1、内镜黏膜下剥离术专家共识“浮老大”贡献的随着内镜器械的不断发展，ESD 已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。2006 年，我国开始临床应用 ESD，目前已逐渐普及。由于 ESD 技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变 ESD 治疗专家共识意见。该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随 ESD 技术的发展不断更新完善。疗效与风险评估相关术语定义 整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。 治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的
2、完整切除。例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度疗效评估ESD 治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%97%)和完整切除率(73.6%94.7%)，5 年总生存率和 5 年疾病生存率分别为 96.2%97.1%和 100%。食管 ESD 的整块切除率和完整切除率分别为 90%100%和 87.9%97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受 ESD 治疗后的 5 年生存率分别为 100%和 85%。结直肠 ESD 的整块切除率和治愈性切除率分别为 82.8% 和 75.5%。风险评估ESD 治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症，其中以术中出血
3、较为常见。条件与准入1. ESD 应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展，医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。ESD 须多学科协作完成，建议建立多学科协作研讨机制。2. 开展 ESD 的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(5000 例次/ 年)，建议年平均完成 ESD 的例数不少于100 例次。3. 实施 ESD 的操作室应设施完备，如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品和抢救器材。4. 开展 ESD 最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止
4、血钳等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损器械应有备品。5. 须有合法资质的医师、助手及护士协同完成，其中应包含具有高级技术职称的医师，应由高年资主治医师职称以上、经正规培训的人员主持工作。建议根据 ESD 操作的难易度实施分级操作。术者应熟练掌握各种术前诊断法，如染色、放大、超声内镜(EUS)等，同时能熟练掌握内镜黏膜切除术 (EMR)和内镜分片黏膜切除术 (EPMR)。6. 主要操作者及其助手须接受过规范化的专业技术培训。胃 ESD 培训一般要经过以下 4 个阶段： 学习胃 ESD 相关知识; 现场观摩; 动物试验; 正式操作。正式操作时，一般从简单病变(
5、位于胃下 1/3、较小、无溃疡)入手。须在上级医师指导下完成至少 30 例胃 ESD 后，方可独立操作。结直肠 ESD 因操作难度高、风险大，因此需要更严格的培训。操作者在接受结直肠 ESD 训练前，首先应达到如下要求： 能熟练完成结肠镜检查(1000 例); 能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度; 至少完成 30 例胃 ESD 手术。结直肠 ESD 培训需要经过以下 5 个阶段： 学习结直肠 ESD 相关知识 ; 至少观摩 10 例结直肠 ESD; 至少协助 10 例结直肠 ESD 操作; 行 ESD 术前诊断性检查(染色或放大); 正式操作。正式操作时，从下段直肠病变入手。须在上级医师
6、指导下完成至少 30 例结直肠 ESD 后，方可独立操作。食管 ESD 因操作空间小、受食管蠕动和心脏搏动的影响，操作难度较高，需要在熟练掌握胃、结直肠 ESD 后开展。其培训阶段基本同结直肠 ESD。以胃部为例，研究者发现，ESD 术中出血以胃上 1/3 的病变较为常见;迟发性出血常于术后 030 天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关。胃 ESD 穿孔率为 1.2%9.7%，即便在技术成熟的治疗中心，穿孔率也为 4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。ESD术后的出血率为 0.6%15.6% 。食管 ESD 的穿孔率为 0%6%，术后出血率几乎为 0%，局部复发率在 0.9%1.2%之间。结直
7、肠 ESD 的穿孔率为 4.7%，术后出血率为 1.5%，局部复发率为 1.2%。ESD 术后疼痛较轻，患者通常可以忍受。ESD 并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关。高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等将增加 ESD 风险。术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险，严格掌握操作适应证，采取必要的防范措施，最大限度地减小风险。ESD 适应证早期食管癌及癌前病变适应证相关术语定义 早期食管癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜，为 M1 期;病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，为 M2 期; 病变
8、浸润黏膜肌层，为 M3 期;癌变浸润黏膜下层上 1/3 层、中 1/3 层和深 1/3 层，相应分期为 SM1、SM2 和 SM3。食管癌前病变：业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，主要包括鳞状上皮不典型增生等。1. 15 mm 的食管高级别上皮内瘤变。2. 早期食管癌：结合染色、放大和 EUS 等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于 M1、M2、M3 或 SM1，且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高或中分化鳞癌。3. 伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。4. 姑息性治疗： 侵犯深度超过 SM1; 低分化食管癌; 心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者; 对拒绝手术者须结合术后放疗。早期胃癌及癌
9、前病变适应证相关术语定义 早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0型);表浅病变型( 0型)和凹陷型(0型)。0型又可分为表浅隆起型(0a)、平坦型(0b)和表浅凹陷型(0c)3 种亚型。1. 不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。2. 肿瘤直径30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。3. 肿瘤直径30 mm、无合并溃疡的分化型 SM1 黏膜下癌。4. 肿瘤直径20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。5. 20 mm 的胃黏膜上皮内高级别瘤变。
