊治,治疗原则（1）非手术治疗禁食胃肠减压补液：纠正水电紊乱+营养支持+抗生素镇静、止痛、吸氧（2）手术治疗腹腔探查+处理原发病灶+彻底清理腹腔+充分引流,三、护理措施,明确问题之所在后，所采取的措施,一、非手术治疗的护理1、一般护理（1）体位：无休克/休克（2）饮食：禁食、胃肠减压、加强口腔卫生 营养支持-肠外途径补（3）补液：建立静脉通路（4）对症:高热者，物理降温；对确诊病人，可用止痛剂 再次提醒：诊断不明的腹痛病人，不可用止痛剂！,2、加强巡视、关注精神状态生命体征腹部症状和体征尿量、中心静脉压血气分析,当,病人发生面色苍白或口唇发绀
17、、肢端发凉、脉压或血压下降、神志恍惚；尿量下降时,诊断,组织灌流改变,通知医师,及时,为什么关注这些方面？因为我们预知问题之所在,病人主诉腹胀严重时,麻痹性肠梗阻,血清电解质、血气分析变化,水电紊乱、酸中毒,二、手术后护理措施1、一般护理（1）体位：麻醉/半卧位促使渗出液积聚盆腔、减少吸收，利于引流（2）饮食：禁食+胃肠减压+营养支持（3）补液：2、观察并发症1、伤口2、出血生命体征3、腹腔脓肿4、引流管的护理（略）,切口感染,切口裂开,膈下脓肿发热+呃逆,盆腔脓肿发热+里急后重,考考自己,1、诊断腹膜受刺激的最可靠的体征是A.腹胀 B. 肝浊音界缩小或消失 C. 移动性浊音阳性 D. 肠鸣音
18、减弱或消失 E.压痛;反跳痛和肌紧张2、继发性腹膜炎腹痛的特点是A.与进食有关 B. 阵发性全腹绞痛 C. 逐渐加重的腹痛 D. 持续性剧烈腹痛，原发部位显著 E. 高热后腹痛3、急性化脓性腹膜炎早期呕吐的原因是A神经性呕吐 B. 反射性呕吐 C. 胃肠痉挛所致 D. 肠麻痹所致 E. 肠梗阻所致4、急性化脓性腹膜炎的治疗中最为重要的是A.大剂量抗生素的应用 B. 禁食、胃肠减压C. 原发病灶的处理 D. 有效的腹腔引流 E. 冲洗腹腔、吸尽脓液,5、某男,60岁,胃穿孔弥漫性腹膜炎术后6天,体温在39度左右,白细胞增高,下腹部压痛,大便次数增多,有里急后重征象,应考虑并发A.膈下脓肿 B.肠
19、间脓肿 C.盆腔脓肿 D.下腹壁脓肿 E.以上都不是,男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛、反跳痛明显明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，急诊室医生诊断为：胃穿孔、急性腹膜炎收入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。,4 实训案例,如果让你观察该病人的病情，你会注意观察哪些方面？当出现什么临床表现时，就意味着病人的
20、病情发生了变化，为什么？,1、定义：急性乳房炎是乳腺受化脓性细菌侵入而产生的急性炎症 Acute mastitis 绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见。 发病常在产后34周。,5急性乳房炎 Acute Inflammations Of The Breast 病人的护理之【疾病概要】,关键在于建立乳房炎的概念：,理解定义明确关键属性写出疾病过程,（一）乳汁淤积Latex over fill up：重要原因 乳头发育不良妨碍哺乳 乳汁过多或婴儿吸乳过少 乳管不通畅（二）细菌侵入Bacteria invasion ： 主要途径：淋巴管、乳管 主要细菌：金黄色葡萄球菌（三）乳腺组织坏死、激发
21、机体反应,2、关键属性：乳腺、感染,乳腺破坏 （脓肿）,细菌存在（数量和时间）,乳头破损、乳汁淤积,炎症反应（红肿热痛、局部压痛）,疼痛,不适,情绪反应,细菌入血,全身反应（发热、白细胞）,转移至其它部位,3、描述乳房炎的疾病过程,脑细胞功能？,乳头发育授乳经验,4、找出乳房炎的护理问题-合作性问题潜在性的乳头破损、乳汁淤积情绪反应乳腺破坏局部细菌存在潜在的细菌入血,考考自己：,1、产妇临产前担心发生乳房炎，同事向她宣传，下列内容哪项不妥A 防止乳头破损 B 矫正乳头内陷 C 防止乳头淤积 D 保持乳头清洁，防止细胞侵入 E 产后应用抗生素2、急性乳房炎最重要的病因是A 乳汁淤积 B 卵巢内分
22、泌功能失调 C 雌激素分泌增加 D 性激素的改变和紊乱 E 雄激素的分泌增加3、急性乳房炎早期治疗护理，哪一项是错误的A 积极排除乳汁 B 应用抗生素 C 切开引流D 局部热敷 E 局部理疗4、预防急性乳房炎时，哪项措施不妥A 产前经常用温水清洗乳头 B 乳头内陷时应于分娩前3个月开始作矫正C 每次授乳后乳汁不要全部排空 D 哺乳前后应清洗乳头E 避免乳头损伤,4、预防急性乳房炎时，哪项措施不妥A 产前经常用温水清洗乳头B 乳头内陷时应于分娩前3个月开始作矫正C 每次授乳时乳汁不要全部排空D 哺乳前后应清洗乳头E 避免乳头损伤,葡萄球菌,革兰氏染色阳性。常存在于鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体
23、。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成许多种感染、如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。,链球菌,革兰氏染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多，溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）是三种常见的致病菌。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。,大肠杆菌,革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭味。,绿脓杆菌,革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积的创面感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。,