10、6. EMR 术后复发、再次行 EMR 困难的黏膜病变。7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为 ESD 相对适应证。早期结直肠癌及癌前病变适应证相关术语定义 早期结直肠癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。结直肠的癌前病变：业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶伴异型增生等; 结直肠黏膜的腺管开口分为 5 型：I 型，正常黏膜;型，炎性病变或增生性息肉;s 型，c 型大肠癌;l 型，管状腺瘤;型，绒毛状腺瘤 ;型，癌。1.无法通过 EMR 实现整块切除的20 mm 腺瘤和结直
11、肠早癌。术前须依据抬举征、放大内镜或 EUS 评估是否可切除病变。2. 抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。3.10 mm 的 EMR 残留或复发病变，再次 EMR 切除困难的病变。4. 反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。ESD 禁忌证患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行 ESD。病变浸润深度超过 SM1 是 ESD 的相对禁忌证。术前准备知情同意 术者应在术前向患者及家属详细讲解 ESD 操作过程、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。知情同意书应明确说明 ESD 可能发生的并发症及后果。对于可能接受 ESD 的消化道早癌患者，应术前告知患者术
12、后可能存在复发或转移的风险，以及追加外科手术等其他治疗的可能。患者准备 术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等，指标异常可能增加 ESD 术后出血的风险，应予纠正后实施 ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。麻醉与监护 ESD 手术耗时较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位，不主张开展 ESD。建议上消化道 ESD 采
13、用插管全麻，下消化道 ESD 采用静脉麻醉。操作过程确定病变范围和深度 首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。标记 确定病变范围后，距病灶边缘约 35 mm 处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记; 对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。黏膜下注射 注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于 ESD 完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。切开 沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。
14、首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。黏膜下剥离 在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。 根据不同病变部位和术者操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变患者体位，利用重力影响，使病变组织牵引垂挂，改善 ESD 的操作视野，
15、便于切开及剥离。创面处理 病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等处理， 必要时用金属夹夹闭 ;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。术中并发症处理 术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要;对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或 APC 进行直接电凝;对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用 APC 或止血钳钳夹出血点电凝止血，但 APC 对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影
16、响后续黏膜下剥离操作。术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD 操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。术后处理操作报告 操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细描述治疗过程中的发现，全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果;如有必要，还应介绍操作中 的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时提供完整的书面报告，医疗文书应存档管理。复苏与观察 深度镇静或麻醉患者应予以复苏，建议在专设复苏区由专人照看，密切监测生命体征，直至患者意识清醒。患者转出前应交待相应注意事项。防治并发症
17、 操作后第一个 24 小时是最易发生并发症的时段，应密切观察症状及体征变化。手术当日应禁食、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食;可给予上消化道 ESD 术后患者质子泵抑制剂;如有不明原因胸、腹痛，应及时行胸腹透视、超声或 CT 检查;怀疑创面出血时，建议尽早内镜介入，寻找出血部位并予止血处理。术中并发穿孔时，吸净消化管腔内的气体和液体，内镜下及时闭合穿孔，术后胃肠减压，予以禁食、抗炎等治疗，严密观察胸、腹部体征;对保守治疗无效者(体温升高、腹痛程度加剧等)应立即予以外科手术治疗(建议有条件者接受腹腔镜探查修补穿孔)。术后抗生素与止血药的应用 ESD 术后应用抗生素旨在预防手术创面周围的纵隔、后
18、腹膜或游离腹腔感染及术后可能发生的全身性感染，特别是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下注射导致周围炎症水肿者，或可能并发消化道穿孔者。对 ESD 范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者，应进行术前评估，特别是结直肠病变，可考虑预防性使用抗生素。药物的选择可参照卫生部抗生素使用原则：上消化道 ESD 选用第一二代头孢菌素 ;结直肠 ESD 选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。术后用药总时间不应超过 72 小时，对穿孔、大量出血、高龄及免疫缺陷患者，可酌情延长治疗时间。ESD 术后可酌情使用止血药物。ESD 切除标本的评价为提高病理学诊断的准确性，将标本浸泡于福尔马林前须展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周。以 2 mm 为 间隔连续平行切片, 然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘，是否有淋巴管和血管受累等。术后随访对癌前病变患者，在 ESD 术后第 1 年及第 2 年各行内镜检查 1 次，以后每 3 年连续随访 1 次。早癌 ESD 术后3、 6、12 个月定期内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查; 无残留或复发者术后每年连续随访 1 次; 有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每 3 个月随访 1 次，病变完全清除后每年连续随访 1 次。
